病歷書寫講座之規(guī)范與內(nèi)涵

病歷書寫講座之規(guī)范與內(nèi)涵第1頁/共81頁淺談病歷書寫第2頁/共81頁住院病歷質(zhì)量評定標準實踐3.病歷書寫應具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.第3頁/共81頁住院病歷質(zhì)量評定標準實踐3.病歷書寫應具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.第4頁/共81頁概念病案與病歷1953年衛(wèi)生部統(tǒng)稱“診籍、醫(yī)案、病歷”為病案指已完成醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄指在醫(yī)療活動過程中的醫(yī)療記錄Medicalrecords&healthrecords20世紀90年代家庭醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)療體系醫(yī)改、個人健康檔案《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》201206，311《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》201404，700第5頁/共81頁病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（一1）敘事：Who、what、why、where、how完整性及時性準確性一致性規(guī)范內(nèi)涵第6頁/共81頁病案的功能和作用備忘備考守信憑證醫(yī)療作用臨床研究與臨床流行病學研究作用教學作用醫(yī)院管理作用醫(yī)療付款作用（項目付費→混合支付方式）醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律證據(jù)作用醫(yī)療統(tǒng)計作用歷史作用第7頁/共81頁北京協(xié)和醫(yī)院1923年第1例使用胰島素治療的糖尿病病歷這是1例同時出現(xiàn)多種合并癥的糖尿病患者。患者為41歲男性商人，于1923年7月16日入院，9月13日出院出院時診斷為“糖尿病、右足穿通性潰瘍、左拇指潰瘍、正中靜脈急性靜脈炎、足壞疽、足底膿腫、拇指指骨化膿性骨髓炎”。住院期間先后接受了拇指指骨膿腫切開引流術(shù)、拇指切除術(shù)、足趾切除術(shù)（圖1）。第8頁/共81頁第9頁/共81頁第10頁/共81頁醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀及病因現(xiàn)狀：2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療量為73億人次，醫(yī)療糾紛7萬件左右。（國家衛(wèi)計委主任李斌）自2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，中國醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達22.9%。（中國醫(yī)院協(xié)會）四大病因：公立醫(yī)院過度市場化人性化關(guān)愛不夠，醫(yī)療投訴應對不力大病小病都跑大醫(yī)院，加劇資源緊張患者對治療的認知局限是誘因（人民日報）第11頁/共81頁“病歷”成醫(yī)患糾紛焦點近年來，醫(yī)院修改病人病歷的報道頻頻見諸報端山西汾陽醫(yī)院修改患者病歷高達183處吉林通化13歲少女死在醫(yī)院病歷被修改19處……法律并沒有禁止病歷的修改上級醫(yī)生有修改下級醫(yī)生病歷的權(quán)力但對于醫(yī)院因發(fā)生糾紛等原因，后期惡意篡改已完成病歷，則是法律明令禁止的第12頁/共81頁第三方模式由衛(wèi)生主管部門建立全國電子病歷系統(tǒng)，對各醫(yī)院電子病歷進行統(tǒng)一管理維護，“在診療完成后各醫(yī)院要將病歷及時上傳備案，日后如因糾紛需要，病歷當事人可直接到第三方機構(gòu)提取”CA（CertificateAuthority）認證模式《中華人民共和國電子簽名法》2005國家認可的CA認證機構(gòu)：過程、結(jié)果電子病歷的真實性、安全性、合法性第13頁/共81頁病案在法律中的作用病案是醫(yī)療活動真實的歷史記載法定的醫(yī)學文件具有法律效力的材料各項法律訴訟中的書證保障醫(yī)務人員和患者的合法權(quán)益不受侵犯保障醫(yī)療信息的質(zhì)量患者和家屬具有依法提供可靠信息的義務第14頁/共81頁《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》1994.9.1《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》1994.9.1《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1999.5.1《醫(yī)療事故處理條例》2002.9.1《病歷書寫基本規(guī)范》2010.3.1《中華人民共和國侵權(quán)責任法》2010.7.1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》2014.1.1第15頁/共81頁住院病歷質(zhì)量評定標準實踐3.病歷書寫應具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.第16頁/共81頁病歷書寫：高度的責任心+一絲不茍的作風各司其職，各負其責實習醫(yī)師：住院總病史等住院醫(yī)師：入院記錄、病程記錄等主治醫(yī)師：監(jiān)督、管理及時、規(guī)范修改、補充上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任（一7）第17頁/共81頁病歷書寫：“三基”“三嚴”的重要體現(xiàn)醫(yī)生服務的對象是患者，人的生命是最寶貴的，因此培養(yǎng)醫(yī)學生要從嚴。掌握醫(yī)學的基礎理論、基本知識和基本技能；要有嚴格的要求、嚴密的程序和嚴謹?shù)膽B(tài)度?！叭苯Y(jié)合“三嚴”貫徹到我國醫(yī)學教育整個教與學的過程中，是我國醫(yī)學終身教育的優(yōu)良傳統(tǒng)。

第18頁/共81頁病歷書寫：臨床重要的基本功之一采集和書寫病史體格檢查和輔助檢查培養(yǎng)臨床思維能力第19頁/共81頁病歷書寫：常犯的錯誤語文基礎差，未達到專業(yè)技術(shù)人員應有的水平不注意核對基本信息，犯低級而致命的錯誤，如性別有誤、左右弄反不全面，不嚴謹，不注意細節(jié)沒有個性化分析，盲目拷貝，缺乏思考重點、特點不突出，缺乏歸納提煉第20頁/共81頁病歷書寫：注重邏輯思維和文字功底住院醫(yī)師在患者診治過程中應提高主動性，參與醫(yī)療組對患者的診療決策這種不斷思考并與團隊其他成員一起討論和修正自我決策的過程，是一種非常好的提高臨床思維能力的方法。主治醫(yī)師應多為住院醫(yī)師創(chuàng)造和提供機會住院醫(yī)師應多匯報病歷，闡述自己的診治意見，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。重視病歷語言的準確性，注重邏輯嚴密，不可敷衍了事第21頁/共81頁住院病歷質(zhì)量評定標準實踐3.病歷書寫應具備的基本素質(zhì)2.病案的概念及其功能作用1.第22頁/共81頁住院病歷質(zhì)量評定標準2009版第23頁/共81頁住院病歷質(zhì)量評定標準2013版第24頁/共81頁項目2009版2013版基本規(guī)則7/511/4病案首頁65住院病歷病史56體格檢查43診斷3/13/1病程記錄24/835/9知情同意書6/49/3出院（死亡）記錄-3/1其他-5新老版本住院病歷質(zhì)量評定標準對照第25頁/共81頁住院病歷質(zhì)量評定分級分級：每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）18項重度缺陷，每發(fā)生一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）刪除“各項標準分扣完為止，不進行倒扣分”增加“1/處、1/項、2/次”等第26頁/共81頁常見缺陷：48/809/18項目2013版常見缺陷數(shù)基本規(guī)則11/44/1病案首頁52住院病歷病史64體格檢查32診斷3/12病程記錄35/927/5知情同意書9/37/3出院（死亡）記錄3/1其他5第27頁/共81頁基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整1/處（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等1/項（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成5/項（8）其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內(nèi)容）2/項（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單2/項（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單5/項（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名2/次第28頁/共81頁基本規(guī)則(2)病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤?！?3)病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整。(7)入院記錄、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成?！?11)上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名。第29頁/共81頁Don’tCopy-and-PasteYourselfIntoBigTrouble第30頁/共81頁90%的醫(yī)生在電子病歷中使用復制粘貼功能20%~78%的醫(yī)生記錄是復制的文本

——美國健康信息管理協(xié)會201309醫(yī)療服務機構(gòu)需要制定并嚴格實施復制粘貼功能的使用規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)要避免因文本編制不當而受到監(jiān)控，應遵守美國健康信息管理協(xié)會復制功能工具箱規(guī)定的十大原則

第31頁/共81頁·慎重使用“復制轉(zhuǎn)發(fā)”功能，審計員能敏銳察覺到復制的文檔。·從筆記中刪除無關(guān)的信息?！の疵鞔_確定原作者時，不要復制另一個醫(yī)療服務提供者的信息。·為住院醫(yī)生/同事/中層醫(yī)療服務提供者使用機構(gòu)認證的證明?！を炞C所有文檔和規(guī)定?！げ灰獙⒑灻麖椭频搅硪粋€記錄中?！げ灰獜椭茮]有參與治療的醫(yī)療服務提供者的數(shù)據(jù)或信息?！げ灰獙⒉v中的全部實驗室結(jié)果、放射學報告和其它信息復制到醫(yī)生筆記中。數(shù)據(jù)復制必須與提供的醫(yī)療服務密切相關(guān)?！げ灰俅屋斎胍郧暗挠涗洈?shù)據(jù)?！び肋h記住一旦簽名就應對內(nèi)容負責。第32頁/共81頁

嚴格的時限要求住院記錄：24小時 首次病程：8小時 首次查房：48小時 副主任首次查房：72小時 轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入記錄：24小時搶救記錄：搶救后6小時有創(chuàng)操作記錄：即刻手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即時 階段小結(jié)：住院滿月當日出院記錄：出院24小時內(nèi) 死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周

第33頁/共81頁病案首頁（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷2（13）出院主要診斷選擇錯誤5（14）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷2（15）藥物過敏欄空白或填寫錯誤2（16）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填3/項第34頁/共81頁病案首頁(14)出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷?！?15)藥物過敏欄空白或填寫錯誤。第35頁/共81頁出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為本科疾病在前，他科疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后第36頁/共81頁疾病分類與代碼表與臨床診斷的區(qū)別部位詳細準確第一腰椎結(jié)核左肺上葉小細胞癌固有的傳統(tǒng)寫法急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎合并情況一般分別列出膽結(jié)石膽囊炎第37頁/共81頁疾病分類與代碼表與臨床診斷的區(qū)別聚類腰椎結(jié)核合并一些緊密相關(guān)情況急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎膽囊炎伴膽結(jié)石流感伴肺炎腫瘤分別表達部位與形態(tài)學肺上葉惡性腫瘤小細胞癌第38頁/共81頁臨床診斷名稱分類名稱第一腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核左肺上葉小細胞癌肺上葉惡性腫瘤小細胞癌膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石合并膽囊炎如何實施疾病分類與代碼第39頁/共81頁把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎，可以在這個基礎上修改診斷名稱把醫(yī)師的診斷接收過來，分類人員做編碼對照分類與命名有一定相關(guān)，但相互不能替代如何實施疾病分類與代碼第40頁/共81頁住院病歷病史（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清2/項（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料2（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）1/項（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項體格檢查（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全5（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷）2診斷（26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項（28）其它主要疾病誤診、漏診5第41頁/共81頁入院記錄(17)主訴記錄不完整，不能導致第一診斷。(19)現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清。★(20)缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。(22)個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整。(23)遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全。(25)缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面。(27)診斷主次排列顛倒、缺修正診斷?！?28)其它主要疾病診斷誤診、漏診。第42頁/共81頁規(guī)范性要求現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第43頁/共81頁規(guī)范性要求修正診斷：上級醫(yī)師紅筆，中線左側(cè)，日期簽名以癥狀待診的診斷初步診斷、入院診斷不完善或不符合包含入院時遺漏的補充診斷不宜在入院記錄上作修正，接收記錄、出院記錄、首頁住院過程中增加新診斷轉(zhuǎn)入科室對轉(zhuǎn)出科原診斷的修正第44頁/共81頁病程記錄1（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等3/項（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）10（31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽重度缺陷（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽重度缺陷（33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄3/次（34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄3（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄3/次（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應處理意見的記錄5（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2（38）缺會診記錄單或會診單記錄不規(guī)范2（39）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄2（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（41）缺重要治療措施的記錄3第45頁/共81頁病程記錄2（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄5（43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單/化驗結(jié)果5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（45）搶救記錄書寫不規(guī)范3（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范3/項（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄3（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（49）應該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄；重度缺陷（50）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽3/項第46頁/共81頁病程記錄3（52）缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項（53）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤重度缺陷（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項（55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項（56）缺手術(shù)安全核查記錄重度缺陷（57）缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整2（58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷（59）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄2（60）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄5（62）缺傳染病疫情報告記錄2（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄2第47頁/共81頁病程記錄1(29)首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性?！?31)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽。(32)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽。(33)未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄。(34)缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄。(35)病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄。(36)缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應處理意見的記錄。(37)缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄。(38)缺會診記錄單或會診單記錄不規(guī)范。(39)缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄。(40)缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄。(41)缺重要治療措施的記錄。第48頁/共81頁病程記錄2(42)輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄。(44)缺搶救病人的搶救記錄。(45)搶救記錄書寫不規(guī)范。(46)缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范。(47)住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄。(48)確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄。(49)應該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄。(50)死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄。(51)疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽。(52)缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見。(53)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄。(56)缺手術(shù)安全核查記錄。(57)缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整。(59)缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。(63)缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄。第49頁/共81頁病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第50頁/共81頁是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病情評估：新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應對患者全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等作出正確的評估和診斷，參照疾病診治標準、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。首次病程記錄第51頁/共81頁病程記錄內(nèi)容應確切，重點突出，有分析、有綜合、有判斷。患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況對現(xiàn)病史或其他方面的補充資料對病情、預后、主要治療反應和預見，今后診療計劃檢查檢驗結(jié)果及分析判斷，診療操作情況，特殊治療效果及反應，重要醫(yī)囑更改及事由他科會診意見及執(zhí)行情況患方反映及要求，醫(yī)患溝通談話要點住院時間長的，每月作階段小結(jié)搶救病歷的搶救記錄輸血記錄第52頁/共81頁病程記錄內(nèi)容應確切，重點突出，有分析、有綜合、有判斷。有創(chuàng)診療操作記錄疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄其他各項記錄：上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、交接班記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等法定傳染病的疫情報告情況重要的實驗室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報告單在病人出院前尚未回報時，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細記錄患方的有效聯(lián)系方式活體器官移植臨床應用管理文書按專門的規(guī)定進行第53頁/共81頁病程記錄內(nèi)容應確切，重點突出，有分析、有綜合、有判斷。臨床路徑管理記錄首次病程記錄：對診斷明確，沒有嚴重合并癥，能夠按規(guī)定流程完成診療項目的患者寫明入臨床路徑簽署臨床路徑知情同意書退出臨床路徑：嚴重并發(fā)癥、患者拒絕、診斷問題、其他臨床路徑的變異：記錄變異情況、與個案管理員分析變異原因并制定處理措施，提出解決或修正變異的方法實施情況填寫在首頁醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認記錄病情評估記錄第54頁/共81頁上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。第55頁/共81頁疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。所有的病例討論必須以科室為單位而不得以治療小組為單位進行，匯報病史部分必須簡明扼要，不得寫“略”，最后必須有主持人簽名。第56頁/共81頁交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第57頁/共81頁轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第58頁/共81頁階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第59頁/共81頁搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第60頁/共81頁有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第61頁/共81頁會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第62頁/共81頁術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。替代性診療方案第63頁/共81頁麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。第64頁/共81頁手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第65頁/共81頁手術(shù)經(jīng)過術(shù)時體位，皮膚消毒方法，無菌巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。與臨床診斷不符合時，更應詳細記錄手術(shù)的理由、方式及步驟應包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。術(shù)畢敷料及器械的清點情況送檢化驗、培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況術(shù)中耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理及搶救術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意第66頁/共81頁手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。第67頁/共81頁SurgicalSafetyChecklistsinOntario,Canada通過對來自101家醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，Urbach等發(fā)現(xiàn)實行手術(shù)安全核查制度后并未降低患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

第68頁/共81頁手術(shù)安全核查表的主要作用是降低圍手術(shù)過程發(fā)生事故的幾率。確實存在敷衍了事的情況。手術(shù)安全核查表雖有助于提高團隊協(xié)作，但是如果不能實行強力的執(zhí)行措施很難取得實際效果。強制實行手術(shù)安全核查可能獲得高的書面依從性，但實際行為無大的改觀。實行手術(shù)安全核查制度主要理念改變?yōu)楦咝中g(shù)團隊，該理念價值受到醫(yī)療及非醫(yī)療證據(jù)的支持。實行手術(shù)安全核查制度潛在優(yōu)勢：識別無傷害事故；如果手術(shù)安全核查制度融入手術(shù)團隊的理念后，那么該制度的一個重要作用就是改善操作流程。第69頁/共81頁術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第70頁/共81頁出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復診時間及應注意事項；或轉(zhuǎn)院時病情及注意事項第71頁/共81頁死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第72頁/共81頁知情同意書（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（65）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名重度缺陷（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名5/項（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)