癌癥三階梯止痛治療

癌癥三階梯止痛治療第1頁(yè)/共47頁(yè)問(wèn)題……遇到腫瘤患者疼痛你的反應(yīng)是什么？有那么疼嗎？（不相信患者的疼痛訴說(shuō)）癌癥的特點(diǎn)就是劇烈疼痛,沒(méi)辦法!對(duì)癌痛的止痛效果你是怎么看的？能達(dá)到無(wú)痛嗎?（認(rèn)為疼痛是癌癥臨床表現(xiàn)的一部分，不可能達(dá)到完全無(wú)痛活動(dòng)）對(duì)應(yīng)用阿片類藥物止痛你是怎樣認(rèn)識(shí)的？能不能成癮??？使用成癮性止痛藥物會(huì)不會(huì)以后無(wú)藥可用？第2頁(yè)/共47頁(yè)癌痛現(xiàn)狀目前全世界每年新發(fā)癌癥達(dá)1000萬(wàn)，死于癌癥者600萬(wàn)以上。我國(guó)每年新發(fā)癌癥180萬(wàn)，死亡癌癥者140萬(wàn)。1997-1998年在全國(guó)31個(gè)省市腫瘤醫(yī)院及綜合醫(yī)院的1555腫瘤病人調(diào)查中958例有疼痛,占61.6%。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，新發(fā)癌癥患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌癥有不同程度的疼痛。第3頁(yè)/共47頁(yè)癌痛對(duì)患者的影響我國(guó)現(xiàn)有癌癥260多萬(wàn)，每天在忍受癌痛煎熬者有100萬(wàn)人以上。疼痛患者的生活質(zhì)量明顯低于無(wú)痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不好、活動(dòng)受限、心理痛苦、焦慮、抑郁，對(duì)前途失去希望，有自殺傾向等。第4頁(yè)/共47頁(yè)癌痛的原因癌癥疼痛約80%由癌癥本身引起，如鼻咽癌的頭痛、腎癌的腰痛。約10%與癌癥治療有關(guān)，如手術(shù)刀口痛，化療后靜脈(炎)痛。約8%與癌癥相關(guān)的如衰弱、便秘導(dǎo)致。還有的與癌癥無(wú)關(guān)，如骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。第5頁(yè)/共47頁(yè)癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀感受，所以要相信患者的主訴，家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評(píng)估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分級(jí)法(NRS)，從0至10數(shù)字，表示從無(wú)痛到最劇烈疼痛，0表示無(wú)痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛。第6頁(yè)/共47頁(yè)無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度

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5678910NRS評(píng)估方法第7頁(yè)/共47頁(yè)癌痛三階梯治療方案1982年WHO制定了癌痛三階梯治療方案。三階梯治療原則：1、“按階梯”用藥2、“按時(shí)”用藥3、無(wú)創(chuàng)給藥4、個(gè)體化給藥5、注意具體細(xì)節(jié)第8頁(yè)/共47頁(yè)1按階梯給藥方案Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.芬太尼嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥可酮±輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物第9頁(yè)/共47頁(yè)重度癌痛可以阿片類藥物,非阿片類止痛藥及輔助藥三種聯(lián)用如神經(jīng)痛可加用皮質(zhì)激素或卡馬西平；有焦慮癥狀的患者可加用安定類藥；有抑郁癥狀的患者可加用阿米替林或百優(yōu)解等抗抑郁藥。第10頁(yè)/共47頁(yè)2按時(shí)給藥根據(jù)藥物釋放的速度可分為三種：即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3－5小時(shí)。緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛較長(zhǎng)，美菲康，芬太尼貼劑。控釋制劑，血藥濃度可有效止痛12－72小時(shí)，美施康定,奧施康定。第11頁(yè)/共47頁(yè)血藥濃度控釋制劑緩釋制劑時(shí)間即釋、緩釋和控釋制劑的時(shí)間一血藥濃度的比較示意圖即釋制劑第12頁(yè)/共47頁(yè)3無(wú)創(chuàng)給藥口服皮膚敷貼塞肛舌下含服：常用于爆發(fā)痛的處理第13頁(yè)/共47頁(yè)4個(gè)體化給藥對(duì)阿片類藥物的敏感度，個(gè)體間差異很大，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量。凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。每日嗎啡劑量可達(dá)到1000mg以上。第14頁(yè)/共47頁(yè)5、注意具體細(xì)節(jié)對(duì)患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和毒副作用，并及時(shí)采取必要措施。臨床實(shí)踐證明只要遵照上述原則，選用正確的藥物，正確的劑量，正確的間隔時(shí)間和正確的用藥途徑，90%以上的癌痛可滿意控制。

第15頁(yè)/共47頁(yè)控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)a、用藥后癌痛以數(shù)字分級(jí)法疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)應(yīng)該<3，最好達(dá)到0。達(dá)到無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)。b、24小時(shí)中爆發(fā)性痛(需藥物解救)次數(shù)<3次。c、強(qiáng)阿片類制劑滴定應(yīng)在幾天內(nèi)完成。

第16頁(yè)/共47頁(yè)上海市76家醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的調(diào)查顯示

癌痛控制不理想的原因：劑量不足其他原因71.2%許德鳳等，中國(guó)腫瘤（2001）10（7）第17頁(yè)/共47頁(yè)癌痛控制不理想的主要原因未完全實(shí)現(xiàn)癌痛治療的劑量個(gè)體化原則個(gè)體化治療方案的目標(biāo)

最佳劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛療效與不良反應(yīng)間的最佳平衡第18頁(yè)/共47頁(yè)歐洲姑息治療學(xué)會(huì)

2001年最新推薦癌痛治療方案嗎啡是中重度癌痛的首選用藥口服是使用嗎啡的最佳途徑嗎啡最好應(yīng)有即釋和緩釋兩種劑型

BritishJournalofCancer(2001)84(5):587~593第19頁(yè)/共47頁(yè)醫(yī)用嗎啡消耗量

是衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制水平的重要指標(biāo)WHO1999年資料第20頁(yè)/共47頁(yè)如何實(shí)現(xiàn)癌痛治療劑量個(gè)體化美施康定美施康定＝硫酸嗎啡控釋片，整片吞服，不可嚼碎第21頁(yè)/共47頁(yè)美施康定的劑量個(gè)體化方案

當(dāng)患者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下次MST

的用量

當(dāng)間斷性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/4-1/3

應(yīng)按30%-50%增加劑量

每24小時(shí)調(diào)整劑量1次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate第22頁(yè)/共47頁(yè)20mgQ12h30mgQ12h

40mgQ12h60mgQ12h90mgQ12h

120mgQ12h10mg30mg美施康定劑量滴定----舉例10mgQ12h第23頁(yè)/共47頁(yè)不良反應(yīng)的處理首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因不良反應(yīng)的控制是實(shí)現(xiàn)劑量個(gè)體化的基礎(chǔ)第24頁(yè)/共47頁(yè)惡心一般可以耐受止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司瓊等停藥或換藥第25頁(yè)/共47頁(yè)便秘一般不能形成耐受臨床多見(jiàn)出口梗阻型以及伴隨結(jié)腸慢通過(guò)型直腸指診對(duì)分辨便秘類型以及決定處理方法非常重要灌腸是最有效的解決辦法長(zhǎng)期用藥時(shí)需要緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、氯化鎂、水楊酸鎂（便塞停）大量飲水必要時(shí)應(yīng)敢于建議減少鎮(zhèn)痛藥的劑量第26頁(yè)/共47頁(yè)過(guò)度鎮(zhèn)靜逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑

咖啡因100～200mgq6hpo等必要時(shí)可經(jīng)靜脈緩慢推注納洛酮

第27頁(yè)/共47頁(yè)嗜睡如果考慮是美施康定引起，可以靜推納洛酮嘗試喚醒第28頁(yè)/共47頁(yè)呼吸抑制一般可耐受建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢每2分鐘增加0.5(0.02mg）納絡(luò)酮2mg＋NS（GS）500ml靜脈滴注洗胃

第29頁(yè)/共47頁(yè)尿潴留流水誘導(dǎo)會(huì)陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿第30頁(yè)/共47頁(yè)大多數(shù)藥物耐受出現(xiàn)的原因不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式 保證按時(shí)用藥減少按需用藥ZenzMetalPostgradMedJ,1991,67(suppl5):S100-S102用藥過(guò)程中阿片受體異常增加亞太地區(qū)癌癥疼痛控制年會(huì)信息交流（黃宇光，2001年）第31頁(yè)/共47頁(yè)癌痛治療的進(jìn)展（1）止痛觀念的根本轉(zhuǎn)變，2000年悉尼會(huì)議提出“疼痛態(tài)為人類的第五大生命特征”。過(guò)去認(rèn)為人類具有體溫、脈搏、呼吸和血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否疼痛這第五大特征?；颊哂袡?quán)要求自己無(wú)痛，醫(yī)生有責(zé)任使自己的患者無(wú)痛，這是患者應(yīng)當(dāng)享有的基本人權(quán)。政府有責(zé)任為癌痛治療提供法律支持及藥品保障。第32頁(yè)/共47頁(yè)（2）對(duì)癌痛評(píng)估及止痛藥物滴定是一個(gè)過(guò)程。癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時(shí)常變化，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度并不斷調(diào)整止痛藥的劑量，切不可在一次評(píng)估及用藥后就撒手不管。有的病人反映“服藥后疼痛輕多了，但是夜里還要痛醒幾次”說(shuō)明止痛藥不足。第33頁(yè)/共47頁(yè)（3）重視第1周的劑量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片類藥物的個(gè)體差異很大，所以要爭(zhēng)取在較短的時(shí)間（不超過(guò)一周，愈短愈好）內(nèi)滴定（調(diào)整）適當(dāng)止痛的劑量。第34頁(yè)/共47頁(yè)（4）以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)，理想的止痛應(yīng)使患者有足夠的睡眠，保證患者能按時(shí)入睡且在睡眠中不致痛醒，這與清醒時(shí)讓患者止痛一樣重要。最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)病人達(dá)到“三無(wú)”境界：無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)。也就是恢復(fù)了較高的生活質(zhì)量。第35頁(yè)/共47頁(yè)（5）對(duì)阿片類“成癮”的新認(rèn)識(shí)a、我國(guó)目前還沒(méi)有因?yàn)榘┩慈A梯治療產(chǎn)生“成癮”的確切報(bào)告。b、疼痛本身是對(duì)阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗因素，癌痛患者大腦優(yōu)勢(shì)興奮灶是疼痛，患者對(duì)止痛有強(qiáng)烈要求，可能壓倒那種對(duì)阿片類“飄”的享受性心理需求。c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）所需要的濃度。第36頁(yè)/共47頁(yè)（6）重視爆發(fā)痛爆發(fā)痛是癌痛的一個(gè)特點(diǎn)，它是在持續(xù)性疼痛（可能已被藥物控制）的基礎(chǔ)上一種突然爆發(fā)性劇痛，發(fā)作時(shí)病人痛不欲生，并給病人造成極大的心理壓力。有的心理學(xué)家稱之為“疼痛危象”。在爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)可給予強(qiáng)痛定或嗎啡皮下注射，也可口服即釋嗎啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果發(fā)作次數(shù)頻繁，應(yīng)適當(dāng)增加控釋制劑劑量。第37頁(yè)/共47頁(yè)（7）“第二階梯”的淡化經(jīng)過(guò)多年的臨術(shù)實(shí)踐，將強(qiáng)阿片類藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。多瑞吉（芬太尼）貼劑及奧施康定（羥考酮）的控釋片均被明確規(guī)定可同時(shí)用于中重度疼痛。第38頁(yè)/共47頁(yè)（8）杜冷丁用量逐漸減少杜冷丁確有一定的止痛作用，且價(jià)格便宜，但是長(zhǎng)期應(yīng)用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇等，對(duì)腎功能也有損害，極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴，各國(guó)均嚴(yán)格限制使用。我國(guó)杜冷丁治療癌痛的用藥比例已從80年代的60%-80%逐漸下降到24%左右。第39頁(yè)/共47頁(yè)2001各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%CNCM提供第40頁(yè)/共47頁(yè)癌癥止痛誤區(qū)誤區(qū)一：

不相信患者的疼痛訴說(shuō)

——診斷患者是否有疼痛及疼痛嚴(yán)重程度的主要依據(jù)就是患者關(guān)于疼痛的主訴，必須強(qiáng)調(diào)患者本人在疼痛訴說(shuō)上的主導(dǎo)地位。誤區(qū)二：

疼痛是癌癥臨床表現(xiàn)的一部分，不可能達(dá)到完全無(wú)痛活動(dòng)

——理想的止痛治療目標(biāo)：無(wú)痛睡眠,無(wú)痛休息誤區(qū)三：

過(guò)早使用止痛藥物今后無(wú)止痛藥可用

——正確使用NSAIDs和阿片類藥，以及合用輔助止痛藥物，可有效緩解疼痛。

第41頁(yè)/共47頁(yè)誤區(qū)四：

疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。

——對(duì)待任何疼痛患者，首先要進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥。誤區(qū)五：

所有疼痛患者只能接受口服藥物治療

——WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。誤區(qū)六：

只有疼痛時(shí)才使用止痛藥

——WHO三階梯止痛原則提倡預(yù)防疼痛，而不是按需給藥。根據(jù)止痛藥的代謝動(dòng)力學(xué)按時(shí)給藥更安全有效，可使所需藥物的劑量降至最低，并保證疼痛的連續(xù)緩解。第42