淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的頸部淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫

淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的頸部淋巴結(jié)CTV勾畫的建議

整理ppt背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了關(guān)于頸部淋巴結(jié)分區(qū)勾畫的指南。這些建議適用于N分期為N0和N1的頸部淋巴結(jié)分區(qū)的勾畫,并在世界范圍內(nèi)達(dá)成了一致。整理ppt整理pptRTOG頸部淋巴結(jié)分區(qū)邊界(CN0)

分區(qū)推薦邊界

Ia上界頦舌肌或下頜骨下緣下界舌骨的切線平面前界頸闊肌，下頜骨前聯(lián)合后界舌骨體外側(cè)界二腹肌前腹內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界體中線結(jié)構(gòu)Ib上界下頜舌骨肌/頜下腺上緣下界舌骨體中平面前界頸闊肌，下頜骨前聯(lián)合后界頜下腺后緣外側(cè)界下頜骨下緣/內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)界二腹肌前腹外緣頸闊肌，皮膚IIa上界C1橫突下緣下界舌骨下緣前界頜下腺后緣，頸內(nèi)動(dòng)脈后界頸內(nèi)靜脈后緣前緣二腹肌后腹后緣外側(cè)界胸乳肌內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，頭長(zhǎng)肌

IIb上界C1橫突下緣下界舌骨下緣前界頸內(nèi)靜脈后緣后界胸乳肌后緣外側(cè)界胸乳肌內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，頭長(zhǎng)肌

Gre′goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236整理pptRTOG頸部淋巴結(jié)分區(qū)(CN0)分區(qū)推薦邊界

III上界舌骨下緣下界 環(huán)狀軟骨下緣前界胸骨舌骨肌側(cè)后外緣后界 胸乳肌后緣胸乳肌前緣外側(cè)界胸乳肌內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，頭長(zhǎng)肌IV上界環(huán)狀軟骨下緣下界胸鎖關(guān)節(jié)上2cm前界胸乳肌前內(nèi)緣后界胸乳肌后緣外側(cè)界胸乳肌內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，椎旁肌V上界舌骨體上緣下界CT上包括頸橫血管

前界胸乳肌后緣后界斜方肌前外緣外側(cè)界頸闊肌，皮膚內(nèi)側(cè)界肩胛提肌，頭夾肌咽后上界顱底下界舌骨上緣LN前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外側(cè)界頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣內(nèi)界體中線Gre′goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236整理ppt適用范圍然而這個(gè)指南僅適用于淋巴結(jié)陰性頸部淋巴結(jié)引流區(qū)CTV的勾畫。對(duì)于頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的病例，這些建議感覺(jué)太局限而且需要修改。整理ppt證據(jù)遺憾的是，回顧性研究很少詳細(xì)闡述咽喉部鱗癌IMRT治療后的頸部復(fù)發(fā)模式。Eisbrush.et.al報(bào)道了一組從1994-2002年通過(guò)適形或調(diào)強(qiáng)治療的135例口咽癌且沒(méi)有對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，通過(guò)中位數(shù)32個(gè)月的隨訪（6-107月）21例病人（局部區(qū)域性）復(fù)發(fā)，其中4例邊緣復(fù)發(fā)，觀察到一些邊緣的復(fù)發(fā)是在頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性側(cè)靶區(qū)勾畫的最上面接近顱底的層面。整理ppt因此，雖然只有很少的數(shù)據(jù)可提供，但Ⅱ區(qū)上部淋巴結(jié)浸潤(rùn)，CTV要包括從jugulocarotidvessels到頸靜脈孔的脂肪間隙。從解剖學(xué)觀點(diǎn)上來(lái)講，這個(gè)區(qū)域?qū)儆谇o突后間隙的最上層。相似的，當(dāng)下頸淋巴結(jié)受侵，可能更適當(dāng)?shù)氖前癣魠^(qū)和Ⅴb區(qū)的底部一直到鎖骨的脂肪間隙包在CTV里，從解剖學(xué)上來(lái)講這區(qū)域?qū)儆阪i骨上窩。整理pptRetrostyloidspace（莖突后間隙） 上界 顱底下界 舌骨體下緣前界 咽縮肌/咽粘膜下筋膜后界 椎前筋膜/椎前?。i長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)?。┩鈧?cè)界 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界 上界顱底（頸靜脈窩）下界C1橫突下緣前界咽旁間隙后界椎體/顱底外側(cè)界腮腺內(nèi)側(cè)界RPN的外側(cè)整理pptSupraclavicularfossa（鎖骨上窩）上界Ⅳ/Ⅴb的下界下界胸鎖關(guān)節(jié)前界胸乳肌/皮膚/鎖骨后界后斜角肌前緣外側(cè)界后斜角肌外緣緣內(nèi)側(cè)界甲狀腺/氣管整理ppt淋巴結(jié)包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)ECE的危險(xiǎn)性與淋巴結(jié)的大小成正比,平均26%的直徑小于1cm的，81%直徑大于3cm。報(bào)道ECE，甚至小淋巴結(jié)，細(xì)胞典型浸潤(rùn)包膜外1cm范圍內(nèi)。因此，對(duì)于那些直徑超過(guò)3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸潤(rùn)，無(wú)論淋巴結(jié)的大小，顯示出另外的鄰近的結(jié)構(gòu)有腫瘤浸潤(rùn)的危險(xiǎn)（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。眾所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。當(dāng)筋膜被破壞，腫瘤細(xì)胞很容易沿著肌肉纖維的脂肪組織擴(kuò)散，使整個(gè)肌肉有受侵危險(xiǎn)。是否整個(gè)肌肉將要被包括在CTV里，或者只包括直接，緊鄰淋巴結(jié)的一部分肌肉，仍舊是個(gè)需要討論的問(wèn)題。整理ppt頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫指南建議延伸Ⅱ區(qū)的上界包括莖突后間隙直到顱底。建議延伸Ⅳ區(qū)和Ⅴb區(qū)的下界包括鎖骨上窩。整理ppt頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫指南當(dāng)包括的淋巴結(jié)毗鄰肌肉時(shí)（如胸鎖乳突肌，錐旁?。矣忻鞔_顯示肌肉受侵的放療適應(yīng)癥：建議把淋巴結(jié)鄰近的肌肉包括在CTV里，至少包括整個(gè)受侵區(qū)域和至少在各個(gè)方向有1cm的邊界。整理ppt頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的CTV的選擇和勾畫指南當(dāng)受侵的淋巴結(jié)位于2個(gè)淋巴結(jié)分區(qū)的交界時(shí)，建議CTV包括這兩個(gè)淋巴結(jié)分區(qū)。整理ppt術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的選擇性CTV勾畫的建議整個(gè)的手術(shù)床要被包括，特別是ECE，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞可能術(shù)中種植。Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)病理證實(shí)受侵，不考慮受侵淋巴結(jié)的大小和數(shù)量，推薦延伸Ⅱ區(qū)上界到顱底以包括莖突后間隙。Ⅳ區(qū)和Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)病理證實(shí)受侵，不考慮受侵淋巴結(jié)的大小和數(shù)目，建議把鎖骨上窩包在CTV里。整理ppt術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的選擇性CTV勾畫的建議當(dāng)病理證實(shí)受侵的淋巴結(jié)鄰近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而沒(méi)有切除，甚至行改良或改良根治術(shù)，建議把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。當(dāng)病理證實(shí)受侵淋巴結(jié)位于沒(méi)有被解剖的區(qū)域，建議延伸CTV以包括相鄰的區(qū)域事實(shí)上，這個(gè)建議只適用于要考慮術(shù)后放療的p1患者（例如：因?yàn)榘て屏?，）。整理ppt如果咽部腫瘤病理證實(shí)淋巴結(jié)受侵，咽后淋巴結(jié)的勾畫根據(jù)已出版的指南要包括在CTV里，考慮到中央組咽后淋巴結(jié)受侵較少見，只勾畫外側(cè)組是合理的（如下：頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）。這使咽縮肌能夠部分保留，咽縮肌的強(qiáng)烈的化學(xué)-rt引起的機(jī)能障礙是晚期的吞咽困難的主要原因。整理ppt結(jié)論足夠的選擇性的靶區(qū)勾畫是調(diào)強(qiáng)和適形的成功的前提條件。提出的指南計(jì)劃是為了淋巴結(jié)陽(yáng)性和術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性而擴(kuò)大目前的淋巴結(jié)陰性的頸部淋巴結(jié)分區(qū)。這個(gè)新的指南建立在邏輯假設(shè)而不是權(quán)威性的數(shù)據(jù)。有趣的是這個(gè)指南的