內(nèi)科-慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病要求：慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、和防治原則。第三節(jié)肺源性心臟病.肺源性心臟病（C3pulmonale,簡稱肺心?。┦侵赣芍夤?肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類。臨床上以后者多見。本節(jié)論述慢性肺源性心臟病。急性肺心病常見于急性大面積肺栓塞，詳見本篇第八章。、’..慢性肺源性心臟病'慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease）.,簡稱慢性肺心?。╟hroniccorpul-mon涂），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。?，【流行病學】慢性肺心病是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病。我國在20世紀70年代的普查結(jié)果表明，＞14歲人群慢性肺心病的患病率為4.8%o。1992年在北京;'湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查102230例居民的慢性肺心病患病率為4.42%眼占習5歲人群的6.72%°。雖然調(diào)查對象、方法不完全相同，但總的說明患病率仍然居高。"，慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡增高而增加。，吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，男女無明顯差異。冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時，易出現(xiàn)急性發(fā)作。：.【病因】,按原發(fā)病的不同部位，可分為三類：\；一、支氣管、'肺疾病以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見，約占80%?90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴張，重癥肺結(jié)核、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和各種原因引起的肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關(guān)性肺疾病等。二、胸廓運動障礙性疾病較少見，嚴重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴重胸廓或脊椎IW形，以及神經(jīng)肌肉疾患加春旅旅廂以（一）肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高跋酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收氧痙攣，其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。引起缺氧性肺血管收縮的原因很多，多從神經(jīng)和體液因子方面進行觀察，現(xiàn)認為體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位。特別受重視的是花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和E旨氧化酶產(chǎn)物白三烯〈缺氧時收縮血管的活性物質(zhì)增多，使肺血管收縮，血管阻力增加c白三烯、5-羥色胺（5-HT）、血管緊張素II、血小板活化因子（PAF）等起收縮血管的作用。內(nèi)皮源性舒張因子（ERF）和內(nèi)皮源性收縮因子（EDCF）的平衡失調(diào),在缺氧性肺血管收縮中也起一定作用。觥氧性肺血管收縮并非完全取決于某種血管收縮物質(zhì)的絕對量，而很大程度上取決于局部收縮血管物質(zhì)和擴張血管物質(zhì)的比例。缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮，其作用機制可能因缺氧使平滑肌細胞膜對&2+的通透性增加，：細胞內(nèi)CV+含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應增強，使肺血管收縮。高碳酸血癥時，由于H+產(chǎn)生過多，使血管對缺氧的收縮敏感性增強，致肺動脈壓增高。（二）肺血管阻力增加的解剖學因素解剖學因素系指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，形成肺循環(huán)血流動力學障礙一主要原因是：?-?*長期反復發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病及支氣管周圍炎，可累及鄰近肺小動脈，引起血管炎，管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓。隨肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細血管，造成毛細血管管腔狹窄或閉塞Q：?:3.肺泡壁破裂造成毛細血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細血管床減損超過70%時肺循環(huán)阻力增大。肺血管重塑慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生。同時缺氧時肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子"如多肽生佼因子九肺細小動脈和肌型微動脈的平滑肌細胞肥大或萎縮，細胞間質(zhì)增多，內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生，非肌型微動脈肌化,?使血管壁增厚硬化，管腔狹窄，血流阻力增大。缺氧可使無肌型微動脈的內(nèi)皮細胞向平滑肌細胞轉(zhuǎn)化，使動脈管腔狹窄。尸檢發(fā)現(xiàn)，部分慢性肺心病急性發(fā)作期患者存在多發(fā)性肺微小動脈原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺動脈高壓。..,《?.；.此外，"肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病、神經(jīng)肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改變「使血管腔狹窄、閉塞，肺血管阻力增加，發(fā)展成肺動豚高壓，?：，,?333.慢性肺源性心臟病發(fā)病的主要因素,A肺血管阻力增加B氣道梗阻C肺動脈高壓D低氧血癥及高碳酸血癥E血粘度增加47/1995F列哪項不正確?的進展，特別是急性加重期,肺動脈壓持續(xù)升高，超過右心室的代償能力，右心失代償，右心排出量下降,右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室擴大和右心室功能衰竭。慢性肺心病除發(fā)現(xiàn)右心室改變外，也有少數(shù)可見左心室肥厚.由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血流量增多等因素，如持續(xù)性加重，則可發(fā)生左、右心室肥厚，甚至導致左心衰竭。三、其他重要器官的損害缺氧和高碳酸血癥除影響心臟外，尚導致其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多器官的功能損害，詳見本篇第十四章。"1臨床表現(xiàn)】本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺，胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象.按其功能的代償期與失代償期進行分述。肺、心功能代償期（一）癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降.急性感染可使上述癥狀加重*少有胸痛或咯血。，,（二）體征可有不同程度的發(fā)幻和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，心音遙遠,P2>A之,三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有右心室肥厚“部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高房阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所至。二、，肺.心功能失代償期（―）呼吸衰竭L癥狀呼吸困雅加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡,甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、諳妄等肺性腦病的表現(xiàn)。32體征明顯發(fā)如，球結(jié)膜充血"水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅，多汗°「（二）右心衰竭rLL癥狀氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。能促迸脯掘榭姓曲制瓣魁廓標增快，可出現(xiàn)心律失常，’劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音，肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出A電解質(zhì)紊亂所致的心律失常B乳酸積累C高能磷酸鍵合成降低D凡肌缺氧152/1999366.X線胸片診斷慢性肺源性心臟病的主要依據(jù)，下列哪項不符合?A可有明顯肺氣腫或慢性肺部感染疾患征象B右心室增大C肺動脈段突出，其高度大于等于5MMD右下肺動脈干橫徑大于等于15MME右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比大于等于1.0758/2000滯及低電壓圖形，可作為滲斷慢性肺心病的參考條件。在V】、V2甚至延至Vm可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應注意鑒別。典型慢性肺心病的心電圖表現(xiàn)見圖2-9-2。.：*；%、*；????』圖2=9-2.：*；%、*；????』圖2=9-2慢性帥心病的心電圖改變""，?.*.'電軸右偏；順仲向轉(zhuǎn)位，肺型P波,V）導聯(lián)QRS波群呈qRNVsR/SVLRV1+SvB*1.5mV?:-*三、超聲心動圖檢查通過測定右心室流出道內(nèi)徑（’230mm）、右心室內(nèi)徑.（220mm）、右心室前壁的厚度、左「、.,右心室內(nèi)徑比值（V2）、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標，.可診斷慢性肺心病。一"、?.四、.血氣分析.慢性肺心病肺功能代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥,,當?',fc,?：八，..??,??'????..?I'?.:....D^C?T_T~n-CC、TT-.nJ.-erAM若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應詳細詢問病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。二、風濕性心瓣膜病風濕性心臟病的三尖瓣疾患，應與慢性肺心病的相對三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變,X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。三、原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)等（詳見第三篇第十章心肌疾?。?。［治療］一、急性加重期積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。（一）控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖昔類、喳諾酮類及頭拖菌素類抗感染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌感染。（二）氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，.可用鼻導管吸氧或面罩給氧，并發(fā)呼吸衰竭者參閱本篇第十四章的治療方案。（三）控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為慢性市心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需加用利尿藥。但對治療后無效的較重患者，可適當選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。1.利尿藥?有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯哩嗪25mg,1?3次/日，一般不超過4天；尿量多時需加用10%氯化鉀次/日，或用保鉀利尿藥，如氨苯喋呢50?100mg,1?3次/日。重度而急需行利尿的患者可用吠塞米（furosemide）20mg,肌注或口服。利尿藥應用后出現(xiàn)低鉀、低翎性315.肺心病患者，在人工通氣時，血氣分析為：PH7.51,PCO224mmHg,BE-8.0mEq/L，下一步應采用A精氨酸B減少呼吸機潮氣量C5%NaHCO3D加大呼吸機潮氣量E立即停用呼吸機10/1992324.肺心病患者高度水腫，PCO260MMHG，心率114次/分，下列哪種治療較為合理？A洋地黃化，并用少量鎮(zhèn)靜劑B毒毛旋花子苜K靜注，并用醋唑酰胺C西地蘭靜注，并用心得安D洋地黃化，并用氟松E毒毛旋花子苷K靜注，臨時使用少量利尿劑62/1993341.肺心病患者心衰使用洋地黃，下列哪項不正確?A避免選用作用快的制劑B用量為常規(guī)量的1/2-1/3C心率快與慢不能作為療效指征D一般療效較差E不作為首選治療心功能不全的藥物63/1996降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應。因而限制了血管擴張藥在慢性肺心病的臨床應用6鈣拮抗劑、中藥川萼嗪、一氧化氮（NO）等有一定的降低肺動脈壓效果。?：.（四）控制心律失常一般經(jīng)過治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物，詳見第三篇第三章。（五）抗凝治療應用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。（六）加強護理工作因病情復雜多變，必須嚴密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監(jiān)護。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項有效措施。二、緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢復，如長期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等。具體方法可參閱本篇第六章。慢性肺心病患者多數(shù)有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)療法有利于增強呼吸肌力，改善缺氧。宇"頊/:""*【并發(fā)癥_一ii”一…-二.四章。-*二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時」由于缺氧和二氧化碳潴留，當機體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化。對治療及預后皆有重要意義，應進行監(jiān)測，,及時采取治療措施。詳見本篇第十四章。"；?.二三、心律失常,：多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。也可有心房撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴重心肌缺氧,"可出現(xiàn)心室顫動以至心臟驟停。應注意與洋地黃中毒等引起的心律失常相鑒別點頃"，*.…"四、休克慢性肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生,;:預后不良。?發(fā)生原因有嚴重感染、失血（笑南卜消化［首出而所柄）和嚴甫心力參詭亂*/、律牛登'■380.慢性肺源性心臟病急性加重時，使用利尿劑可能引起A低鉀低氯堿中毒B代謝性酸中毒C呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒E稀釋性低鈉血癥57/2002377.COPD并發(fā)肺心病急性加重時，采取的治療措施中最重要的是A應用利尿劑B應用呼吸興奮劑C控制肺部感染D應用血管擴張劑E應用強心劑56/200240