文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座

成正確扁豆?fàn)顚嵸|(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎因為肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,:493-496.腎臟1文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第1頁腎單位是腎基本功效單位

約100-130萬個

2文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第2頁腎臟生理功效

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功效

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)整正常功效代謝

促胃液素胰島素促紅細(xì)胞生成素活性VitD3腎素前列腺素3文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第3頁尿生成過程4文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第4頁濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質(zhì)經(jīng)過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿過程。

1.腎小球濾過功效

代謝產(chǎn)物排泄主要形式

尿素肌酐馬尿酸各種胺類尿酸等5文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第5頁尿生成過程原尿---180L/日尿量---1.5L/日原尿中99%以上水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。6文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第6頁重吸收：指腎小管和集合管上皮細(xì)胞將小管液中水分和一些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運(yùn)回血液過程。2.腎小管重吸收功效7文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第7頁尿生成過程8文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第8頁分泌：上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生物質(zhì)或血液中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。3.腎小管分泌功效9文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第9頁尿生成過程排泄：指腎小管上皮細(xì)胞將血液中一些物質(zhì)直接排入小管液中過程。10文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第10頁腎臟疾病評定

尿液檢驗

腎小球濾過率(GFR)測定影像學(xué)檢驗?zāi)I活檢

4123Clicktoaddtitleinhere411文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第11頁尿液檢驗常為診療有沒有腎損傷主要依據(jù)。

蛋白尿血尿管型尿白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿12文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第12頁腎臟疾病評定

尿液檢驗

腎小球濾過率測定影像學(xué)檢驗?zāi)I活檢

412313文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第13頁腎小球濾過率(GFR)指腎在單位時間內(nèi)去除血漿中某一物質(zhì)能力。它是衡量腎功效一個主要指標(biāo)。正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。反應(yīng)腎功效好壞

，腎功效不全患者其早期臨床表現(xiàn)就是GFR下降。14文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第14頁測定——腎小球濾過率(GFR)“金標(biāo)準(zhǔn)”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需借助同位素標(biāo)識物質(zhì)，價格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開展。

臨床常借助于一些易于測定且能反應(yīng)GFR生物標(biāo)識物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及β-痕跡蛋白等?？紤]到GFR生物標(biāo)識物特點(diǎn)和費(fèi)用，臨床多認(rèn)同肌酐作為GFR標(biāo)志物。肌酐經(jīng)腎小球濾過后不被腎小管重吸收,經(jīng)過腎小管完全排泄。肌酐去除率常被臨床作為腎功效指標(biāo)，反應(yīng)GFR。楊松濤，左力，王海燕．腎小球濾過率計算方程正確評價[J]．診療學(xué)理論與實踐，，6(6)：489-493．

15文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第15頁

尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時)=血漿肌酐濃度(mg/L)肌酐去除率(mL/min)肌酐去除率(CCr)計算血清肌酐(SCr)過程繁瑣操作不便

16文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第16頁血清肌酐(SCr)

血肌酐(SCr)正常值：男：54～106umol/L女：44～97umol/L

小兒：24.9～69.7umol/L血肌酐正常值各個醫(yī)院衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我院血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：12.0～133.2umol/L。測定前，應(yīng)禁食肉類，防止猛烈運(yùn)動。17文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第17頁不過——在腎臟疾病早期,血肌酐值通常不升高,直至腎臟實質(zhì)損害,血肌酐值才升高,所以血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏感指標(biāo)。（當(dāng)血肌酐超出133umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功效不全、腎衰竭。）SCr水平影響原因較多，如年紀(jì)、性別、肌肉比重等。

有時SCr并不能真實反應(yīng)GFR高低。所以——18文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第18頁美國國家腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR：優(yōu)點(diǎn)：無須留尿。不一樣國家和民族是否均適用這兩種公式尚待深入研究。MDRD簡化公式Cockcroft-Gault公式19文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第19頁Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年紀(jì))×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]Ccr=[(140-年紀(jì))×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85注：肌酐去除率（Ccr）單位為mL/min。該公式適合用于腎功效穩(wěn)定成年人。不適合用于過分肥胖、水腫和肝硬化患者。20文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第20頁簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×年紀(jì)-0.203mg/dL與umol/L換算關(guān)系：1mg/dL=88.4umol/L女性計算結(jié)果×0.74221文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第21頁MDRD公式與Cockcroft-Gault公式相比,前者評價腎功效更為準(zhǔn)確,后者會高估患者腎功效,但MDRD公式中含有指數(shù)項,不易做日常計算,Cockcroft-Gault公式便于計算,所以應(yīng)用十分廣泛。Ccr=[(140-年紀(jì))×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功效損害患者病例匯報看個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國新藥雜志[J],,17(14),1268:1271..22文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第22頁各種原因引發(fā)腎臟泌尿功效障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功效障礙病理過程。

腎功效不全23文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第23頁腎功效不全分類急性腎功效衰竭Acuterenalfailure慢性腎功效衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia24文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第24頁慢性腎衰竭分期肌酐去除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）癥狀腎功效代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀

腎功效失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀

腎功效衰竭期（尿毒癥前期）10-20451-707中度臨床癥狀

尿毒癥期<10≥707嚴(yán)重臨床癥狀

我國慢性腎衰竭分期方法——依據(jù)1992年黃山會議座談會紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期25文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第25頁分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-方法1已經(jīng)有腎損害，GFR正?！?0CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功效2GFR輕度降低60～89評定、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病危險3GFR中度降低30～59減慢CKD進(jìn)展；評定、治療并發(fā)癥4GFR重度下降15～29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5腎衰竭<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替換治療美國腎臟病基金會K／DOQI教授組對慢性腎臟病(CKD)分期提議血尿素氮血肌酐受很多原因如蛋白質(zhì)入量、發(fā)燒及消化道出血等影響很大，不能單獨(dú)作為衡量腎功效受損輕重指標(biāo)。即使比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐去除率可作為慢性腎臟病分期指標(biāo)，有利于對患者作出適當(dāng)處理。26文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第26頁慢性腎衰竭分期肌酐去除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）說明腎功效代償期50-80133-177大致相當(dāng)于CKD2期腎功效失代償期20-50186-442大致相當(dāng)于CKD3期腎功效衰竭期（尿毒癥前期）10-20451-707大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10≥707大致相當(dāng)于CKD5期兩種分期標(biāo)準(zhǔn)對比27文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第27頁腎功效不全患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法對腎功效損害患者而言,個體化給藥方案應(yīng)基于藥品藥動學(xué)性質(zhì)及患者腎功效來制訂,對藥品劑量及給藥間隔進(jìn)行調(diào)整,僅遵照常規(guī)劑量給藥可能造成毒性反應(yīng)或無效治療。28文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第28頁《藥品治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹了一個腎功效損害患者個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法——應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功效損害患者病例匯報看個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國新藥雜志[J],,17(14),1268:1271.29文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第29頁易引發(fā)腎損害藥品據(jù)統(tǒng)計，約25%腎功效衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥品相關(guān)。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引發(fā)腎損害藥品.中國藥業(yè)[J].,20(2):80-82.

30文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第30頁易發(fā)生藥源性腎損害原因

◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥品機(jī)會，受藥品毒性作用影響較大；◆腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時易受到損傷，對藥品腎毒性易感性較高，腎內(nèi)各種酶作用活躍，一些酶可將藥品降解為有毒性產(chǎn)物；◆腎小管上皮表面積大，與藥品接觸機(jī)會多，輕易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎等變態(tài)反應(yīng)；◆腎小管在酸化過程中pH改變，可影響一些藥品溶解度，易致藥品在遠(yuǎn)端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管；◆腎小管主動分泌和重吸收功效，使藥品可能在腎組織蓄積；◆腎臟逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部藥品濃度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。楊紅,張波,譚淑英.藥品性腎損害56例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,,21(11):1191-1192.

31文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第31頁藥品機(jī)理舉例抗菌藥品過敏反應(yīng)；潛在腎毒性氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、部分頭孢菌素、亞胺培南西司他丁；其它：復(fù)方新諾明；兩性霉素B；糖肽類藥品(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥品等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)PG合成障礙；水鈉潴留；高血鉀布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、阿司匹林；塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利。造影劑腎臟血流動力學(xué)改變離子型造影劑：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。免疫抑制劑腎血管收縮;腎間質(zhì)纖維化環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥腎小管細(xì)胞空泡化、上皮脫落、管腔擴(kuò)張，順鉑和卡鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；α-干擾素、白細(xì)胞介素-2。中草藥及中藥制劑腎毒性;過敏反應(yīng);蓄積等植物類：雷公藤、益母草、罌粟殼及含馬兜酸類中草藥;動物類：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、海馬等;礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。其它———利尿劑：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿;脫水劑：甘露醇;ACEI：卡托普利、依那普利;神經(jīng)精神病藥品：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。易引發(fā)腎損害藥品徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引發(fā)腎損害藥品.中國藥業(yè)[J].,20(2):80-82.32文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第32頁氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中排出；可被腎小管上皮細(xì)胞攝取，在溶酶體內(nèi)蓄積，影響胞漿膜、溶酶體膜、線粒體膜及鉀、鈣、鎂轉(zhuǎn)運(yùn)。引發(fā)腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功效減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞死，造成急性腎功效衰竭。多在用藥第5～7天開始發(fā)病，第7～10天毒性最強(qiáng)，與劑量及種類相關(guān)。當(dāng)前臨床上應(yīng)用氨基苷類抗生素主要有慶大霉素和卡那霉素半合成衍生物，如奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星、阿貝卡星等。相對于早期氨基苷類抗生素，這些抗生素對耐藥菌抗菌活性顯著提升，加之臨床工作者開展合理用藥努力，其耳、腎毒性也顯著改進(jìn)。但耳、腎毒性依然是這類抗生素在使用過程中要考慮主要原因。劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素腎毒性及降低腎毒性對策[J].國外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊,,24(6):253-256．33文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第33頁β-內(nèi)酰胺類青霉素類最常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，在泌尿系統(tǒng)方面一直被認(rèn)為是比較安全。但近年來伴隨其使用劑量不停加大，人們對藥品不良反應(yīng)認(rèn)識不停提升，相關(guān)其致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)報道日趨增多。如靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時間相關(guān)，多見于第1代、第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素腎毒性普通較低。已經(jīng)有碳青霉烯類藥品亞胺培南西司他丁引發(fā)急性腎小管壞死報道。熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥品不良反應(yīng)雜志,,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥品致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國藥房,,17(4):290-292．34文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第34頁β-內(nèi)酰胺類引發(fā)腎損害最常見藥品為抗生素類，尤以頭孢類最常見。伴隨抗生素更新?lián)Q代，頭孢類因作用強(qiáng)大、抗菌譜廣而被廣泛應(yīng)用于臨床，不過其造成腎臟損害問題也不容忽略，藥品引發(fā)腎損害，臨床癥狀多樣化且較為隱蔽，部分患者直到腎小球濾過率顯著下降時方引發(fā)注意，因而易被臨床醫(yī)生漏診或誤診，所以應(yīng)引發(fā)高度重視。陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥品性急性腎衰竭臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,,20(3):179-181.35文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第35頁磺胺類易引發(fā)腎后性急性腎功效衰竭。在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，造成腎后性腎功效衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%患者可發(fā)生急性腎功效衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功效衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥品致腎損害研究[J].黑龍江醫(yī)藥,,19(4):312．36文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第36頁抗真菌藥兩性霉素B腎毒性很強(qiáng)，但因為其獨(dú)特抗真菌作用，臨床仍廣泛應(yīng)用。兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引發(fā)入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，造成急慢性腎功效損害。兩性霉素B腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等相關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。高國平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1995,22(4):218-219．37文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第37頁其它糖肽類藥品(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥品等；損害類型包含間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。肖永紅.抗菌藥品腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,,15(3):241-242．38文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第38頁腎功效減退患者應(yīng)用抗菌藥品基本標(biāo)準(zhǔn)

◆盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品，確有應(yīng)用指征時必須調(diào)整給藥方案。◆依據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選取無腎毒性或腎毒性低抗菌藥品?！粢罁?jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體內(nèi)排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法。徐恒忠,張鑒.抗菌藥品臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,:56-57

.39文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第39頁抗菌藥品腎功效減退時應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦替卡西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦氯霉素異煙肼甲硝唑可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑林頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需降低慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑防止使用，卻有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案①四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選取抗菌藥品選取及給藥方案調(diào)整

①需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐去除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。徐恒忠,張鑒.抗菌藥品臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,:59.40文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第40頁腎功效減退時，藥品劑量調(diào)整計算方法

減量法

間歇延長法

預(yù)計法123徐恒忠,張鑒.抗菌藥品臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,:57-58.

41文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第41頁減量法

即藥品初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量降低。病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl)(正常人血肌酐值約為1mg/dl）(1umol/l=0.011388mg/dl）42文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第42頁間歇延長法

即用藥劑量不變，延長給藥間隔。病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血肌酐值(mg/dl)43文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第43頁依據(jù)腎功效損害程度，粗略預(yù)計腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。Scr177μmol/L177-884μmol/L>884μmol/LBUN7.1mxnol/L7.1-21.4mmol/L>21.4mmol/L藥品用量75%-100%50%-75%25%-50%依據(jù)肌酐去除率調(diào)整用藥腎功效正常輕度損害中度損害重度損害肌酐去除率(ml/min)90-12050-8010-50<10給藥劑量正常劑量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量預(yù)計法依據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥44文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第44頁藥品相互作用

嚴(yán)重(可能危及生命或?qū)ι眢w有永久性損傷)中等（可致患者病況惡化需采取額外辦法或延長住院治療）輕微（對患者影響較小且不會造成臨床后果）

張慧英,魯勁松.腎移植后用藥中藥品相互作用分析.中國藥學(xué)雜志[J],,39(2):156-15745文獻(xiàn)匯報腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)專家講座第45頁藥品在體內(nèi)代謝過程各種多樣，但主要是經(jīng)過肝臟(部分在其它組織)降解及腎臟排泄。藥品經(jīng)肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥品不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。腎臟是大多數(shù)藥品及其代謝物主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時間，盡可能防止造成腎損害。臨床上除監(jiān)測尿液改變外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時可測定血藥濃度