慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

慢性腎功效衰竭護理慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁概念

慢性腎功效衰竭（簡稱慢性腎衰，CRF）是指各種原因引發(fā)腎實質(zhì)進行性損害，致使腎臟不能維持基本功效而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)一個臨床綜合征。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁[病因]（一）

腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病中慢性腎小球腎炎是最常見一個。繼發(fā)性腎小球疾病多見于狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、過敏性紫癜性腎炎等。（二）

腎小管-間質(zhì)疾病主要是慢性腎盂腎炎，其次有腎結(jié)核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄）、尿酸性腎病等慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁（三）

血管性疾病急慢性高血壓、腎動脈硬化、下腔靜脈及（或）雙腎靜脈血栓形成等。（四）

遺傳性腎臟疾病多囊腎、高草酸血癥等。在我國CRF病因以慢性腎小球腎炎最常見（50%-60%），慢性腎盂腎炎次之（15%-20%），高血壓腎硬化占第三位；歐美國家則以糖尿?。?0%-35%）、高血壓（25%-30%）和腎小球腎炎（13.9%）為主要病因。另外，大約有6%-9%病人病因難以確定。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁[護理]（一）

護理評定（癥狀和身體評定）慢性腎衰早期，臨床上僅有原發(fā)病癥狀，但肌酐去除率下降。處于腎功效代償階段病人常在應(yīng)激狀態(tài)下，腎功效突然惡化，并有尿毒癥表現(xiàn)，一旦應(yīng)激狀態(tài)消除，腎功效可恢復(fù)至原來水平，稱為可逆性尿毒癥。假如腎功效深入惡化、血肌酐增高，就會出現(xiàn)尿毒癥。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁(1)

各系統(tǒng)癥狀1）

消化系統(tǒng)癥狀：是尿毒癥最早和最常見癥狀，可累計消化道各部位。①口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。②胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。③腸道因細(xì)菌將尿素酶分解后毒素刺激引發(fā)小腸炎、結(jié)腸炎而有腹痛、腹瀉甚至便血。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁2)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：①高血壓：約80%以上尿毒癥病人有高血壓可有頭痛、頭暈，易伴發(fā)心腦并發(fā)癥。與水鈉潴留，外周阻力增高相關(guān)。②尿毒癥性心包炎：心包炎能夠是干性，也能夠出現(xiàn)心包積液，這是尿毒癥毒素包含中分子毒素體內(nèi)大量蓄積所致，嚴(yán)重者有心包填塞。③尿毒癥性心肌?。罕憩F(xiàn)為心肌肥厚，心臟擴大等，與高血壓、尿毒癥毒素潴留、貧血相關(guān)。④心力衰竭：與普通心力衰竭表現(xiàn)相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等相關(guān)。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁3)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：①貧血：多為正色素型貧血，貧血程度與腎功效下降程度呈正比，主要原因為腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素降低。②出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功效異常，毛細(xì)血管脆性增高和凝血因子活性改變相關(guān)。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引發(fā)出血。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁4)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：①尿毒癥腦?。侯^痛、嗜睡、煩躁、譫妄甚至驚厥、昏迷。②周圍神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為肢端襪套樣分布感覺喪失、不寧腿綜合征、燒灼足綜合征。③自主神經(jīng)病變：皮膚無汗、干燥等。上述癥狀出現(xiàn)與毒性物質(zhì)尤其是中分子物質(zhì)作用相關(guān)。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁5)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸有氨味，酸中毒致深長呼吸，代謝產(chǎn)物潴留造成尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。6)腎性骨營養(yǎng)不良癥：是尿毒癥時骨骼改變總稱，可表現(xiàn)為纖維素性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)骨骼疼痛，自發(fā)性或病理性骨折，但多數(shù)無顯著癥狀。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁7)皮膚癥狀：皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素從容，其主要病因為活性維生素D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒等。面部服色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢經(jīng)常有抓痕。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁8)內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為腎素活性升高、前列腺素降低造成高血壓；促紅細(xì)胞生成素造成貧血；活性維生素D3[1，25（OH）2D3]缺乏引發(fā)腎性骨?。患谞钆韵偌に胤置谠黾又吕^發(fā)性甲狀旁腺功效亢進；胰高糖素降解作用減弱使糖耐量異常；胃泌素增加使?jié)儾“l(fā)生增多；催乳素增加引發(fā)男性乳房發(fā)育以及甲狀腺、性腺功效減退等。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁9)

繼發(fā)感染：以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見，因為細(xì)胞和體液免疫功效低下感染發(fā)生后可無全身反應(yīng)。10)代謝紊亂：因為營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)，病人都有低蛋白血癥和氨基酸百分比失調(diào)。糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量降低，脂肪代謝紊亂引發(fā)Ⅳ型高脂血癥。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁（2）水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)1）

水代謝障礙：尿毒癥病人對水耐受性和調(diào)整能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水降低致水腫。2)電解質(zhì)代謝紊亂：①低鈉血癥：因為腎小管回吸收鈉降低，不適當(dāng)限制鹽攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引發(fā)低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為無力、冷淡、嗜睡、低血壓、昏迷。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁②低鉀血癥：攝入降低，繼發(fā)性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等原因，造成低鉀血癥。臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。③高鈉血癥：因滲透性利尿，GFR顯著下降，鈉攝入過多等原因還可引發(fā)鈉過高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。④高鉀血癥：GFR極度降低，感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，輕易引發(fā)血鉀過高，臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失床，當(dāng)血鉀高于7mmol/L時，可引發(fā)心跳驟停。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁

⑤高磷血癥:尿磷排出降低造成體內(nèi)血磷濃度升高。⑥低鈣血癥：為維持血鈣磷乘積，腸道排磷增多，活性維生素D3降低，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進，釋放PTH，使骨骼不加選擇將鈣游離出以增加血鈣濃度，造成骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營養(yǎng)不良。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁3)酸堿平蘅失調(diào)：尿毒癥時，酸性代謝產(chǎn)物因為腎排泄障礙潴留，血陰離子間隙增寬，HCO3-

濃度下降，加之腎小管泌氫制氨能力減弱，引發(fā)代謝性酸中毒，有疲乏軟弱、感覺遲鈍、深大呼吸等癥狀。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁2、輔助檢驗（1）血常規(guī)：血紅蛋白降低，血小板數(shù)偏低或正常，但功效減退。（2）尿液檢驗：尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；尿沉渣檢驗有細(xì)胞和管型。（3）腎功效：Scr、BUN對應(yīng)升高、內(nèi)生肌酐清去除率下降。（4）血生化：血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷，血鈉、血鉀隨病情而定。（5）腹部平片、腎B超示雙腎縮小。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁3、腎功效不全分期腎臟含有強大貯備功效，腎功效喪失是一個較長發(fā)展過程，在這個過程中不一樣階段有不一樣臨床表現(xiàn)。臨床上依據(jù)腎功效不全程度將慢性腎衰分為四期。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁第1期（腎功效不全代償期）：腎單位受損未超出正常50%，腎小球濾過率（GFR）降低至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177μmol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。臨床以原發(fā)病癥狀為主要表現(xiàn)。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁第2期（腎功效不全失代償期）：腎單位受損50%-70%，GFR降低至25ml-50ml，Scr186-442μmol/L，BUN9-20mmol/L。臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁第3期（腎功效衰竭期）：又稱尿毒癥期。腎單位降低75%-90%，GFR降低至10-25ml/min，Scr451-707μmol/L，BUN7.9-28.6mmol/L。臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質(zhì)失調(diào)等顯著蛋質(zhì)血癥癥狀。m慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁第4期（尿毒癥晚期或腎衰終末期）：腎功效衰竭深入發(fā)展，殘余腎單位僅為正常10%以下，GFR低于10ml/min，Scr大于800μmol/L，BUN大于28.6mmol/L。臨床表現(xiàn)為尿毒癥癥狀群，尤其胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀愈加突出。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁4、健康史有沒有慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎硬化，先天性腎發(fā)育不全，糖尿病、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤，全身性紅斑性狼瘡、充血性心力衰竭、急性腎衰未適當(dāng)治療、嚴(yán)重感染和藥品中毒等既往史，有沒有多囊腎、遺傳性腎炎等家族史。有沒有吸煙、嗜酒、生活無規(guī)律等不良生活習(xí)慣。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁5、心理社會情況評定病人有沒有自卑、難過、沮喪、憤恨及焦慮、無助、抑郁、社交隔離、自我概念紊亂，甚至絕望心理情況。評定病人社會支持起源于哪些方面，如家庭組員、親屬、社會關(guān)系中朋友、鄰居、同事以及醫(yī)護人員等，最主要是家庭組員對病人了解和支持程度。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁（二）

護理診療（1）體液過多：與鈉水潴留，腎功效障礙，排泄降低相關(guān)。（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長久食欲減退及胃腸道吸收不良相關(guān)。（3）有感染危險：與免疫功效下降、貧血、營養(yǎng)失調(diào)等原因相關(guān)。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁（一）

護理目標(biāo)（1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。（2）病人能恪守飲食標(biāo)準(zhǔn)，主動按食譜進食。（3）病人無感染等并發(fā)癥發(fā)生。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁

護理辦法

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁1、

普通護理（1）休息和活動：提供舒適環(huán)境以促進休息和睡眠，對睡眠型態(tài)紊亂病人要了解睡眠習(xí)慣，當(dāng)病人無法入睡時，勉勵他們表示心中想法，教誨松弛技巧。對確認(rèn)無法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對病人活動耐力進行評定，針對腎臟疾病各個階段，確定病人活動休息方式。急性期臥床休息，腎功效不全代償期可采取適當(dāng)活動方式，腎功效不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進活動方式。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進展，飲食標(biāo)準(zhǔn)是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。1）高熱量：攝取足夠熱量，以降低蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg（約每日1800-kcal），熱量起源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每七天透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每七天2次為0.8-1.0g/kg，每七天3次為每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低低生物價植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅果類、豆類等。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁3）鈉攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多病人每日3-5g，不然按1-2供給。鈉不但存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌漬過食品，多項選擇擇天然未經(jīng)加工制造食品。限鈉食物淡而無味，提議采取糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁4）鉀：尿量超出1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時要嚴(yán)格限制鉀攝入?？蓪⑺⑷忸惣笆卟私?jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高水果，如香蕉、柑橘等盡可能少食用。5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會造成血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內(nèi)軟組織危險。攝取量為600-800mg/d，必要時配合服用磷結(jié)合劑。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁6）維生素：為限制鉀攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會造成維生素大量損失，故必須額外補充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁（3）排尿護理：每日統(tǒng)計出入量、尿量作為飲水量參考值。病人伴高血壓或水腫時，應(yīng)限制鈉和水?dāng)z入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重改變以不超出0.5kg為標(biāo)準(zhǔn)，腹透病人，因其體內(nèi)連續(xù)透析作用，故可無須嚴(yán)格限制。天天允許入量要分次給予，包含服藥時飲水量。為處理病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并經(jīng)過監(jiān)測液體出入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制體液容量改變。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁2、

藥品治療護理（1）必需氨基酸療法：當(dāng)單純采取高生物價低蛋白質(zhì)飲食每日蛋白質(zhì)攝入量減至20g時還不能保持適當(dāng)尿素氮水平，必須家用必需氨基酸制劑，以促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，以維持病人營養(yǎng)情況。必需氨基酸有口服制劑和靜脈制劑（均含有8種必需氨基酸）用量為每日0.1-0.2g/kg，分次口服或一次遲緩靜脈滴注。

慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁（2）導(dǎo)瀉療法：充分利用腎外路徑增加毒素排出，腸道是促進毒素排出主要腎外路徑，慣用導(dǎo)瀉療法。①降鉀樹脂：20%聚苯乙烯磺酸鈉，保留灌腸，灌入后保留60分鐘，交換完成之后再拔除肛管使其排出。②口服2%-3%甘露醇500-ml/d。③口服大黃制劑或大黃制劑保留灌腸，對早、中期CRF病人可使部分癥狀得以緩解。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁（3）吸附療法：口服氧化淀粉可從腸腔吸附氮和氮質(zhì)，使其從糞便排出，慣用：①包醛氧化淀粉5-10g，每日2-3次。②降鉀樹脂中以鈣型降鉀樹脂很好，如70%聚苯乙烯磺酸鈉每次25g，每日口服3次糾正酸中毒，電解質(zhì)紊亂。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁（4）糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒慣用藥品，如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1.2g，每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)協(xié)力低于13.5mmol/L，需靜脈補堿，糾酸時引發(fā)低血鈣手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣遲緩靜注。普通臨床多按2mmol碳酸氫鈉，提升細(xì)胞外液中碳酸氫鈉濃度為1mmol來計算補堿需要量。慢性腎功能衰竭的護理專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁（5）調(diào)整電解質(zhì)平衡1)糾正高血鉀癥：①限制高鉀性飲食，防止使用含鉀鹽藥品及庫存血。②血清鉀達(dá)7mmol/L時，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10∽20ml，5min內(nèi)注完，鈣能拮抗鉀對心肌抑制作用。③5%NaHCO3100ml靜脈注射，5min內(nèi)注完，以提升血pH值，使細(xì)胞外液鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，注射后15min起效，作用維持1∽2h。④高滲葡萄糖和胰島素混合液（葡萄糖與胰島素百分比為3：1∽4：1）能促進糖原形成而將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)。在注射后30min，即可降底血鉀1∽2mmol/L，維持時間可達(dá)數(shù)小時。⑤監(jiān)測血鉀濃度，親密注意病人脈率、心率、血壓改變，必要時，應(yīng)施行心電圖監(jiān)測。慢性腎功能衰竭的