傳染病之蕁麻疹

蕁麻疹蕁麻疹(urticaria,hives)是一種侵犯皮膚真皮上層，境界鮮明，圓形的隆起性腫長紅斑。病灶通常為多發(fā)性，直徑大小從1-2毫米到幾公分大。雖然舊病灶消褪后，新病灶隨之而起，但個別的膨疹很少持續(xù)存在超過-2天。幾乎一定伴隨癢感。持續(xù)時間六星期以下的病灶稱為急性蕁麻疹，以上則稱為慢性蕁麻疹。發(fā)生率大約有應的人在其一生當中的某一階段會發(fā)生蕁麻疹。乙V原因臨床上造成蕁麻疹的原因很多，但有很多的病例，尤其是慢性蕁麻疹有70-0“無法確立病因。一、過敏原復發(fā)，IgE媒介所導致的組織安釋放：食物、藥物及極少數(shù)的吸入性和接觸性過敏原與肥胖細胞表面的相對應的IgE結(jié)合時可激發(fā)肥胖細胞釋放組織胺和其他化學性的發(fā)炎媒介物。偶爾，物理因素也能經(jīng)由IgE所媒介的機轉(zhuǎn)產(chǎn)生蕁麻疹。藥物penicillins和sulfa藥物最常見。其他如aspirin和NSAID也可能，不過其作用可能是干擾花生酸(arachidoicacid的代謝而非真正的IgE所媒介。食物方面以海鮮(蝦、蟹)、貝殼類、花生等堅果類、蛋白、牛奶和食物添加物等較常見。二、其他釋放組織胺的病因：皮膚外傷、運動和具有釋放組織胺的藥理作用者，如Olymyxin抗生素和嗎啡及其衍生物。三、免疫復合體活化血清中的補體：經(jīng)由C4、C5和C3的分解產(chǎn)生C4a、C5a、和C3a。C5a和C3a對于皮膚肥胖細胞釋放組織胺的功能具有相當強的誘導力。臨床上的例子包括冷球蛋白血癥(cryoglobulinemia)、紅斑性狼瘡(SLE)、Sjogren’s癥候群、白血球破獲性血管炎(leukocytoclasticvasculitis)、血清病、B型肝炎前驅(qū)癥狀和一些輸血反應。四、具有調(diào)節(jié)皮膚血管擴張的因素：例如熱、運動、情緒因素、酒精、發(fā)燒和甲狀腺功能亢進。腎上腺髓質(zhì)荷爾蒙可能經(jīng)由直接作用在血管上或間接藉調(diào)節(jié)媒介物的釋放產(chǎn)生蕁麻疹。有些慢性蕁麻疹患者于月經(jīng)前的急性發(fā)作可能與黃體激dProgesteroneff關。五、遺傳因素：遺傳在血管性水腫(angioedema)所占的角色比蕁麻疹來得大。但有些少見的情況可能具有家族史的傾向如遲發(fā)型寒冷誘發(fā)的蕁麻疹、家族性寒冷蕁麻疹、紅血球生成性原紫質(zhì)血癥伴隨陽光蕁麻疹(erythropoieticprotoporphyriawithurticaria)，C3抑制因子缺乏所導致的蕁麻疹和一種合并蕁麻疹、聽力喪失及淀粉樣變性病(amyloidosis)的癥候群。六、感染：感染可能誘發(fā)或伴隨蕁麻疹的發(fā)生，因此小孩在急性病毒感染時常有短暫的膨疹、持續(xù)幾星期后逐漸消失。大人除了感染型肝炎和傳染性單核球增多癥以外，通常不會因病毒感染而產(chǎn)生蕁麻疹。大約有10-20”的霉?jié){菌感染會伴隨各種皮疹的產(chǎn)生，其中較常見之一為蕁麻疹。少數(shù)的病例起因于寄生蟲或霉菌(Trichophyton，Candida)的感染。另外有極少數(shù)的病例報告和慢性局部感染有關如鼻竇、扁桃腺、牙齒、齒齦、膽囊和生殖道。七、精神因素：精神因素常與蕁麻疹的惡化有關。其機轉(zhuǎn)可能是作用于控制皮膚血管的交感神經(jīng)系統(tǒng)。但情緒因素在蕁麻疹的誘因上所占的角色極微，唯一因情緒變化引起某些人蕁麻疹的例子是膽堿激導性蕁麻疹。八、吸入性過敏質(zhì)：暴露于吸入性過敏原如花粉、動物皮毛和塵螨偶爾也會產(chǎn)生蕁麻疹，通常均伴隨呼吸道癥狀。九、昆蟲叮咬：在敏感的病人會導致丘疹性蕁麻疹(popularurticaria)，最常見的昆蟲為膜翅類(Hymenoptera)十、接觸物：特別是海蕁麻(seanettles，一種植物名)、蛀蟲的鱗片、一種南歐產(chǎn)的毒蜘蛛的毛(tarantukahairs)。接觸上述動植物后，皮膚被有毒質(zhì)所穿透引起蕁麻疹。有些化學物質(zhì)和藥物也會引起接觸性蕁麻疹。十一、物理因素：包括機械性傷害(如即發(fā)型和遲發(fā)丑皮膚劃紋癥、遲發(fā)型壓力蕁麻疹、冷、熱、光線和水。有約。1的人口會發(fā)生皮膚劃紋癥(dematographism)，以堅硬的東西在皮膚表面筆劃，15秒內(nèi)出現(xiàn)紅線，45秒發(fā)生放射性潮紅，1-3分內(nèi)發(fā)生膨疹，通常于30分鐘內(nèi)消褪。致病機轉(zhuǎn)蕁麻疹的產(chǎn)生是因局部皮膚微血管和小靜脈滲透性增加，白血管溢出血漿所致。此乃藉各種媒介物Mediators)對血管壁作用而來。組織胺(histamine)是最主要的媒介物，皮膚組織的肥胖細胞受刺激而活化后會釋出組織胺和共它物質(zhì)如前列腺素(prostaglandinD2)和白三烯(leukotrines)以及各種化學趨化因子包括中性球趨化因子(NCF)，嗜酸球趨化因子(ECF)，NCF和ECF導致發(fā)炎細胞大量匯集到肥胖細胞被活化的地方。從感覺神經(jīng)的末梢神經(jīng)纖維釋放出來的neuropeptides包括substanceP、vasoactiveintestinalpolypeptide(VIP)、calcitoningene-relatedpeptide(CGRP)和neuropeptideY(NPY)直接作用在血管內(nèi)皮細胞，導致血管擴張，血漿外溢產(chǎn)生膨疹。此外，neuropeptides也會導致更多的肥胖細胞受刺激而活化。因此neuropeptides在蕁麻疹的病理發(fā)生上，尤其是慢性蕁麻疹可能占有一定的角色?？偫ㄉ鲜?，蕁麻疹最重要的致病機轉(zhuǎn)是皮膚肥胖細胞釋放媒介物質(zhì)特別是組織胺導致血管擴張、血漿外溢、發(fā)炎細胞趨化現(xiàn)象和感覺神經(jīng)受刺激。雖然肥胖細胞在蕁麻疹的發(fā)生上占有最重要的角色，但從某些病人的皮膚組織切片發(fā)現(xiàn)有數(shù)目眾多的嗜酸性球和中性球顯示這一種細胞的角色也不容忽視。嗜酸性球所釋放的主要基本蛋白質(zhì)(majorbasicprotein，MBP)及來源自中性球的凝乳酵素(chymase)和色蛋白酵素(tryptase)除了導致局部組織損傷外，也可能激活第二波的肥胖細胞，延續(xù)蕁麻疹的進展。膨疹的發(fā)生，其它因子也有關，如kinin就與寒冷蕁麻疹和皮膚劃紋癥有關。臨床癥狀蕁麻疹為突發(fā)性發(fā)生，圓形或橢圓形、白或紅色的扁平隆起于皮膚的膨疹(wheal)，病變周圍的變斑可有可無。大小不一，從幾毫米大到好幾公分，有時形狀呈環(huán)狀稱為環(huán)狀蕁麻疹(urticariaannulari或呈蛇形狀(urticariaserpiginosa。蕁麻疹病變，主要在淺層的真皮組織發(fā)炎和水腫。因此臨床上的特征如下：1.正常皮膚表面紋路，不會有麟屑產(chǎn)生，2.正常色素沉著，愈后不留痕跡，3.血管擴張導致紅斑。膨疹通常伴隨癢感，且個別膨疹一般均有4小時消褪。相反的，血管性水腫則發(fā)生在深層真皮組織，也可能侵犯皮下組織癢感較少，倒是可能有輕微疼痛感。診斷急性蕁麻疹很容易靠臨床的皮疹特點下正確診斷，很少有誤診的情形發(fā)生。最重要的是從病史和身體檢查找出病因。若無法確定病因或病人罹患慢性蕁麻疹時，需做實驗室檢查，包括全血球計數(shù)和分類、尿液常規(guī)檢查、紅血球沉降速率、血液生化、抗核抗體(ANA)和胸部X光等以排除全身性疾病。若病史或?qū)嶒炇覚z查懷疑病人有全身性血管炎時，以下的檢驗需列入考慮：CH50、C3、C4、皮膚活體切片(免疫熒光染色)、B型肝炎抗原和抗體、冷球蛋白(cryoglobulin)^循環(huán)的免疫復合體如Clq。特殊情況下，甲狀腺功能、糞便蟲卵和寄生蟲檢查、鼻竇X-光和紅斑性狼瘡的特殊血清學檢查偶爾也要派上用場。治療最重要的是避免誘發(fā)因素如藥物或食物。若原因無法確定時，就需賴藥物做癥狀治療。一、抗組織胺：第一型組織胺拮抗劑是最常使用的主要藥物，根據(jù)不同的藥理特性分為幾大類，但其作用均相似。Hydroxyzine為慢性蕁麻疹、皮膚劃紋癥和膽堿激素導致蕁麻疹(cholinergicurticaria的首選藥物，cyproheptadine(periactin具抗kinin及histamine的雙重作用，是寒冷蕁麻疹的首選藥物。新一代的的非鎮(zhèn)靜性抗組織胺如terfenadine、astemizole、loratadine和cetirizine由于作用時間長，投與方便一天一次)，對慢性蕁麻疹的療效很好。皮膚血管除了有H1接受體外，也有H2接受體，因此對于頑固難纏的慢性特發(fā)性蕁麻疹不妨可考慮同時使用H1和H2組織胺(cimetidine或ranitidine)。二、三環(huán)抗憂郁藥(tricyclicantidepressants):此類藥物具有很強的H1拮抗作用。Doxepin就同一質(zhì)量而言，其在體外抑制H1接受體的作用比diphenhydramine強700倍左右。慢性蕁麻疹患者，若對傳統(tǒng)的H1抗組織胺反應不佳，可考慮Doxepine，其劑量通常為10-25毫克，一天三次口服。三、乙型交感神經(jīng)興奮劑：藉著增加細胞內(nèi)cyclieAMP的量以阻斷肥胖細胞釋放組織胺在學理上似乎是可行的方法。臨床應用上，一種常見的乙型交感神經(jīng)興奮齊terbutaline在治療慢性蕁麻疹的療效上卻有南軒北輊的結(jié)果。倒是非選擇性的交感神經(jīng)興奮劑腎上腺素具有很強的全身血管收縮作用，皮下注射對于嚴重的急性蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克具有速效。四、Cromolyn類的相關藥物：Disodiumcromoglycate為吸入性預防氣喘的藥物，口服的話只有約桶會被吸收，對蕁麻疹的療效有限。Doxantrazole是一種新開發(fā)類似cromolym的藥物，口服后快速吸收，對于某些病人的寒冷蕁麻疹有效。Ketotifen同時有肥胖細胞膜穩(wěn)定作用和H1拮抗作用，某些臨床研究顯示對于慢性特發(fā)性蕁麻疹、物理性蕁麻疹(如寒冷、膽堿激導性蕁麻疹、皮膚劃紋癥)等有效。另一種和Ketotifen作用相似的藥Oxatomide也被證實可控制慢性蕁麻疹。五、類固醇：全身性口服類固醇偶爾會用在嚴重急性蕁麻疹患者身上，特別是合并有廣泛性的血管性水腫或過敏性休克時。一旦有效，應盡早停藥。治療遲發(fā)型壓力蕁麻疹(delayedpressureurticaria)和嚴重的血清病對其它藥物失效時，類固醇是首選藥物。其他牽涉到免疫復合體或補體活化等病理發(fā)生機轉(zhuǎn)的蕁麻疹，類固醇也有其療效，臨床情況若需長期使用，盡量隔天清晨給予，以減少副作用。治療原則一、急性蕁麻疹?1:1000epinephrine0.01cc/kg皮下注射抗組織胺：Hydroxyzine(Atarax，vistaril):0.5-1.0mg/kg/doseq4-6h