急救問題的緊急評估和處置專家講座

畢節(jié)醫(yī)學高等?？茖W校第四章?lián)尵葐栴}緊急評定與處理主講教師：羅鍇急救問題的緊急評估和處置專家講座第1頁教學目標：1、了解搶救問題緊急評定2、了解醫(yī)院急診科管理2、識記搶救處理標準與用藥要求3、分析搶救處理在災難中應用急救問題的緊急評估和處置專家講座第2頁目錄第一節(jié)搶救問題緊急評定

第二節(jié)搶救處理標準第三節(jié)急癥病人優(yōu)先分類與緊急處理第四節(jié)搶救用藥要求第五節(jié)災難中常見搶救問題與處理

急救問題的緊急評估和處置專家講座第3頁第一節(jié)搶救問題緊急評定搶救問題緊急評定病史資料搜集體格檢驗評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第4頁（一）病史資料搜集

因為急危得癥病人病情常含有突發(fā)性、復雜性、危重性、雙向轉(zhuǎn)化性以及處理矛盾性等臨床特點，因而搶救病人資料搜集應遵照快速、清楚、細致、全方面標準。1.情況危及生命，簡明或者暫不進行，應首先進行簡單查體并馬上開始搶救。2.在首次接觸病人時，自我介紹，問詢應盡可能防止用醫(yī)學術(shù)語。急救問題的緊急評估和處置專家講座第5頁3.盡可能多向病人家眷、朋友及目擊者取得信息來補充、證實各種信息或數(shù)據(jù)，不要忽略一些潛在危險原因。4.在現(xiàn)場搶救時還應盡可能采集對搶救工作有幫助總體信息。如傷亡人數(shù)及程度；若現(xiàn)場為有毒環(huán)境，是否需要實施人群控制、地域隔離；急癥傷病者周圍信息與現(xiàn)場遺留物；是否需要向上級相關(guān)部門匯報，尋求深入幫助。（一）病史資料搜集

急救問題的緊急評估和處置專家講座第6頁

危重癥患者（現(xiàn)場或院內(nèi)）

用ABBCS法1~2min

快速初步評定優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運

用CRASHPLAN法5~10min

全方面檢驗與評定確定搶救問題、實施緊急搶救復查生命體征與主要陽性體征1~5min

最終檢驗與再評定實施深入搶救處理（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第7頁1.快速初步評定：

采取ABBCS法對氣道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、出血(blooding，B)、循環(huán)（circulation，C）、感知覺（sensation，S）5個方面進行快速檢驗，做出評定后，即可對病人進行優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運。詳細做法：

（1）行動檢驗：初步進行檢傷分類①指導能行動傷者到一定區(qū)域（綠區(qū)或藍區(qū)）；②這類傷員均屬第三優(yōu)先，即可延期處理；③到不能行動自如傷員處繼續(xù)檢驗。（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第8頁（2）氣道（A）與呼吸（B）檢驗：①為全部不能行走傷員進行氣道與呼吸檢驗，檢驗氣道是否通暢，呼吸動度和頻率，評定呼吸效率，胸壁有沒有傷口及擠壓痛；②如有需要先保持氣道通暢（須同時小心保護頸椎），可用提頦法等；③沒有呼吸。（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第9頁（3）血液（B）循環(huán)(C)檢驗：不能感覺到橈動脈波動或脈搏＞120/min，貼紅標簽。另外，還要查看全身是否有嚴重出血。①大出血：四肢血管大出血者應直接用指壓法或敷料加壓包扎；②測定脈率和血壓：檢驗脈搏是否存在、頻率、節(jié)律和強弱。血壓測量困難時可進行血壓預計，如觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈搏動。（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第10頁（4）清醒程度(S)檢驗：①檢驗腦部有否受傷；②問詢傷員簡單問題或給予簡單指令，必要時可做疼痛刺激試驗。；③能回答或按照指令行事（綠區(qū)），回答不確切（黃區(qū)），不能回答（紅區(qū)）。（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第11頁PHI即“院前指數(shù)法”（PrehospitalIndex，縮寫PHI）

參數(shù)級別分值1.收縮壓（kPa））＞13.33（100mmHg）011.46~13.20（＜100mmHg）110.0~11.33（＜85mmHg）3＜9.86（75mmHg）52.脈搏（次/分51~1190＞1203＜5053.呼吸（次/分）正常（14~28）0費勁或表淺＞303遲緩＜1054.神志正常0含糊或煩躁3不可了解言語55.附加傷部及傷型胸或腹部穿透傷無0有4（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第12頁PHI法檢傷分類標準為，將表中上述5項指標每個參數(shù)所得分值相加，依據(jù)總分數(shù)進行評判：評分0~3分為：輕傷評分4~5分為：中度傷評分6分以上為：重傷（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第13頁

2．全方面檢驗與評定：為了不致遺漏主要病情，在病情允許情況下應在5~10min內(nèi)按CRASHPLAN法檢驗，即按心臟（cardiac，C）、呼吸（respiration，R）、腹部（abdomen，A）、脊髓（spine，S）、頭部（head，H）、骨盆（pelvis，P）、四肢（limb，L）、動脈（arteries，A）、神經(jīng)（nerves，N）等不一樣系統(tǒng)部位進行快速分項檢驗和功效狀態(tài)評定，方便能很快確定搶救問題，然后按部位以及傷情輕重緩急實施搶救。（二）體格檢驗與評定急救問題的緊急評估和處置專家講座第14頁3．最終檢驗與再評定：在結(jié)束資料搜集前，應依據(jù)病情程度用1~5min進行再評定：再次測定血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，假如需要盡可能證實一下已發(fā)覺陽性體征，定時（數(shù)分鐘或數(shù)小時）重復檢驗與病情相關(guān)主要體征，必要時重新進行全方面檢驗。

需要強調(diào)是，不易注意到傷勢往往比輕易發(fā)覺到病情更嚴重或更有可能危及生命。所以，評定時要注意及時發(fā)覺可能危及生命潛在搶救問題。（二）體格檢驗與評定返回目錄急救問題的緊急評估和處置專家講座第15頁第二節(jié)搶救處理標準

因為搶救時情況復雜、時間緊迫、病情危急，搶救首要任務是搶救生命，其標準是先救命后治傷，先救治有存活希望重傷員，后救治輕傷員。所以，不論是現(xiàn)場搶救還是院內(nèi)搶救，必須首先明確患者是否存在危及生命搶救問題。這是搶救醫(yī)學與其它臨床學科一個主要區(qū)分。只有判明搶救問題是否危及生命，搶救辦法才更含有針對性和有效性，搶救目標才可能實現(xiàn)。一、判明是否有危及生命搶救問題

急救問題的緊急評估和處置專家講座第16頁

搶救生命是搶救首要目標，搶救時必須對危及生命搶救問題馬上進行直接干預和處理，以使病情穩(wěn)定，才能為后續(xù)診療和治療創(chuàng)造條件。對可能會演變?yōu)槲＜吧鼡尵葐栴}，必須清楚其危險程度，要嚴密監(jiān)測病情發(fā)展，并隨時采取必要伎倆進行干預。二、馬上排除危及生命情況，穩(wěn)定病人生命體征急救問題的緊急評估和處置專家講座第17頁三、優(yōu)先處理最為嚴重搶救問題

即“重病優(yōu)先”標準。首先處理危及生命最為嚴重情況。當有成批急癥傷病員時，經(jīng)過對急癥傷病員緊急評定，判明是否有危及生命搶救問題，進行優(yōu)先分類與緊急處理，優(yōu)先處理最危重者和最危急問題。在處理單個急癥病員時，首先考慮到應是與其表現(xiàn)相符合最嚴重搶救問題。急救問題的緊急評估和處置專家講座第18頁四、力爭資料準確而完整

急重癥患者發(fā)病突然，病情復雜而改變快，所做出搶救問題評定不一定準確，也可能所掌握病情資料僅僅是全部病情中一部分，有些潛在問題可能被掩蓋。所以，要尋找更多病情資料，選擇適當輔助檢驗和診療性治療，不停地使搶救資料準確而完整。搶救資料統(tǒng)計必須客觀、完整并能及時地反應病人搶救過程檢驗和治療情況。返回目錄急救問題的緊急評估和處置專家講座第19頁第三節(jié)急癥病人優(yōu)先分類與緊急處理一、成批急癥病人優(yōu)先分類與緊急處理

成批傷員是指3人以上同時受傷或中毒。成批傷員必須按傷情輕重緩急，確定救治和后送次序。（一）優(yōu)先分類與處理標準

1．分類應快速、準確，邊搶救邊分類。

2．處理應先危后重、再輕后小。急救問題的緊急評估和處置專家講座第20頁（二）詳細方法顏色標識類別分類標準常見急病處理紅色Ⅰ類（危重癥類）危及生命及肢體危急病人，隨時有死亡可能，但如能及時治療可有生存機會。①氣道阻塞；②休克；③昏迷（神志不清）；④頸椎受傷；⑤造成遠端脈搏消失骨折；⑥外露性胸腔創(chuàng)傷；⑦股骨骨折；⑧外露性腹腔創(chuàng)傷；⑨超出50%II~III度皮膚燒傷；⑩腹部或骨盆壓傷。需要第一批優(yōu)先處理，馬上搶救，并在專員護送、嚴密觀察病情改變下，快速送往醫(yī)院救治黃色Ⅱ類（重癥類）有重大創(chuàng)傷，但可短暫等候而不危及生命，或造成肢體殘缺，需盡快接收治療。①頭部、胸部、椎骨損傷、腹部損傷；②兩處以上肢體骨折，肢體斷離，骨盆骨折，開放性骨折；③大出血；④有過昏迷、窒息傷員；④大面積燒傷；⑤軟組織傷，肢體嚴重擠壓后腫脹等。第二優(yōu)先處理，可在現(xiàn)場處理后在專員觀察下送往醫(yī)院救治綠色Ⅲ類（非重癥類）傷情較輕，能行走，其損傷可延遲處理。①不造成休克軟組織創(chuàng)傷，如皮膚割裂傷、擦挫傷；②＜20%II度以內(nèi)燒傷并不包括機體或外生殖器；③不造成遠側(cè)脈搏消失肌組織和骨骼損傷，如關(guān)節(jié)脫位或一處肢體骨折；④輕微流血。病人需要檢驗治療，但時間不是關(guān)鍵，經(jīng)門診或者手術(shù)處理即可，不需收住院者黑色Ⅳ類（死亡類）病人已死亡不需搶救處理急救問題的緊急評估和處置專家講座第21頁二、個體急癥傷病員優(yōu)先分類與緊急處理個體急癥傷病員優(yōu)先緊急處理次序為：1．如心臟停搏，應馬上進行心肺復蘇，爭取在4~6min內(nèi)建立有效循環(huán)與呼吸。

2．若為窒息，則首先處理通氣或氣道問題（包含閉合性胸部傷口、消除口腔內(nèi)異物及分泌物等）。

3．對體表能控制主要出血馬上進行止血。

4．對主要部位骨折進行固定。

5．抗休克，糾正嚴重代謝與內(nèi)分泌紊亂。

6．維持正常體溫。

7．主動治療嚴重感染。

8．處理廣泛軟組織損傷。

9．處理其它特殊搶救問題。返回目錄急救問題的緊急評估和處置專家講座第22頁第四節(jié)搶救用藥要求一、用藥基本要求

1．明確用藥目標

2．恰當用藥路徑3．用藥須個體化4．用藥要久遠考慮急救問題的緊急評估和處置專家講座第23頁

二、搶救用藥處方規(guī)范與管理

1．只有經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)醫(yī)生才含有處方權(quán)。2．須使用規(guī)范藥名或商品名，并符合中國藥典要求，不能以化學結(jié)構(gòu)式等不規(guī)范名稱代替。3．處方中每種藥品總量、分量和使用方法必須準確。急救問題的緊急評估和處置專家講座第24頁4．處方上各項目必須認真填寫，不能漏寫或缺項，普通不得涂改，涂改處須經(jīng)醫(yī)生簽字確認。5．在搶救過程中因情況緊急不得不下達口頭暫時醫(yī)囑、處方時，執(zhí)行護士需復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)生查對確認后執(zhí)行，事后搶救醫(yī)生須及時補記書面暫時醫(yī)囑、處方。6．為預防麻醉藥品濫用、成癮等嚴重問題，這類處方、藥品均需嚴格管理及控制，藥品必須專員、專柜、單獨管理。返回目錄急救問題的緊急評估和處置專家講座第25頁第五節(jié)災難中常見搶救問題與處理一、災難醫(yī)療救援程序

（一）現(xiàn)場評定與檢傷分類（見第一節(jié)）

（二）現(xiàn)場救治災難事故醫(yī)療搶救首要任務是搶救傷員生命，在經(jīng)過判斷發(fā)覺危重患者后，要馬上在現(xiàn)場采取緊搶救援，現(xiàn)場救治主要內(nèi)容以下：

1．維持患者呼吸道通暢，及時去除異物，處理呼吸道梗阻，對有呼吸障礙或呼吸停頓者進行人工呼吸（包含氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或切開）。

2．對發(fā)生心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐吞K術(shù)。

3．對意識喪失者將頭偏向一側(cè)，預防窒息。

4．對休克患者應及時止血、包扎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、液體復蘇。

5．變開放性氣胸為閉合性氣胸。

6．固定骨折。四肢骨折患者可采取木板、樹枝或其它材料將整個肢體固定；懷疑或必定有脊髓脊柱損傷應馬上進行固定，頸椎損傷時要用頸托限制頸椎活動；胸椎損傷者平臥保持軀體直線位急救問題的緊急評估和處置專家講座第26頁（三）安排傷病員轉(zhuǎn)運在轉(zhuǎn)運中要正確掌握轉(zhuǎn)運指征和時機，其標準以下。1．可不轉(zhuǎn)運者：傷員病情穩(wěn)定，生命體征情況良好，2．符合以下情況之一者，為應暫緩轉(zhuǎn)運者：傷員病情十分嚴重或不穩(wěn)定，隨時有生命危險者；外傷性出血未得到有效止血、包扎和骨折固定、有活動性出血；需要現(xiàn)場心肺復蘇；呼吸道阻塞未處理；化學燒傷未得到徹底清洗與消毒；脊柱損傷無有效固定辦法；高位截癱伴呼吸障礙；接收全麻手術(shù)還未清醒者等，應指定有經(jīng)驗搶救人員嚴格把關(guān)。急救問題的緊急評估和處置專家講座第27頁3．邊搶救邊轉(zhuǎn)運者傷員情況危急，不具備就地搶救和治療條件者，如急性呼吸循環(huán)衰竭、嚴重內(nèi)外出血、嚴重臟器損傷（如肝脾破裂、肺損傷等）、嚴重顱腦損傷、嚴重頜面及頸部損傷、面積超出20%燒傷、嚴重休克、心肺復蘇后患者等。急救問題的緊急評估和處置專家講座第28頁二、常見災難搶救與處理（一）火災搶救1．火災傷情特點：火災對人體傷害主要有三大類：一是燃燒產(chǎn)生一氧化碳、二氧化碳、甲烷等有毒氣體中毒；二是呼吸道和體表燒傷；三是逃離火災現(xiàn)場過程中發(fā)生其它外傷。急救問題的緊急評估和處置專家講座第29頁2．火災現(xiàn)場救治（1）快速脫離火源，撲滅身體燃火，切忌呼叫。（2）查看燒、燙傷程度，判斷燒傷程度。（3）鎮(zhèn)靜止痛，撫慰受傷者，使其情緒穩(wěn)定。（4）輕度燒傷者可飲1000ml水，水中加鹽3g、糖50g，有條件再加入碳酸氫鈉1.5g。嚴重者按體重進行靜脈補液。（5）燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須保持呼吸道通暢；（6）上述處理后快速、平穩(wěn)轉(zhuǎn)送醫(yī)院相關(guān)科室。急救問題的緊急評估和處置專家講座第30頁（二）地震發(fā)生后搶救1．地震損傷特點：其傷害特點是傷員數(shù)量多、傷勢重、傷情復雜，傷員常為復合傷、擠壓傷、多發(fā)傷，常合并休克或心肺功效衰竭，骨折易造成截癱，開放性骨折污染嚴重易繼發(fā)感染。地震現(xiàn)場救護首要問題是處理威脅生命窒息、心臟驟停和大出血等問題，注意處理擠壓傷所致擠壓綜合征和嚴重感染。急救問題的緊急評估和處置專家講座第31頁2．現(xiàn)場主要救治對策①快速進行傷情評定與檢傷分類。②認真做好轉(zhuǎn)運標志登記佩戴工作，注明編號、姓名、性別、單位、診療、已處理情況，是否注射破傷風抗毒素等。③開放性損傷、外出血應首先止血，抬高患肢，同時搶救。急救問題的緊急評估和處置專家講座第32頁（三）泥石流搶救1．泥石流對人體危害造成主要傷害是呼吸道梗阻窒息、擠壓傷、骨折等創(chuàng)傷。2．主要救治對策救治首要辦法是快速去除口中、鼻腔及氣道內(nèi)阻塞物，保持氣道通暢；創(chuàng)傷患者中開放性損傷要注意清洗傷口，防止繼發(fā)感染，及時運轉(zhuǎn)。急救問題的緊急評估和處置專家講座第33頁（四）交通事故搶救

1．交通事故傷情特征①行人損傷部位以頭部、下肢較多，其次為上肢、骨盆、胸、腹、頸部、脊柱。②駕、乘人員損傷部位仍以頭部、胸、腹部及其聯(lián)合多發(fā)傷最多。③軸向損傷中駕駛員頸部、胸部、骨盆、四肢多見，乘客面部、頸部、骨盆、四肢多見。④系安全帶者安全帶本身可造成脊柱、鎖骨、肋骨、胸骨骨折和胸、腹腔臟器損傷。急救問題的緊急評估和處置專家講座第34頁2．現(xiàn)場主要救治對策①盡快將傷員從事故現(xiàn)