病毒性肝炎Viral Hepatitis課件

病毒性肝炎

ViralHepatitis概述

病毒性肝炎是由一組嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無(wú)力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸。

甲、戊型肝炎大多數(shù)順利恢復(fù)，少數(shù)乙、丙、丁型肝炎可遷延為慢性(Chronic)，演變?yōu)楦斡不?Cirrhosis

)、肝癌(carcinoma)。極少數(shù)病例可發(fā)展為重型肝炎(SeverHepatitis)，預(yù)后差，死亡率高。肝炎，是指一類(lèi)由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見(jiàn)藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等病毒性肝炎的分類(lèi)黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性病原學(xué)

病原學(xué)及肝炎的命名一.甲型肝炎病毒（HAV)

微小的RNA病毒科（Picornavirusfamily),無(wú)囊膜圓球形顆粒（nonenvelopedicosahedronparticle)直徑27-28nm。有殼蛋白，含一條單股直鏈RNA基因組為核心。病毒標(biāo)志：HAAg、抗HAV-IgM、抗HAV-IgG0123456782652糞中HAV

SGPTAnti-HAVAnti-HAV,IgMWeeksHAVinfectionGraphshowingthecourseofHepatitis-Avirusinfection二.乙型肝炎病毒（HBV)

帶包膜的DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridaefamily)。電鏡下有三種形態(tài)：大球形顆粒（DaneParticle):直徑42nm，核心直徑27nm，完整的乙肝病毒。小球形顆粒：直徑22nm長(zhǎng)桿狀形：長(zhǎng)度為50-230nm不等HBV過(guò)剩，外殼只含HBsAg。血清中Dane顆粒和外膜顆粒HBsAg小球形顆粒MiddlesurfaceantigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomicDNASmallsurfaceantigenRNAprimerLargesurfaceantigenHBVDNA的結(jié)構(gòu)及意義

為一不完整的雙鏈環(huán)狀DNA結(jié)構(gòu)，全長(zhǎng)3.2Kb，由正（短）鏈、負(fù)（長(zhǎng)）鏈組成，含HBV全部遺傳信息，有4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。

HBVDNA是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo)。2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-C+CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1乙肝病毒基因變異(mutation)S基因變異前C基因變異P基因變異前C區(qū)及C啟動(dòng)子變異與

HBeAg陰性慢性乙肝前C區(qū)變異：G1896A-HBeAg(-)，抗HBe(+)-HBeAg(+)：對(duì)IFNα應(yīng)答佳Ｃ啟動(dòng)子變異：A1762T＋G1764A-HBeAg↓或(-)，抗HBe(-)或(+)前C區(qū)及C啟動(dòng)子變異≠HBeAg陰性慢性乙肝AntibodiestothevirusAnti-HBcAnti-HBeAnti-HBs

MarkersofthevirusHBVDNAHBeAgHBsAg

乙肝病毒標(biāo)志物乙肝

HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性曾用名：HA、澳抗●HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為92%左右乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽(yáng)性可能與前C基因變異有關(guān)

易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽(yáng)性（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝三.丙型肝炎病毒（HCV)

為RNA病毒，屬于黃熱病毒。血中濃度很低，約為102-104病毒顆粒/ml,形態(tài)有報(bào)道，但均未得到公認(rèn)。已完全闡明了HCV基因全序列。易發(fā)生變異。高變區(qū):E2/NS1保守區(qū):NS5

準(zhǔn)種特性(Quasispecies):

可分為若干個(gè)基因型和亞型(Simmonds)。中國(guó)大陸北方以2a為主，南方以1b為主。病毒標(biāo)志：HCVRNA(逆轉(zhuǎn)錄巢式PCR法）

抗HCV（ELASA法）HCV-RNA0481216202428325075100HepatitisWeeksHCVinfectionGraphshowingthecourseoftheHepatitis-CvirusinfectionAnti-HCVa四.丁型肝炎病毒（HDV)

又稱δ肝炎病毒，為一單鏈環(huán)狀RNA缺陷病毒，需嗜肝DNA病毒(HBV)協(xié)助，才能裝備成有傳染性的完整病毒。病毒為球形，直徑35-37nm，有核心、包膜。核心中含HDAg和HDVRNA。常與HBV同時(shí)感染或重疊感染。主要依靠HDVRNA和HDAg陽(yáng)性診斷。五.戊型肝炎病毒（HEV)

為RNA病毒，呈圓形顆粒，直徑27-38nm，無(wú)包膜，表面有突起?；蚪M為一單股正鏈RNA，8.5Kb。只有一個(gè)血清型，世界不同地區(qū)分離的HEV均有強(qiáng)烈的交叉反應(yīng)。目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)試劑。一般采用ELISA法檢測(cè)抗HEV、抗HEV-IgM。

庚型肝炎病毒（HGV):

HGV是一種病毒，屬黃病毒科，具有嗜肝性，可感染人及靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。目前，大多數(shù)肝病學(xué)家認(rèn)為，HGV不致病性，與肝損害無(wú)關(guān)。

輸血傳播病毒（TTV):

TTV為單股RNA病毒，可經(jīng)輸血傳播，在非甲至非戊型肝炎患者中感染率達(dá)47%，并存在于患者肝組織中。目前，正在對(duì)TTV的基因結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，其致病性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。流行病學(xué)

傳染源(SourceofInfection)：

HAVandHEV:急性期患者隱性感染者

HAV

–糞便排毒期起病前2周至ALT高峰期后1周

急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)

HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無(wú)家庭集聚現(xiàn)象；-暴發(fā)流行較多見(jiàn)HBV/HCV/HDV:

病人（急性和慢性）病毒攜帶者

傳播途徑：

甲、戊型肝炎:糞口途徑。

散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn)暴發(fā)流行：水源或食物污染尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起

乙肝乙型肝炎、丙型和丁型肝炎:傳播途徑：血液、體液傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見(jiàn)。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤(pán)及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式易感人群：

HCV/HDV/HEV:

人群普遍易感，各型間無(wú)交叉免疫。

HAV:

未接種疫苗者好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久

HBV:anti-HBs(-)

感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。

發(fā)病機(jī)制

甲型肝炎：發(fā)病原理研究較少，很多問(wèn)題尚未闡明。HAV感染有自限性，無(wú)慢性化或病毒攜帶狀態(tài)。

HAV并不直接引起肝細(xì)胞病變，可能通過(guò)細(xì)胞免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損害。感染后期體液免疫參與。乙型肝炎的發(fā)病原理

乙型肝炎病毒感染后組織損害：主要原因：機(jī)體的免疫應(yīng)答肝組織-細(xì)胞免疫肝外組織-體液免疫次要原因：病毒的作用

乙型肝炎的轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的免疫應(yīng)答急性肝炎：抗病毒免疫應(yīng)答正常，病毒迅速清除，自身免疫反應(yīng)是一過(guò)性。慢性肝炎：抗病毒免疫能力低下，病毒不能清除，自身免疫反應(yīng)持續(xù)發(fā)展。重型肝炎：抗病毒免疫應(yīng)答較強(qiáng)。無(wú)癥狀帶抗原者：抗病毒免疫反應(yīng)耐受。丙型肝炎的發(fā)病原理丙型肝炎病毒感染后組織損害：主要原因：機(jī)體的免疫應(yīng)答

CTL-IFN次要原因：病毒的作用慢性化機(jī)理:突變株的不斷出現(xiàn)癌變機(jī)理:慢性炎癥丁型肝炎的發(fā)病原理丁型肝炎病毒感染后組織損害：主要原因：機(jī)體的免疫應(yīng)答次要原因：病毒復(fù)制戊型肝炎的發(fā)病原理戊型肝炎病毒感染后肝組織組織損害：主要原因：機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答

各型肝炎肝臟病理的主要特征

彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)潛伏期：甲肝：2-6周（30天）乙肝：6周-6月（90天）丙肝：2周-6月（40天）

丁肝：4周-5月戊肝：2-9周（40天）臨床分型

急性肝炎:急性黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎慢性肝炎：輕度中度重度

重癥肝炎：急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝衰竭）亞急性重癥肝炎（亞暴發(fā)型肝衰竭）慢性重癥肝炎

淤膽型肝炎：

肝炎肝硬變：急性肝炎(AcuteHepatitis)急性黃疸性肝炎：可分為3期，總病程約2-4月。

1、黃疸前期：持續(xù)1-21天。2、黃疸期：持續(xù)2-6周3、恢復(fù)期：持續(xù)2周→4個(gè)月。1、黃疸前期：（1）流感樣癥狀起病——發(fā)熱、頭痛、上呼吸道癥狀；（2）全身乏力；（3）消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；（4）肝區(qū)疼痛；（5）尿色逐漸加深；2、黃疸期：（1）自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱減退；（2）尿色繼續(xù)加深，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染，約于2周內(nèi)達(dá)高峰；（3）可有梗阻性黃疸表現(xiàn)；（4）肝、脾腫大：肝臟壓痛及叩擊痛。3、恢復(fù)期：黃疸消退，癥狀減輕，消失。肝、脾回縮；肝功恢復(fù)正常；急性無(wú)黃疸型肝炎：病情較輕，由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)。急性乙型肝炎：常無(wú)發(fā)熱，多緩慢起病。急性丙型肝炎：黃疸發(fā)生率、轉(zhuǎn)氨確升高程度較低。但轉(zhuǎn)為慢性比例高達(dá)50%急性丁型肝炎：（1）與HBV同時(shí)感染：與急性乙肝相似；（2）在HBV基礎(chǔ)上重疊感染：易轉(zhuǎn)為重型肝炎，轉(zhuǎn)為慢性比例高達(dá)70%。

慢性肝炎(ChronicHepatitis)

急性肝炎病程超過(guò)半年;原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎;

發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。

(1)輕度：G1-2,S0-2

臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅１或２項(xiàng)輕度異常；

(2)中度:G3,S1-3

癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；

(3)重度:G4,S2-4

肝炎癥狀明顯

明顯或持續(xù)的乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，

體征：

1、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣2、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。3、肝腫大，質(zhì)地中等以上

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，

四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。

表2慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度

ALT和/或AST(IU/L)≤正常３倍＞正常３倍＞正常３倍

膽紅素(μmol/L)≤正常2倍＞正常２倍～正常5倍＞正常５倍

白蛋白(A)(g/L)≥35＜35～＞32≤32

A/G≥1.4＜1.4～＞1.0＜1.0

電泳γ球蛋白(γEP)（%）≤21＞21～＜26≥26

凝血酶原活動(dòng)度（PTA)（%）＞70＜70～60＜60～＞40

膽堿酯酶（CHE)(U/L)*＞5400≤5400～＞2500≤2500

*有條件開(kāi)展CHE檢測(cè)的單位，可參考本項(xiàng)指標(biāo)

重肝重癥肝炎(severehepatitis)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。三高一低分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)急性重癥肝炎：急黃肝起病,2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。重肝亞急性重癥肝炎：急性黃疸性肝炎起病,15天至24周出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)慢性重癥肝炎：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)或肝穿刺支持慢性肝炎等重肝三類(lèi)重癥肝炎的預(yù)后

三類(lèi)重癥肝炎臨床表現(xiàn)類(lèi)似，但發(fā)展速度和病程不同?？偛∷缆嗜栽?0%～50%，出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上?！窦毙灾匕Y肝炎：來(lái)勢(shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程多在2周以內(nèi)?！駚喖毙灾匕Y肝炎：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月●慢性重癥肝炎：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長(zhǎng)，且有反復(fù)波動(dòng)趨勢(shì)，常遷延數(shù)月。重肝重癥肝炎的常見(jiàn)并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①氨中毒學(xué)說(shuō)②氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)③假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)④腦水腫AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮淤膽型肝炎

起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，自覺(jué)癥狀常較輕，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大.

凝血酶原活動(dòng)度＞60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高。急性淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)３周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。

慢性淤膽型肝炎：在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝生化檢測(cè)：

ALT（IU/L)、AST（IU/L)、

膽紅素(Bil)(umol/L)、白蛋白(A)(g/L)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)(%)、膽堿脂酶(CHE)(u/L)

球蛋白(

EP)、

1．ALT和AST

一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用

血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行2．膽紅素

與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別3．凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝PT正—8.7PT患—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗(yàn)4．膽堿酯酶(ChE)可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值5．血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白比值降低6．甲胎蛋白(AFP)明顯升高往往提示HCC，可用于監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、其動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析病原學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：

甲肝：抗HAVIgM、HAAg乙肝：HBsAg、HBeAg、HBVDNA丙肝：抗HCV、HCVRNA丁肝：抗HDV戊肝：抗HEVHBV血清學(xué)檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)HBV血清學(xué)檢測(cè)HBV血清標(biāo)志物分別代表不同的臨床意義（略）為了解有無(wú)HBV與丁型肝炎病毒(HDV)同時(shí)或重疊感染，可測(cè)定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA?？?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?？?HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?？笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?？笻Bc-IgG（＋）：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。

HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除HBV血清標(biāo)志物分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)HBV血清標(biāo)志物分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。“大三陽(yáng)”HBV血清標(biāo)志物分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽(yáng)”HBV血清標(biāo)志物分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過(guò)HBV感染，目前有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果HBV血清標(biāo)志物分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無(wú)傳染性HBV血清標(biāo)志物分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過(guò)去有過(guò)HBV感染HBV血清標(biāo)志物分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過(guò)

HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)1．HBVDNA定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、監(jiān)測(cè)血清HBVDNA及其水平，以及抗病毒療效2．HBV基因分型常用的方法有：基因型特異性引物PCR法限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析(RFLP)

線性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法基因序列測(cè)定法等但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)SFDA正式批準(zhǔn)的HBV基因分型試劑盒3.HBV耐藥突變株檢測(cè)常用的方法有：(1)HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法(2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)(3)熒光實(shí)時(shí)PCR法(4)線性探針?lè)聪螂s交法HCV●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●抗HCV-IgM：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)肝組織病理檢查明確診斷衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度評(píng)估療效影像學(xué)檢查可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、CT和磁共振成像(MRI)等檢查影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等并發(fā)癥與后果慢性乙型肝炎

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度攜帶者慢性HBV攜帶者

血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。

預(yù)后HBV感染的臨床結(jié)局

慢性感染肝硬化

肝癌失代償性肝病攜帶者成年急性感染

痊愈

急性重型肝炎95%<1%30–90%5–50years肝移植或死亡新生兒/青少年時(shí)期感染

痊愈

10–70%<5%慢性肝炎1*AdaptedfromEASLConsensusStatement.J.Hepatol.2003;39(S1):S3–25*per100patient-years中國(guó)大陸慢性乙型肝炎現(xiàn)狀中國(guó)HBsAg攜帶率：9.09%慢性乙型肝炎病人：3000萬(wàn)10－20％：肝硬化1－5％：肝癌最新研究慢性乙型肝炎，5年內(nèi)肝硬化發(fā)生率：12－20％代償性肝硬化發(fā)展為失代償性肝硬化：20－23％肝癌的發(fā)生率：6－15％慢性乙型肝炎病人的死亡原因25－40％死于肝硬化或合并肝癌HBV感染者死于相關(guān)肝病的危險(xiǎn)性：男性50%，女性15%％慢性乙型肝炎治療現(xiàn)狀及展望王貴強(qiáng)、斯崇文，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2002－06－06第16版中國(guó)乙肝防治指南20位患者20%痊愈HCV感染的預(yù)后100位HCV急性感染80位患者80%持續(xù)感染24位患者30%穩(wěn)定，慢性，無(wú)進(jìn)展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.Semin

Liver

Dis.2000;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治療持續(xù)性應(yīng)答(50%)肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡治療失敗(50%)30%呈嚴(yán)重進(jìn)展40%有不同程度的進(jìn)展32位患者24位患者AdaptedfromPoynardTetal.JHepatol.2001;34:730-739.HCV感染時(shí)的年齡與發(fā)生肝硬化的概率0102030400.000.250.500.751.00>5041–5031–4021–30<21感染持續(xù)時(shí)間（年）概率慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染時(shí)的年齡較大（40歲）1男性1其他重疊發(fā)?。?HIV/HCV同時(shí)感染2HBV/HCV同時(shí)感染3肥胖癥1.PoynardTetal.Lancet.1997;349:825-832.2.DiMartinoVetal.Hepatology.2001;34:1193-1199.

3.LanaRetal.MedClin(Barc).2001;117:607-610.病毒性肝炎的治療治療原則

一.休息、營(yíng)養(yǎng)二.藥物急性肝炎：支持與對(duì)癥，抗病毒治療（HCV）慢性肝炎：按具體情況，采取抗病毒、調(diào)整免疫、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝功能等治療措施。應(yīng)重視抗病毒治療。

干擾素核苷酸類(lèi)似物一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。1.一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥物：水飛薊類(lèi)、甘草甜素類(lèi)、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要（HCV除外）慢性肝炎的治療抑制病毒復(fù)制改善肝炎癥壞死病變降低相關(guān)性肝病(肝硬化,肝細(xì)胞肝癌)的發(fā)生率治療目標(biāo)慢性乙型病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵?！裰委煹淖罡吣繕?biāo)（不是唯一目標(biāo)）：

HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。HBeAg血清轉(zhuǎn)換.常用藥物-干擾素（INF-

）拉米夫定（賀普?。┌⒌赂ｍf酯替比夫定氧化苦參堿其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋等FDA批準(zhǔn)抗病毒治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證

（1）HBVDNA105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為104拷貝/ml)；(2)ALT2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10倍正常值上限，血總膽紅素水平(TBIL)應(yīng)<2倍正常值上限；(3)如ALT<2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)KnodellHAI4，或中度(G2－3)及以上炎癥壞死和／或中度(S2)以上纖維化病變慢性乙型肝炎抗病毒治療流程圖

慢性乙型肝炎代償性肝病HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性ALT≥2ULNHBVDNA1105ALT<2ULNALT≥2ULNHBVDNA1104IFN，或PegIFN，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或恩替卡韋IFN，或PegIFN，或阿德福韋酯，或拉米夫定，或恩替卡韋觀察，ALT升高或肝穿刺檢查有中、重度炎癥者可考慮治療失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，或阿德福韋，或恩替卡韋重型肝炎的治療綜合治療為主，重點(diǎn)是防治各種并發(fā)癥，最有效的治療措施—肝移植一

(一)一般及支持治療1.休息

2.飲食

3.加強(qiáng)支持：血漿為基本治療

(二）

預(yù)防和治療肝昏迷

1.減少血氨.(1).低蛋白飲食

(2).口服不吸收抗菌素(3).酸化腸道(4).靜脈用谷氨酸鈉2.調(diào)節(jié)支/芳比值

3.對(duì)抗假神經(jīng)介質(zhì)

4.治療腦水腫（三）、防止出血1．輸鮮血漿2．H2受體拮抗劑3.補(bǔ)充VitK1（四）、預(yù)防繼發(fā)感染1．加強(qiáng)支持2．加強(qiáng)護(hù)理3．一旦出現(xiàn)感染及時(shí)應(yīng)用抗生素（五）、促進(jìn)肝細(xì)胞再生1．肝細(xì)胞再生因子2．胰高血糖素+胰島素（六）、調(diào)節(jié)免疫：胸腺肽（七）、維持電解質(zhì)平衡：（八）、防止腎功不全：（九）、人工肝支持系統(tǒng)（十）、肝移植淤膽