李雙杰手足口病診斷與治療

手足口病診療與治療湖南省兒童醫(yī)院感染科李雙杰李雙杰手足口病診斷與治療第1頁概述手足口病是由腸道病毒〔以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見〕引發(fā)急性傳染病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年紀(jì)組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要經(jīng)過消化道、呼吸道和親密接觸等路徑傳輸。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等，多由EV71感染引發(fā)；致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。李雙杰手足口病診斷與治療第2頁臨床表現(xiàn)~~~普通病例表現(xiàn)潛伏期：普通2-10天，平均3-5天。

急性起病，發(fā)燒或不伴發(fā)燒；口腔粘膜出現(xiàn)皰疹或潰瘍；手、足、臀部和膝部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀；多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好；部分病例皮疹表現(xiàn)不經(jīng)典，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹、或皰疹。李雙杰手足口病診斷與治療第3頁李雙杰手足口病診斷與治療第4頁臨床表現(xiàn)~~~重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：嗜睡、驚跳（四肢肌陣攣抽動(dòng)）、嘔吐（神經(jīng)系統(tǒng)受損前驅(qū)癥狀）、精神差、易激惹、頭痛、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。李雙杰手足口病診斷與治療第5頁神經(jīng)系統(tǒng)受累危險(xiǎn)原因年紀(jì)：<3歲；發(fā)燒：T>38.5℃,或連續(xù)發(fā)燒3天以上；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：嗜睡、嘔吐、四肢肌陣攣抽動(dòng)（驚跳）、頭痛等（早期表現(xiàn)）；血常規(guī)：WBC>17.5×109/L;血糖：>8.3mmol/L.李雙杰手足口病診斷與治療第6頁神經(jīng)源性肺水腫危險(xiǎn)原因年紀(jì)：<3歲；血糖：>8.3mmol/L；肢體無力；血常規(guī)：WBC>17.5×109/L;李雙杰手足口病診斷與治療第7頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，重癥及危重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著升高；血生化檢驗(yàn)：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP普通不升高。乳酸檢測重癥病例可升高；血?dú)夥治觯寒惓１憩F(xiàn)為：氧分壓、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。李雙杰手足口病診斷與治療第8頁腦脊液檢驗(yàn)：神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常；病原學(xué)檢驗(yàn)：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高；血清學(xué)檢驗(yàn)：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。李雙杰手足口病診斷與治療第9頁物理學(xué)檢驗(yàn)胸X線檢驗(yàn)：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著；磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主；腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波；心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。李雙杰手足口病診斷與治療第10頁8hrsAfterdyspnea4hrsAfterdyspnea12hrsAfterdyspnea16hrsAfterdyspnea 40hrsAfterdyspnea(better)李雙杰手足口病診斷與治療第11頁診療標(biāo)準(zhǔn)~~臨床診療病例

1.流行病學(xué)史：流行季節(jié)發(fā)病，在2-10天內(nèi)有手足口病接觸史。常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見；2．手、足、臀部皮疹、口腔皰疹或潰瘍，伴發(fā)燒，部分病例可無發(fā)燒；

極少數(shù)重癥病例皮疹不經(jīng)典，臨床診療困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)做出診療；

無皮疹病例，臨床不宜診療為手足口病。李雙杰手足口病診斷與治療第12頁診療標(biāo)準(zhǔn)~~確診病例臨床診療病例含有以下之一者即可確診：

1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

2．分離出腸道病毒，并判定為EV71、CoxA16或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒。

3．急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。李雙杰手足口病診斷與治療第13頁診療標(biāo)準(zhǔn)~~臨床分型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)燒。重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重型：出現(xiàn)以下情況之一者：（1）頻繁抽搐、昏迷、腦疝.

（2）呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。（3）循環(huán)功效障礙。李雙杰手足口病診斷與治療第14頁判別診療其它兒童發(fā)疹性疾病

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不經(jīng)典麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等判別。可依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有沒有淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行判別，以皮疹形態(tài)及部位最為主要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行判別。李雙杰手足口病診斷與治療第15頁李雙杰手足口病診斷與治療第16頁其它病毒所致腦炎或腦膜炎

由其它病毒引發(fā)腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害重癥病例表現(xiàn)相同，對(duì)皮疹不經(jīng)典者，應(yīng)依據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71病毒學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)做出診療。李雙杰手足口病診斷與治療第17頁脊髓灰質(zhì)炎：

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎判別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后抵達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹；肺炎：

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎判別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，普通無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐步演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。李雙杰手足口病診斷與治療第18頁暴發(fā)性心肌炎：手足口病心肺衰竭期需與暴發(fā)性心肌炎判別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有顯著升高；胸片或心臟彩超提醒心臟擴(kuò)大，心功效異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行判別。李雙杰手足口病診斷與治療第19頁重癥病例早期識(shí)別

含有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)親密觀察病情改變，進(jìn)行必要輔助檢驗(yàn)，有針對(duì)性地做好救治工作。（一）連續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高。（七）高血糖。李雙杰手足口病診斷與治療第20頁處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)問詢病史，著重問詢周圍有沒有類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。親密觀察重癥患兒前驅(qū)表現(xiàn)李雙杰手足口病診斷與治療第21頁臨床診療病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行匯報(bào)；普通型病例可門診治療，并通知患者及家眷在病情改變時(shí)隨診；3歲以下患兒，連續(xù)發(fā)燒、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)親密觀察病情改變，尤其是心、肺、腦等主要臟器功效，依據(jù)病情給予針對(duì)性治療。重型病例應(yīng)住院治療；危重型病例及時(shí)收入ICU救治。李雙杰手足口病診斷與治療第22頁分級(jí)診療與處置手足口病，無發(fā)燒等癥狀，在門診處理或就地觀察治療、隔離，但需嚴(yán)密觀察體溫。李雙杰手足口病診斷與治療第23頁分級(jí)診療與處置3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者屬于留觀病人，需轉(zhuǎn)至縣級(jí)（二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治：1.發(fā)燒伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在5天以內(nèi)2.發(fā)燒，精神差3.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高李雙杰手足口病診斷與治療第24頁住院病人診療與處置具備以下情況之一者，應(yīng)馬上將其轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)）住院診治：1.精神差、嗜睡、易驚、煩燥不安（易激惹）2.肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良4.呼吸淺促或胸片提醒肺水腫、肺炎具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。李雙杰手足口病診斷與治療第25頁治療~~普通病例普通治療：注意隔離（2W），防止交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；對(duì)癥治療：發(fā)燒等癥狀采取中西醫(yī)結(jié)合治療。李雙杰手足口病診斷與治療第26頁治療~~重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，主動(dòng)給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5～1.0g/kg，每次4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。

（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg～2mg/kg·d；氫化可松3mg～5mg/kg·d；地塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg～20mg/kg·d（單次最大劑量不超出1g）或地塞米松0.5mg～1.0mg/kg·d。

（3）應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。

（4）其它對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情改變，親密監(jiān)護(hù)。李雙杰手足口病診斷與治療第27頁治療~~~危重癥病例呼吸、循環(huán)衰竭治療

（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功效障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，提議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O，PEEP4cmH2O～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6ml～8ml/kg左右。依據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)增加PEEP，不宜頻繁吸痰，及減輕呼吸道壓力護(hù)理操作。（4）在維持血壓穩(wěn)定情況下，限制液體入量（有條件者依據(jù)中心靜脈壓、心功效、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。李雙杰手足口病診斷與治療第28頁（5）頭肩抬高15～30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥品應(yīng)用：依據(jù)血壓、循環(huán)改變可選取米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥品；酌情應(yīng)用利尿藥品治療：血壓高、心率快者可使用米力農(nóng)：負(fù)荷量50μg/kg/min,遲緩靜脈注射（10min),然后0.25-0.75μg/kg/min，15~30分鐘依血壓調(diào)整劑量；循環(huán)障礙時(shí)在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上使用多巴胺、去甲腎上腺素等縮血管藥；（7）保護(hù)主要臟器功效，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;（8）監(jiān)測血糖改變，高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素;（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等;（10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。李雙杰手足口病診斷與治療第29頁恢復(fù)期治療促進(jìn)各臟器功效恢復(fù)；功效康復(fù)治療；中西醫(yī)結(jié)合治療。李雙杰手足口病診斷與治療第30頁缺乏癥狀出現(xiàn)癥狀警示性表現(xiàn)（出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)以下表現(xiàn)）高熱38.5℃或以上發(fā)燒連續(xù)>48h拒絕進(jìn)食嘔吐或頭痛嗜睡或易激惹驚跳四肢無力肢體抖動(dòng)呼吸急促面色蒼白手足口病臨床診療：皮疹：手足皰疹/斑丘疹/丘疹水皰；口腔皰疹/潰瘍普通型病例門診留觀或居家隔離評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：

*皮疹

*口腔潰瘍?cè)囼?yàn)室檢驗(yàn)：

*血常規(guī)*血糖治療：

*對(duì)癥處理

*多飲水監(jiān)護(hù)：

*注意觀察警示性表現(xiàn)

*每1~2天去醫(yī)院復(fù)診重型病例：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)住院（隔離病房）危重型病例

PICU（隔離病房）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：以下任何一項(xiàng)

*意識(shí)障礙*抽搐、抖動(dòng)、四肢無力*共濟(jì)失調(diào)、震顫

*腦癥或腦膜刺激癥試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

*血常規(guī)*血生化、血糖*CSF檢驗(yàn)*腦電圖或核磁治療：*控制顱高壓：甘露醇、速尿、甘油氯化鈉、白蛋白*IVIG*酌情使用糖皮質(zhì)激素*對(duì)癥處理：降溫鎮(zhèn)靜