心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件

化療所致惡心嘔吐防治進展復(fù)旦大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院化療科常建華.7.5心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第1頁目錄化療所致惡心/嘔吐止吐藥品作用機理和分類NCCN推薦預(yù)防性止吐方案預(yù)防化療所致惡心/嘔吐基石5－HT3受體拮抗劑提升5-HT3受體拮抗劑療效NK1受體拮抗劑皮質(zhì)類固醇激素心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第2頁惡心和嘔吐是化療常見副反應(yīng)接收化療腫瘤患者惡心/嘔吐發(fā)生率高達70-80%，預(yù)期性惡心/嘔吐發(fā)生率為10-40%。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第3頁化療所致惡心/嘔吐危害對化療不依從性水、電解質(zhì)失衡營養(yǎng)丟失厭食自理能力受損體力與精神狀態(tài)下降傷口開裂食管撕裂NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第4頁引發(fā)惡心/嘔吐危險原因化療藥品種類化療藥品劑量化療方案和給藥路徑患者個人原因性別（女性患者更易嘔吐）年紀(jì)（年輕患者更易嘔吐）既往化療致吐史飲酒史（飲酒史患者不易嘔吐）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第5頁化療藥品致吐性（1/2）

高致吐性：>90%AC聯(lián)合（阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺），六甲密胺，順鉑≥50mg/m2，環(huán)磷酰胺(>1500mg/m2)，卡氮芥>250mg/m2，氮烯咪胺，Mechlorethamine，鏈氮霉素，甲基芐肼（口服）中致吐性：30%-90%阿地白介素>12-15百萬單位/m2，氨磷汀>300mg/m2，三氧化砷，氮雜胞苷，苯達莫司汀，白消安>4mg/天，卡鉑,卡氮芥≤250mg/m2，順鉑<50mg/m2,環(huán)磷酰胺<1500mg/m2，環(huán)磷酰胺（口服），阿糖胞苷>1g/m2，更生霉素，柔紅霉素，阿霉素,表阿霉素，依靠泊苷（口服），去甲氧柔紅霉素，異環(huán)磷酰胺，伊馬替尼（口服）*，伊立替康，洛莫司汀，苯丙酸氮芥>50mg/m2，甲氨喋呤>250mg/m2,奧沙利鉑>75mg/m2，替莫唑胺（口服），長春瑞濱（口服）按不預(yù)防時嘔吐發(fā)生頻率分：*不推薦每日應(yīng)用止吐藥NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第6頁低致吐性：10%-30%氨磷汀≤300mg/m2，貝沙羅汀，卡培他濱，阿糖胞苷（低劑量）100-200mg/m2，多西紫杉醇，紫杉醇，脂質(zhì)體紫杉醇，阿霉素，依靠泊苷，氟達拉濱（口服），5-氟尿嘧啶，吉西他濱，伊沙匹隆，甲氨喋呤>50mg/m2<250mg/m2，絲裂霉素，米托蒽醌，尼羅替尼，培美曲塞，托泊替康，伏立諾他極低致吐性：<10%-30%阿侖單抗，α-干擾素，門冬酰胺酶，貝伐單抗，博來霉素,硼替佐米，白消安，西妥昔單抗，苯丁酸氮芥（口服），克拉屈濱，地西他濱，尼白介素，達沙替尼，右丙亞胺，厄洛替，氟達拉濱，吉非替尼，吉妥單抗，羥基脲（口服），拉帕替尼，來那度胺，苯丙酸氮芥（美法侖，口服低劑量），甲氨喋呤≤50mg/m2，奈拉濱，帕尼單抗，噴司他丁，利妥昔單抗（美羅華），索拉非尼，舒尼替尼，坦西莫司，沙利度胺，硫鳥嘌呤（口服），曲妥單抗，戊柔比星，長春花堿，長春新堿，長春瑞濱化療藥品致吐性（2/2）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第7頁急性惡心/嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，普通二十四小時內(nèi)緩解,普通用藥后5-6小時最高峰。遲發(fā)性惡心/嘔吐：用藥二十四小時后出現(xiàn)，常見于順鉑，卡鉑，環(huán)磷酰胺，和阿霉素。順鉑引發(fā)遲發(fā)性嘔吐常于給藥后48-72小時達最高峰，可連續(xù)6-7天。預(yù)期性惡心/嘔吐：在前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐病人，在下一次化療開始前就出現(xiàn)惡心/嘔吐。屬條件反射，發(fā)生率18%-57%，常以惡心為主，年輕人發(fā)生率高于老年人。突破性惡心/嘔吐：指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)且需解救治療惡心/嘔吐。難治性惡心/嘔吐：指預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗病人?；熕聬盒?嘔吐分類NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第8頁化療誘發(fā)嘔吐可能機制化療大腦皮層延髓小腸化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)嘔吐中樞神經(jīng)沖動傳入至化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)和嘔吐中樞細(xì)胞破壞釋放神經(jīng)遞質(zhì)激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第9頁參加嘔吐神經(jīng)遞質(zhì)NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第10頁目錄化療所致惡心/嘔吐止吐藥品作用機理和分類NCCN推薦預(yù)防性止吐方案預(yù)防化療所致惡心/嘔吐基石5－HT3受體拮抗劑提升5-HT3受體拮抗劑療效NK1受體拮抗劑皮質(zhì)類固醇激素心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第11頁止吐藥品機理和分類止吐藥經(jīng)過阻斷介導(dǎo)嘔吐神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為嘔吐機制最終共同路徑尚不明確，所以尚沒有一個止吐藥能夠?qū)θ糠N類化療嘔吐提供全方面保護。NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.多巴胺受體拮抗劑5-HT3受體拮抗劑多巴-5-HT3受體拮抗劑NK1受體拮抗劑吩噻嗪類丁酰苯類昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊多拉司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊帕洛諾司瓊—第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第12頁止吐藥依據(jù)作用部位分類TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.;1:89-103.化療誘發(fā)區(qū)５－HT3受體拮抗劑NK1-受體拮抗劑吩噻嗪類丁酰苯類甲氧氯普胺大腦皮質(zhì)苯二氮卓類大麻素內(nèi)臟傳入神經(jīng)５－HT3受體拮抗劑甲氧氯普胺(大劑量)嘔吐中樞抗組胺類抗膽堿類心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第13頁目錄化療所致惡心/嘔吐止吐藥品作用機理和分類NCCN推薦預(yù)防性止吐方案預(yù)防化療所致惡心/嘔吐基石5－HT3受體拮抗劑提升5-HT3受體拮抗劑療效NK1受體拮抗劑皮質(zhì)類固醇激素心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第14頁NCCN止吐指南NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第15頁化療患者止吐治療標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)是預(yù)防惡心/嘔吐高致吐性化療藥品引發(fā)惡心/嘔吐風(fēng)險最少為治療后4天內(nèi)，中致吐性化療藥品風(fēng)險為最少3天，這一時期內(nèi)均給予止吐關(guān)注?？诜c靜脈給藥一樣有效?？紤]止吐藥毒副作用。依據(jù)藥品致吐性強弱、止吐藥應(yīng)用史、同時結(jié)合病人特點來選擇制訂方案。要考慮到有沒有其它引發(fā)惡心/嘔吐情況：部分性或完全性腸梗阻前庭功效障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥尿毒癥同時應(yīng)用阿片類藥品腫瘤或化療藥品引發(fā)腸麻痹心理生理原因如焦慮和預(yù)期性惡心/嘔吐考慮H2受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防消化不良引發(fā)類似惡心癥狀。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第16頁止吐藥品應(yīng)用方法和給藥路徑止吐藥品應(yīng)在化療前開始，以取得最大止吐療效?；熎陂g，只要化療藥品引發(fā)嘔吐風(fēng)險還存在，就應(yīng)該連續(xù)應(yīng)用止吐療法。止吐藥品給藥方式口服：療效與其它方式相當(dāng)，安全方便，費用較低。靜脈滴注：適于因嘔吐不能吞咽與消化患者。經(jīng)皮給藥：適于吞咽困難患者。肌內(nèi)注射經(jīng)肛門給藥NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第17頁高致吐性化療嘔吐預(yù)防方案（1/2）化療前開始5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊16-24mg

PO或8-12mg（最大劑量32mg）IV

d1或格拉司瓊2mg

PO或1mg

PO

bid或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV

d1或透皮貼劑（含34.3mg格拉司瓊）于化療前24-48小時使用或多拉司瓊100mg

PO或1.8mg/kg

IV或100mg

IV

d1或帕洛諾司瓊0.5mg

PO或0.25mg

IV

d1

和

地塞米松12mgPO或IV

d1-4和

阿瑞吡坦125mg

PO

d1，或福沙吡坦115mg

IV

d1，80mg

PO

d2-3±勞拉西泮0.5-2mgPO或IV或舌下q4h或q6h

prn（需要時）d1-4±H2受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制劑NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第18頁高致吐性化療急性嘔吐預(yù)防：當(dāng)日化療前，給予3藥聯(lián)合方案——一個5-HT3受體拮抗劑、聯(lián)合地塞米松和阿瑞吡坦（或福沙吡坦）。高致吐性化療延遲性嘔吐預(yù)防：化療結(jié)束后，繼續(xù)給予阿瑞吡坦第2-3天，同時地塞米松第2-4天。高致吐性化療嘔吐預(yù)防方案（2/2）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第19頁中致吐性化療嘔吐預(yù)防方案（1/2）第1天化療前開始5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊16-24mg

PO或8-12mg（最大劑量32mg）IV或格拉司瓊1-2mg

PO或1mg

PO

bid或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV或透皮貼劑（含34.3mg格拉司瓊）于化療前24-48小時使用或多拉司瓊100mg

PO或1.8mg/kg

IV或100mg

IV或帕洛諾司瓊0.5mg

PO或0.25mg

IV和

地塞米松12mgPO或IV和選擇性病人添加：阿瑞吡坦125mg

PO或福沙吡坦115mg

IV*±勞拉西泮0.5-2mgPO或IV或舌下q4h或q6h

prn±H2受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制劑第2-3天5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊8mg

PObid或16mgPOqd或8mg（最大劑量32mg）IV或格拉司瓊1-2mg

PO

qd或1mg

PO

bid或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV或多拉司瓊100mg

PO

qd或1.8mg/kg

IV或

地塞米松12mgPO或IVqd或

阿瑞吡坦80mg

PO

d2-3若d1應(yīng)用±地塞米松12mgPO或IVqd±勞拉西泮0.5-2mgPO或IV或舌下q4h或q6h

prn±H2受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制劑*NK-1受體阻滯劑作為5-HT3受體拮抗劑和地塞米松添加藥品，用于接收其它更強中致吐化療藥（如卡鉑、順鉑、阿霉素、表阿霉素、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、甲氨喋啶）選擇性患者。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第20頁中致吐性化療嘔吐預(yù)防方案（2/2）中致吐性化療急性嘔吐預(yù)防：當(dāng)日化療前給予一個5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松。對于接收其它更強中致吐化療藥（如卡鉑、順鉑、阿霉素、表阿霉素、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、甲氨喋啶）選擇性患者，添加阿瑞吡坦。中致吐性化療遲發(fā)性嘔吐預(yù)防：化療結(jié)束后給予5-HT3受體拮抗劑、或地塞米松、或阿瑞吡坦。化療結(jié)束后是否繼續(xù)止吐治療取決于化療前應(yīng)用止吐藥。比如：帕洛諾司瓊只在第1天應(yīng)用；阿瑞吡坦若在第1天應(yīng)用，則需要在第2，3天繼續(xù)應(yīng)用。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第21頁低致吐性化療嘔吐預(yù)防方案化療前開始地塞米松

12mgPO或IVqd或普魯氯哌嗪10mgPOorIVq4h或q6h

或胃復(fù)安

10-40mgPO或IVq4h或q6h

±勞拉西泮0.5-2mgPO或IV或舌下q4h或q6h

prn±H2受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制劑NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第22頁極低致吐性化療嘔吐預(yù)防方案普通不推薦預(yù)預(yù)防吐藥品如化療后0-24小時出現(xiàn)惡心/嘔吐，推薦地塞米松、胃復(fù)安、或普魯氯哌嗪等藥品治療。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第23頁突破性惡心/嘔吐管理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防比治療更主要?？傊委煒?biāo)準(zhǔn)：添加一個其它種類止吐藥。普通經(jīng)靜脈、肌注或經(jīng)肛門給藥，口服不適合。各種止吐藥同時應(yīng)用時，可能需要更換方案或給藥路徑。確保補充適當(dāng)水分及體液，監(jiān)測并及時糾正可能電解質(zhì)異常。下一周期化療前應(yīng)進行再評定，注意可能引發(fā)嘔吐非化療原因：腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)失衡腸道腫瘤浸潤或其它胃腸道異常其它并發(fā)癥下一周期化療前，應(yīng)重新調(diào)整止吐方案。如患者出現(xiàn)消化不良癥狀，考慮抗酸治療（H2受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制劑）。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第24頁突破性惡心/嘔吐止吐方案治療標(biāo)準(zhǔn)：添加一個其它種類止吐藥普魯氯哌嗪25mgsupppr（栓劑，經(jīng)肛）q12h，或10mgPO或IVq4h或q6h或胃復(fù)安10-40mgPO或IVq4h或q6h

或勞拉西泮0.5-2mgPOq4h或q6h

或昂丹司瓊16mgPO或8mgIVqd或格拉司瓊1-2mg

PO

qd或1mg

PO

bid或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV或透皮貼劑（含34.3mg格拉司瓊）于化療前24-48小時使用或多拉司瓊100mg

PO

qd或1.8mg/kg

IV或100mg

IV或氟呱啶醇1-2mgPO

q4h或q6h

prn或屈大麻酚5-10mgPOq3h或q6h

或大麻隆1-2mgPObid或地塞米松12mgPO或IVqd

或奧氮平2.5-5mgPObid或異丙嗪12.5-25mgPO或IVq4h惡心/嘔吐得到控制惡心/嘔吐控制不佳維持該治療方案，而不是按需（PRN）給藥考慮更換更強止吐療法NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第25頁預(yù)期性嘔吐預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防：每次化療均采取最正確止吐治療行為干預(yù)療法：放松/系統(tǒng)脫敏療法催眠/誘導(dǎo)聯(lián)想音樂療法針灸/針壓抗焦慮和鎮(zhèn)靜：阿普唑侖：0.5-2mgPOtid，從治療前一天晚開始勞拉西泮：0.5-2mgPO，治療前一天晚上和治療當(dāng)日早上NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第26頁連續(xù)多天化療管理標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)多日化療期間，急性和遲發(fā)性嘔吐有可能重合發(fā)生，故在制訂每日止吐方案較為困難。中、高致吐性化療，5-HT3受體拮抗劑應(yīng)該在天天化療開始前給藥。中、高致吐性化療，應(yīng)該給予地塞米松在每日一次，并在化療結(jié)束后連續(xù)應(yīng)用2-3天，以預(yù)防可能遲發(fā)性惡心/嘔吐。阿瑞吡坦能夠用于高致吐性藥品多日化療，以預(yù)防延遲性惡心/嘔吐。阿瑞吡坦應(yīng)該在化療前1小時給藥，需同時給予5-HT3受體拮抗劑與地塞米松。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第27頁附：MASCC推薦多日順鉑化療止吐方案預(yù)防急性惡心/嘔吐：5HT3受體拮抗劑+地塞米松預(yù)防遲發(fā)性惡心/嘔吐：地塞米松MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.AntimeticGuidelines.PerugiaInternationalCancerConferenceVII.March.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第28頁目錄化療所致惡心/嘔吐止吐藥品作用機理和分類NCCN推薦預(yù)防性止吐方案預(yù)防化療所致惡心/嘔吐基石5－HT3受體拮抗劑提升5-HT3受體拮抗劑療效NK1受體拮抗劑皮質(zhì)類固醇激素心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第29頁

5-HT3受體拮抗劑高選擇性作用機制NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第30頁臨床慣用5-HT3受體拮抗劑第一代5-HT3受體拮抗劑:昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊多拉司瓊第二代5-HT3受體拮抗劑:帕洛諾司瓊心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第31頁高選擇性5-HT3受體拮抗劑英文名通用漢字名（商品名）上市時間生產(chǎn)企業(yè)Ondansetron昂丹司瓊(樞復(fù)寧?)1990年葛蘭素史克Granisetron格拉司瓊(凱特瑞?)1994年羅氏Tropisetron托烷司瓊(嘔必停?)1992年諾華企業(yè)Ramosetron雷莫司瓊(奈西雅?)1996年日本山之內(nèi)企業(yè)Azasetron阿扎司瓊(蘇羅同?)1994年日本煙草Dolasetron多拉司瓊1997年安萬特企業(yè)Palonosetron帕洛諾司瓊HelsinnHealthcare心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第32頁5-HT3受體拮抗劑止吐療效NCCN指出5-HT3受體拮抗劑出現(xiàn)是止吐治療重大進步。NCCN指出，5-HT3受體拮抗劑預(yù)防化療引發(fā)急性嘔吐療效佳，對于遲發(fā)性嘔吐也有效。多項臨床試驗證實，不一樣5-HT3受體拮抗劑止吐療效相同，副作用均輕微、罕見。第二代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊對于預(yù)防化療所致急性和遲發(fā)性嘔吐都有效。5-HT3受體拮抗劑基礎(chǔ)上添加地塞米松能夠顯著增加止吐療效。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第33頁5-HT3受體拮抗劑慣用劑量藥品給藥路徑慣用劑量昂丹司瓊IV8mgor0.15mg/KgPO16mg*格拉司瓊IV1mgor0.01mg/KgPO2mg(or1mg**)多拉司瓊IV100mgor1.8mg/KgPO100mg托烷司瓊IV5mgPO5mg帕洛諾司瓊IV0.25mg*多項隨機臨床研究測試了8mg

bid給藥方案。**部分教授推薦1mg劑量：MEC小規(guī)模隨機研究，HECII期臨床研究。MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.AntimeticGuidelines.PerugiaInternationalCancerConferenceVII.March.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第34頁5-HT3受體拮抗劑預(yù)防遲發(fā)性嘔吐NCCN引用一項加拿大薈萃分析指出，昂丹司瓊在化療后第2天到第4天應(yīng)用，能夠預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。NCCN推薦：5-HT3受體拮抗劑用于中致吐化療遲發(fā)性嘔吐預(yù)防治療。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第35頁5-HT3受體拮抗劑預(yù)防化療引發(fā)

惡心與嘔吐研究Watters,Jetal.ClinicalOncology.;13:422–426心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第36頁試驗設(shè)計研究意在比較3種不一樣5-HT3受體拮抗劑止吐療效，以深入確立抗吐治療規(guī)范。274例高致吐風(fēng)險化療患者止吐方案（化療前給藥）：昂丹司瓊8mg+地塞米松8mg

IV格拉司瓊3mg+地塞米松8mg

IV托烷司瓊5mg+地塞米松8mg

IV評定標(biāo)準(zhǔn)：急性嘔吐有效預(yù)防：化療24小時內(nèi)最多發(fā)生1次嘔吐遲發(fā)性嘔吐有效預(yù)防：化療后第2-7天，天天最多發(fā)生1次嘔吐急性惡心有效預(yù)防：化療24小時內(nèi)無或僅輕度惡心遲發(fā)性惡心有效預(yù)防：化療后第2-7天，天天無或輕度惡心Watters,Jetal.ClinicalOncology.;13:422–426心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第37頁研究結(jié)果（1/2）Watters,Jetal.ClinicalOncology.;13:422–426結(jié)果顯示，昂丹司瓊、格拉司瓊和托烷司瓊都有效預(yù)防惡心/嘔吐，療效相當(dāng)。心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第38頁Watters,Jetal.ClinicalOncology.;13:422–426結(jié)果顯示，昂丹司瓊安全性良好，和格拉司瓊、托烷司瓊相當(dāng)。研究結(jié)果（2/2）心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第39頁比較格拉司瓊、昂丹司瓊和托烷司瓊預(yù)防順鉑化療頭頸部腫瘤引發(fā)急性惡心/嘔吐：一項隨機對照臨床試驗MantovaniG,etal.Cancer.1996;77(5):941-948.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第40頁試驗設(shè)計一項單中心、前瞻性、隨機、開放、對照研究117例頭頸部腫瘤患者（平均年紀(jì)=58），接收463次順鉑化療.化療方案：順鉑100mg/m2+5-FU1000mg/m2

或順鉑80mg/m2+5-FU600mg/m2+長春瑞濱20mg/m2

止吐方案（化療前給藥）：格拉司瓊：3mgIV昂丹司瓊：24mgIV托烷司瓊：5mgIV評定標(biāo)準(zhǔn)：完全控制：化療后24小時內(nèi)無嘔吐或輕度惡心主要控制：化療后24小時內(nèi)1次嘔吐或中度惡心總控制率：完全控制+主要控制MantovaniG,etal.Cancer.1996;77(5):941-948.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第41頁研究結(jié)果MantovaniG,etal.Cancer.1996;77(5):941-948.結(jié)果顯示，昂丹司瓊預(yù)防順鉑引發(fā)急性惡心嘔吐療效與格拉司瓊相當(dāng)（總控制率94%vs91.5%，P>0.05），優(yōu)于托烷司瓊（總控制率94%vs85.2%，P=0.021）。心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第42頁一項隨機、雙盲、III期臨床試驗：

比較帕洛諾司瓊與昂丹司瓊預(yù)防高致吐性化療所致嘔吐療效AaproMS,etal.AnnalsofOncology;17:1441-1449.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第43頁試驗設(shè)計III期臨床研究，雙盲隨機對照667例可評價病例高致吐性化療方案:順鉑≥60mg/m2，或環(huán)磷酰胺>1500mg/m2，或達卡巴嗪等止吐方案（化療前給藥）:帕洛諾司瓊:0.25mg,IV,帕洛諾司瓊:0.75mg,IV,昂丹司瓊:32mg,IV67％患者預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)類固醇評定標(biāo)準(zhǔn)：主要終點：急性嘔吐全方面控制率（CR）次要終點：遲發(fā)性嘔吐全方面控制率等

AaproMS,etal.AnnalsofOncology;17:1441-1449.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第44頁研究結(jié)果（1/2）結(jié)論：帕洛諾司瓊對高劑量順鉑所致急性惡心/嘔吐完全控制率與昂丹司瓊相當(dāng)（59.2%vs57%，P=NS）,對遲發(fā)性惡心/嘔吐完全控制率似乎梢好于昂丹司瓊（

45.3%vs38.9%，P=NS）。P=NSAaproMS,etal.AnnalsofOncology;17:1441-1449.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第45頁研究結(jié)果（2/2）AaproMS,etal.AnnalsofOncology;17:1441-1449.結(jié)果顯示，研究期間，不良事件發(fā)生率低，各組相同，且嚴(yán)重不良事件均與研究藥品無關(guān)。心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第46頁小結(jié)NCCN指南推薦，5-HT3受體拮抗劑用于預(yù)防化療引發(fā)急性與遲發(fā)性嘔吐。研究證實，昂丹司瓊與其它5-HT3受體拮抗劑止吐療效與副作用相等。5-HT3受體拮抗劑無較大毒副作用，常見不良事件包含輕度頭痛、便秘和輕度腹瀉。第二代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊對于預(yù)防化療所致急性和遲發(fā)性嘔吐都有效。III期臨床研究結(jié)果顯示，帕洛諾司瓊對于預(yù)防高致吐化療后急性、遲發(fā)性嘔吐療效與昂丹司瓊相同。AaproMS,etal.AnnalsofOncology;17:1441-1449.NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第47頁目錄化療所致惡心/嘔吐止吐藥品作用機理和分類NCCN推薦預(yù)防性止吐方案預(yù)防化療所致惡心/嘔吐基石5－HT3受體拮抗劑提升5-HT3受體拮抗劑療效NK1受體拮抗劑皮質(zhì)類固醇激素心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第48頁NK1（P物質(zhì)）受體拮抗劑P物質(zhì)：P物質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤束核和極后區(qū)里P物質(zhì)還存在于胃腸道內(nèi)神經(jīng)元里，少部分與5-HT共同存在于嗜鉻細(xì)胞P物質(zhì)經(jīng)過NK1受體發(fā)揮作用而致吐NK1（P物質(zhì)）受體拮抗劑：阻斷P物質(zhì)結(jié)合位點與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對高致吐性化療藥品引發(fā)急性和遲發(fā)性嘔吐療效慣用藥品包含阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第49頁阿瑞吡坦和福沙吡坦*劑量和使用方法-急性嘔吐阿瑞吡坦：125mgPO化療前d1-或-福沙吡坦:115mgIV化療前d1-遲發(fā)性嘔吐阿瑞吡坦：80mgPOqdd2-3*假如化療同一天應(yīng)用阿瑞吡坦與福沙吡坦，應(yīng)該在之后2天給予阿瑞吡坦80mgqdpo.MASCC推薦：NK1受體拮抗劑劑量MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.AntimeticGuidelines.PerugiaInternationalCancerConferenceVII.March.心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第50頁NK1受體拮抗劑阿瑞吡坦聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑與激素對大劑量順鉑聯(lián)合環(huán)磷酰胺和蒽環(huán)類化療止吐療效

2項III期隨機臨床試驗數(shù)據(jù)聯(lián)合分析GrallaRJ,etal.Cancer.;104(4):864-8心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第51頁研究設(shè)計2個隨機試驗證實常規(guī)止吐方案聯(lián)合阿瑞吡坦增加對高劑量順鉑所致急性和遲發(fā)性嘔吐控制高劑量順鉑>70mg/m2,90%以上患者同時聯(lián)合ADM和CTX為主其它化療藥品隨機接收以下止吐方案：A組(n=516)：昂丹司瓊32mg,d1,（對照組）地塞米松20mg,iv,d1,8mg,po,bid,d2-4B組(n=522)：阿瑞吡坦125mg,po,d1（阿瑞吡坦組）80mg,d2-4昂丹司瓊32mg,d1,

地塞米松12mg,iv,d1,8mg,po,qd,d2-4

GrallaRJ,etal.Cancer.;104(4):864-8心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第52頁研究結(jié)果結(jié)論：加用阿瑞吡坦后顯著提升對順鉑引發(fā)急性和遲發(fā)性嘔吐全方面控制率（分別提升２２％和３５％）。GrallaRJ,etal.Cancer.;104(4):864-8心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第53頁卡索匹坦預(yù)防高致吐化療（順鉑）所致惡心/嘔吐III期臨床試驗心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第54頁試驗設(shè)計國際多中心、雙盲、隨機、對照臨床試驗810例患者，99%接收順鉑化療患者隨機分為3組接收嘔吐預(yù)防治療3天靜脈+口服卡索匹坦組：卡索匹坦90mgIV+昂丹司瓊32mgIV+地塞米松12mgPO第1天；卡索匹坦50mgPO第2-3天+地塞米松12mgPOqd第2-4天口服單劑卡索匹坦組：卡索匹坦150mgPO+昂丹司瓊32mgIV+地塞米松12mgPO第1天；地塞米松8mgPObid第2-4天對照組：昂丹司瓊32mgIV+地塞米松20mgPO第1天；地塞米松8mgPObid第2-4天主要終點：化療24小時、120小時嘔吐全方面控制率（CR）StrauszJ,etal.JClinOncol,:26(May20suppl;abstr20585).HerrstedtJ,etal.JClinOncol,:26(May20suppl;abstr9549).心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第55頁研究結(jié)果：靜脈+口服3天方案StrauszJ,etal.JClinOncol,:26(May20suppl;abstr20585).結(jié)果顯示，在昂丹司瓊/地塞米松基礎(chǔ)上添加卡索匹坦（靜脈+口服）3天方案顯著增加對順鉑化療所致嘔吐全方面控制率（包含急性與遲發(fā)性），顯著優(yōu)于對照組。心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第56頁研究結(jié)果：單劑口服方案HerrstedtJ,etal.JClinOncol,:26(May20suppl;abstr9549).結(jié)果顯示，化療前在昂丹司瓊/地塞米松基礎(chǔ)上添加卡索匹坦單劑口服，顯著增加對順鉑化療所致嘔吐全方面控制率（包含急性與遲發(fā)性），顯著優(yōu)于對照組。心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第57頁卡索匹坦預(yù)防中致吐化療所致惡心/嘔吐III期臨床試驗心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第58頁試驗設(shè)計多國、雙盲、隨機、活性對照臨床試驗1933例患者，96%為乳腺癌患者患者隨機分為3組接收嘔吐預(yù)防治療對照組：地塞米松8mgIV第1天+昂丹司瓊8mgBIDPO第1-3天3天靜脈+口服卡索匹坦組：卡索匹坦90mgIV+地塞米松8mgIV+昂丹司瓊8mgBID第1天；卡索匹坦50mgPO

+昂丹司瓊8mgBID第2-3天口服單劑卡索匹坦組：卡索匹坦150mgPO+地塞米松8mgIV+昂丹司瓊8mgBID第1天；昂丹司瓊8mgBID第2-3天3天口服卡索匹坦組：卡索匹坦150mgPO+地塞米松8mgIV+昂丹司瓊8mgBID第1天；卡索匹坦50mgPO

+昂丹司瓊8mgBID第2-3天主要終點：化療24小時、120小時嘔吐全方面控制率（CR）AzizZ,JClinOncol,:26(May20suppl;abstr20512)GrunbergSM，JClinOncol,:26(May20suppl;abstr9540).心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第59頁研究結(jié)果：靜脈+口服3天方案結(jié)果顯示，在昂丹司瓊/地塞米松基礎(chǔ)上添加卡索匹坦（靜脈+口服）3天治療方案顯著增加中致吐化療嘔吐全方面控制率，優(yōu)于對照組。AzizZ,JClinOncol,:26(May20suppl;abstr20512)心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第60頁研究結(jié)果：口服方案結(jié)果顯示，在昂丹司瓊/地塞米松基礎(chǔ)上添加卡索匹坦單劑或3天口服方案，均顯著增加中致吐化療嘔吐全方面控制率。GrunbergSM，JClinOncol,:26(May20suppl;abstr9540).心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第61頁小結(jié)NCCN指出，NK1受體拮抗劑作用機制與其它止吐藥品互補。在聯(lián)合預(yù)防順鉑引發(fā)急性和遲發(fā)性嘔吐時，阿瑞吡坦能夠增加5-HT3受體拮抗劑和地塞米松止吐療效?？ㄋ髌ヌ孤?lián)合昂丹司瓊與地塞米松，顯著增加對高、中致吐化療止吐療效，口服與靜脈給藥均可。心腦血管藥理食管癌放療增敏NCCN培訓(xùn)課件第62頁皮質(zhì)類固醇激素止吐機理不明地塞米松最慣用NCCN止吐指南：5-HT3受體拮抗劑基礎(chǔ)上添加地塞米松能夠顯著增加止吐療效。MASCC止吐指南：對于中高致吐性化療，總是在化療前同時給予地塞米松和5-HT3受體拮抗劑預(yù)防化療所致急性嘔吐，足量地塞米松+

5-HT3受體拮抗劑預(yù)防順鉑所致急性嘔吐：地塞米松20mg

IV

+昂丹司瓊8mg

IV副作用:體液潴留,情緒改變,失眠,胃潰瘍,血糖升高NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.AntimeticGuidelines.PerugiaInternationalCancerConferenceVII.March.ItalianGroupforA