癌性疼痛的治療定稿

癌性疼痛的治療定稿第1頁/共61頁癌性疼痛的治療第2頁/共61頁一、疼痛的概述二、疼痛的定義三、疼痛的原因四、疼痛的類型五、疼痛的評估六、疼痛的治療第3頁/共61頁癌癥疼痛的現(xiàn)狀1疼痛是癌癥患者最常見、最恐懼的癥狀之一；2大約有50%的癌癥患者有不同程度的疼痛；3其中約1/3癌癥患者訴中、重度疼痛；4晚期和轉(zhuǎn)移癌癥患者中90%有疼痛癥狀,其中70%以疼痛為其主要癥狀；5每天全球約有500萬，我國約有100萬癌癥患者正在遭受疼痛的折磨。第4頁/共61頁61982年WHO米蘭會議制定“WHO—階梯癌癥疼痛治療方案；71996年完善后正式推出；8我國1990年與WHO共同召開第一屆研討會，開始在全國推廣、呼吁醫(yī)務(wù)人員按WHO三階梯方案治療癌痛第5頁/共61頁疼痛的危害★患者活動減少，食欲下降，睡眠減少，衰弱加重；★患者失望，焦慮，恐怖，抑郁，甚至?xí)詺?；★患者家屬精神?fù)擔(dān)加重，妨礙社會，社交活動。第6頁/共61頁疼痛的定義

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀的感受和主觀的心理經(jīng)驗。第7頁/共61頁疼痛的原因第8頁/共61頁1由癌癥本身直接引起2與癌癥相關(guān)3與癌癥治療有關(guān)4與癌癥無關(guān)（一）身體因素第9頁/共61頁1恐懼：失去社會地位、職業(yè)、收入、家庭中的地位；2焦慮：對醫(yī)院、護理恐懼，擔(dān)心家庭，害怕死亡，精神不安；3抑郁：氣餒，失望，毀容，失眠，注意、記憶力下降；4憤怒：久病失去信心，治療失敗，易怒，官僚主義；5孤獨：切斷了與單位、親朋好友的聯(lián)系，長期關(guān)心少；（二）社會心理因素第10頁/共61頁疼痛的機理從皮膚感受器開始經(jīng)過三級神經(jīng)元傳達至大腦感覺疼痛。第一級神經(jīng)元在脊髓后的脊髓神經(jīng)節(jié)；第二級神經(jīng)元在脊髓后（背）角；第三級神經(jīng)元在視丘附近。

第11頁/共61頁疼痛的類型

(1)疼痛的發(fā)生和持續(xù)時間分類1）急性痛其傳導(dǎo)具有精確定位。發(fā)作時常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)。2）慢性痛定位不準(zhǔn)確，發(fā)作緩慢。持續(xù)3－6個月以上。3）突發(fā)性痛第12頁/共61頁疼痛的類型（2）疼痛傳導(dǎo)的神經(jīng)解剖和病理生理分類1）軀體痛：部位明確，性質(zhì)為刺痛、跳痛2）內(nèi)臟痛：部位不明確，變化多，產(chǎn)生強烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。牽涉痛3）神經(jīng)痛：呈燒灼、觸電、感覺壓迫、金屬鏈套緊感覺。神經(jīng)痛多數(shù)發(fā)生在感覺喪失的一側(cè)，并伴有痛覺過敏現(xiàn)象，輕微刺激即可引發(fā)強烈的觸電樣疼痛。第13頁/共61頁疼痛的診斷1詳細記錄疼痛病史（部位、性質(zhì)、類型、加重或緩解的因素以往用藥的經(jīng)過及效果）2估計疼痛程度3評估病人的精神狀態(tài)（了解疼痛對病人生活質(zhì)量的影響）4體檢；5影像資料；6治療開始后連續(xù)不斷評估疼痛的程度第14頁/共61頁疼痛程度的評估準(zhǔn)確評估疼痛程度是正確選用止痛方法和止痛藥種類的依據(jù)。1根據(jù)主訴分級2數(shù)字分級法3目測模擬法4表情疼痛分級法

第15頁/共61頁1根據(jù)主訴分級：

0級

1級（輕）

2級（中）

3級（重）第16頁/共61頁2數(shù)字分級法：012345678910無痛極度疼痛評估：輕度≤3中度4-6重度7-10第17頁/共61頁3目測模擬法10cm1—————————————1無痛極度疼痛患者自己劃一條交叉線；第18頁/共61頁4表情疼痛分級法第19頁/共61頁疼痛的治療第20頁/共61頁疼痛的治療方法1抗腫瘤治療2抗感染治療3階梯止痛治療4心理治療、針灸、中醫(yī)、理療、熱療、神經(jīng)外科治療等；第21頁/共61頁三階梯治療原則1按階梯治療2口服給藥為主3按時給藥4個體化給藥5注意具體細節(jié)第22頁/共61頁(1)按階梯給藥★根據(jù)疼痛程度由弱到強，按順序提高；非阿片類—阿斯匹林為代表；弱阿片類—可待因為代表；強阿片類—嗎啡為代表；★阿片類+非阿片類，可使阿片類藥物的止痛效果增加，又可減少阿片類藥物的用量；第23頁/共61頁3.

強阿片類±非阿片類

∣±輔助藥如疼痛持續(xù)加劇2.

弱阿片類±非阿片類∣

∣±輔助藥如疼痛持續(xù)加劇1.

非阿片類∣

±輔助藥第24頁/共61頁(2)盡量選擇口服給藥★口服，直腸或貼劑給藥(不能口服時)；★阿片類止痛劑口服吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴性；(3)按時給藥切忌按需給藥，要保證疼痛連續(xù)緩解；第25頁/共61頁(4)個體化給藥★個體對阿片類藥物的敏感性差異大★嗎啡類藥物無標(biāo)準(zhǔn)量（5mg/4小時—1000mg/4小時），從小劑量開始逐步增至患者感到舒適為止。第26頁/共61頁(5)注意細節(jié)★對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護；★密切觀察其反應(yīng)；★以獲得最佳療效而副作用最小為目的第27頁/共61頁(1)非甾體類消炎藥(2)阿片類(3)其它止痛藥物分類第28頁/共61頁(1)非甾體類消炎藥★作用原理:通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎性物質(zhì)引起的疼痛刺激向神經(jīng)傳導(dǎo)，達到止痛效果，不刺激阿片受體。第29頁/共61頁★藥物特點:A.該類藥物有劑量極限性(天花板效應(yīng))；B.該類藥物為非處方用藥；C.該類藥物不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性。D.對輕度疼痛尤其是對骨及軟組織疼痛效果肯定,并可作為合并用藥增加阿片類藥物作用。第30頁/共61頁★不良反應(yīng)：A.胃腸道方面B.血液系統(tǒng)方面C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)D.肝、腎功能損害E.皮膚及過敏反應(yīng)第31頁/共61頁常用ＮＳＡＩＤ類止痛藥藥品常用劑量最大劑量（mg／4-6H)（mg/d)阿司匹林250-1000

4000布洛芬200-4001600消炎痛cox125-50200意施丁cox125-75／12H200西樂葆cox2100-200/12H400第32頁/共61頁★作用原理：疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)(P物質(zhì)),該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合將痛覺傳入腦內(nèi).阿片類藥通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合,抑制P物質(zhì)的釋放,起到強力鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用?！锾攸c：常用的完全激動劑,無天花板效應(yīng)，可因個體止痛需要增加劑量，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定的療效。(2)阿片類第33頁/共61頁★分類：根據(jù)與受體作用類型分類A完全激動劑：與受體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用。如嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、美沙酮、羥甲左嗎喃、芬太尼，目前多用嗎啡、可待因；B部分激動劑：既激動又拮抗。丁丙諾非，活性低，有鎮(zhèn)痛極限，并可導(dǎo)致戒斷癥狀。臨床少用C拮抗劑:與受體結(jié)合僅拮抗嗎啡樣作用

第34頁/共61頁

★分類：臨床分類A強阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替定、埃托菲、羥考酮。B弱阿片類藥物：可待因、曲馬多等第35頁/共61頁可待因

★弱阿片受體激動劑；

★口服吸收快；

★

1小時內(nèi)血藥濃度達高峰；

★止痛時間為4-6小時，可用30-60mg，q4h；

★鎮(zhèn)咳作用>嗎啡，鎮(zhèn)痛作用<嗎啡；

第36頁/共61頁

曲馬多

★是一種合成的弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥；

★用藥后起效快，持續(xù)時間與嗎啡相似；

★口服止痛作用是可待因的2倍，嗎啡的1/5；

★劑量50-100mg，q4-6h，每日最高劑量400mg；

★可口服、直腸、皮下、肌內(nèi)、靜脈注射；★極少產(chǎn)生依賴性，無呼吸抑制，屬非控制藥物；第37頁/共61頁

嗎啡

★強阿片受體激動劑

★對所有疼痛均有良好療效,對持續(xù)性鈍痛最好

★口服顯效時間為15-30分鐘，作用可持續(xù)4-6h

★嗎啡無上限劑量，只要逐步增加劑量，以疼痛緩解，副作用能耐受為正確劑量

★應(yīng)用嗎啡前要采取措施預(yù)防便秘

★嗎啡對神經(jīng)損傷性疼痛療效較差第38頁/共61頁

美施康定（硫酸嗎啡控釋片）★第五代嗎啡,雙分子結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)痛作用強，采用的是控釋技術(shù)，有效成分衡量釋放，血藥濃度最為穩(wěn)定。★從30mgpoQ12h開始,待產(chǎn)生耐受后劑量可加大。

★2－3小時內(nèi)血藥濃度達高峰。第39頁/共61頁奧施康定(鹽酸羥考酮控釋片)

★是合成的二甲嗎啡衍生物，效能同嗎啡；

★兩個釋放相★3h達血藥峰值濃度，止痛作用持續(xù)12h

★初始劑量

5mg，q12h

★直腸給藥，止痛作用可延長；

第40頁/共61頁美施康定與奧施康定比較中重度疼痛起效時間與持續(xù)時間口服生物利用度副作用神經(jīng)源性疼痛第41頁/共61頁

芬太尼

★是經(jīng)皮吸收的阿片類藥物,需劑量大時，可用多張貼片

★止痛作用可持續(xù)72h；

★貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升，達最高峰

★凡用芬太尼貼劑時需備速效阿片類藥物，以緩解疼痛的急性發(fā)作：★不良反應(yīng)與嗎啡相似，但消化道反應(yīng)及頭暈約為嗎啡的1／3：第42頁/共61頁常用嗎啡類藥劑量轉(zhuǎn)換公式

口服嗎啡日劑量

mg÷20=多瑞吉mgQ72h肌肉注射嗎啡日劑量（mg/d）*3/20=多瑞吉（mg/72h）口服曲馬多日劑量（mg/d）*1/100=多瑞吉（mg/72h）奧斯康定10mg=20mg美斯康定第43頁/共61頁根據(jù)嗎啡每日口服劑量得出的多瑞吉推薦劑量24小時口服

多瑞吉

嗎啡劑量

劑量

（mg/日）

（μg/小時

)

＜135

25

135—224

50

225－314

75

315－404

100

405—494

125

495—584

150

585—674

175

675－764

200

765—854

225

855—944

250

945—1034

275

1035－1124

300

第44頁/共61頁★毒副反應(yīng)：1.便秘：持續(xù)存于阿片類藥物止痛全過程，預(yù)防為主，三級治療2.惡心、嘔吐：大多在用阿片藥初發(fā)生后4--7天緩解3.嗜睡及過度鎮(zhèn)靜：多數(shù)自行消失，否則減量鎮(zhèn)靜持續(xù)加重應(yīng)警惕阿片類藥物中毒及呼吸抑制4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（譫妄）用輔助藥減少阿片類藥量，可用氟哌啶醇0.5-2mg,q4-6h5.皮膚及過敏反應(yīng)6.尿滁留第45頁/共61頁★中毒及處理：1．中毒癥狀A(yù)針尖樣瞳孔；B呼吸抑制(呼吸<8次/分，潮式呼吸，發(fā)紺)C嗜睡或昏迷D骨骼肌松弛，尿少，皮膚濕冷，心動過緩，低血壓E呼吸暫停、深昏迷、心臟停博、瞳孔散大死亡；第46頁/共61頁★中毒及救治：2．救治；A.洗胃，補充液體促進排泄等B.納洛酮0．4mg+N.S

10ml，緩慢靜注；必要時每2分鐘增加0.1mg；嚴(yán)重呼吸抑制需2-3分鐘重復(fù)給藥，或2mg+5％G.S

500ml靜滴C.應(yīng)想到阿片類控釋片在體內(nèi)持續(xù)釋放12小時的問題第47頁/共61頁(3)其它藥物

輔助藥物的使用原則；a.治療特殊類型疼痛；b.改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；c.增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；d.不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)病人需要而定；第48頁/共61頁1抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英、氯硝西泮、酰胺咪嗪、丙戊酸等2抗抑郁藥：多塞平、阿米替林、丙咪嗪等3抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等4皮質(zhì)類固醇類5中藥(補中益氣湯，蟾烏巴布膏等)第49頁/共61頁骨轉(zhuǎn)移疼痛:神經(jīng)壓迫疼痛：地塞米松片2-4mg/次，2-4/日或強地松片5-10mg/次，3/日高顱壓疼痛：地塞米松4mg/次，3-4/日或7-10天后減量維持。脊髓壓迫疼痛：大劑量地塞米松100mg/日10-14天后逐漸減量。神經(jīng)病源性疼痛

灼痛聯(lián)用三環(huán)類抗郁藥：去甲替林5-150mg/天，阿米替林25mg，bid-qid,多慮平30-200mg/天，百優(yōu)解20mg/qd，睡前服用。

電擊樣疼痛、麻痛、撕裂樣疼痛、刀戳樣痛加用抗驚厥類藥：巴噴丁100-200mg，3次/日，卡馬西平100-400mg，1-4次/天。

第50頁/共61頁劑量滴定劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵！！第51頁/共61頁

短效阿片類的快速滴定疼痛評分沒變劑量加倍未服阿片類口服5-10mg

即釋硫酸嗎啡或等效量口服

60min后再評估疼痛評分下降不到50%維持原量Pain7-10（作用高峰60分鐘）正在服阿片類予日口服嗎啡量的30-40%繼續(xù)用長效阿片類疼痛下降>=50%計算4h的總量，按此量q4h給予口服量,必要時每小時加24h總量10-40%ivvp（作用高峰在15min）未服阿片類正在服阿片類嗎啡2-5mgiv嗎啡日總用量的10-20%iv15min后疼痛評分沒變劑量加倍疼痛評分下降不到50%維持原量疼痛下降>=50%計算4h的總量，按此量q4h給藥再評估予每小時有效劑量持續(xù)靜脈推注（4h劑量/4）且必要時可加用每小時給藥量的50-200%ivq第52頁/共61頁短效阿片類的緩慢滴定pain4-6口服正在服阿片類未服阿片類每日總量增加25－50％5-10mg即釋型嗎啡4h后再評估疼痛計分下降<50%劑量加大25－50％疼痛計分下降>＝50％可以認(rèn)為這是q4h給藥的有效劑量第53頁/共61頁控釋嗎啡劑量滴定方法第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mg，q12h

解救量＝即釋嗎啡針5-10mg,PRN第二天：總固定量＝前日總固定量＋總解救量，分兩次給藥