輸血與圍術(shù)期血液保護(hù)

輸血與圍術(shù)期血液保護(hù)第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二1998年10月1日《獻(xiàn)血法》2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》WHO等每年的6月14日定為“世界獻(xiàn)血日”。輸血指南及輸血指征Amulticenterrandomizedcontrolledclinicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare.NEnglJMed.1999;340:409-417.第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二輸血指南及輸血指征

2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是否輸入濃縮紅細(xì)胞：血紅蛋白>100g/L可以不輸血紅蛋白<70g/L應(yīng)考慮輸血紅蛋白在（70-100）g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二輸血指南及輸血指征

美國密歇根醫(yī)院及健康中心（2009）1、血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無急性冠狀動脈綜合征患者，當(dāng)Hb低于7g/dL時予輸入紅細(xì)胞，且其目標(biāo)為維持Hb在7～9g/dL。2、存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氧輸送不足證據(jù)的急性失血。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二輸血指南及輸血指征

美國密歇根醫(yī)院及健康中心（2009）3、貧血（Hb<10g/dL）癥狀（包括心動過速，呼吸急促，體位性低血壓等）無法用其他原因解釋者。4、血流動力學(xué)穩(wěn)定，伴缺血性心臟疾病患者：目前證據(jù)不支持給予非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者常規(guī)輸血，而對于ST段抬高的缺血性心臟病患者輸血則可能有利。

第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二輸血指南及輸血指征

外傷和重癥成人紅細(xì)胞輸注的臨床實(shí)踐指南（2009）重癥患者輸血標(biāo)準(zhǔn)：1、明確重癥患者Hb<7g/dL(或Hct<21%)。2、若患者Hb<7g/dL，可輸入濃縮紅細(xì)胞（PRBCs）；若患者合并嚴(yán)重心血管疾病，Hb輸血標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二輸血指南及輸血指征

外傷和重癥成人紅細(xì)胞輸注的臨床實(shí)踐指南（2009）3、若患者Hb>7g/dL，需估患者是否合并低血容量。

A.若患者存在低血容量，給予靜脈補(bǔ)液使其達(dá)到正常血容量。

B.若患者未合并低血容量，需明確患者是否有氧輸送障礙（低SvO2，持續(xù)/惡化的堿缺失，持續(xù)/惡化的乳酸酸中毒）。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二輸血指南及輸血指征

外傷和重癥成人紅細(xì)胞輸注的臨床實(shí)踐指南（2009）4、若存在氧輸送障礙，考慮置入肺動脈導(dǎo)管，測量心輸出量，以糾正氧輸送障礙。

5、若無氧輸送障礙，則持續(xù)監(jiān)測Hb。第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前自體血儲備（PreoperativeAutologousDonation,PAD）

術(shù)中自體血液回收（Intraoperative

CellSalvage,ICS）

急性等容性血液稀釋（AcuteNormovolemicHemodilution,ANH）

自體輸血措施第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

術(shù)前自體血儲備（PAD）擬行擇期手術(shù)的患者在術(shù)前2～3周將其自身血液取出一部分（通常為200～400ml），儲存于血庫，當(dāng)術(shù)后或其他需要輸血時再輸回自身。廣義而言，擬行擇期手術(shù)患者均具有PAD適應(yīng)癥。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

術(shù)前自體血儲備（PAD）優(yōu)勢：☆顯著減少輸血率，避免輸血相關(guān)風(fēng)險☆降低患者的Hct而降低血液粘滯度，改善微循環(huán)和組織灌注，從而減少術(shù)后血栓形成和栓塞的風(fēng)險☆降低醫(yī)療費(fèi)用第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

術(shù)前自體血儲備（PAD）合并癥：☆靜脈穿刺相關(guān)損傷☆急性失血導(dǎo)致嚴(yán)重血管神經(jīng)性反應(yīng)，心絞痛☆儲存的自身血液的因細(xì)菌污染、過期等而浪費(fèi)禁忌癥：急性感染，主動脈縮窄，半年內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死或腦血管意外事件、左冠狀動脈主干疾病、以及未控制的高血壓等第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

術(shù)前自體血儲備（PAD）推薦行PAD

的患者1、稀有血型，且其同型血很難得到。2、兒童行脊柱側(cè)凸手術(shù)。3、對于輸血有非常嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)的患者。4、拒絕輸血或血液制品，但不拒絕行PAD的患者。（據(jù)英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會（BritishCommitteeforStandardsinHaematology,BCSH）輸血項(xiàng)目組指導(dǎo)意見）

行PAD可接受的Hb范圍：男性11~14.5g/dL，女性13~14.5g/dL第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

術(shù)中自體血液回收（ICS）廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較多的手術(shù)。CarlessPA,HenryDA,MoxeyAJ,O'ConnellD,BrownT,FergussonDA.Cellsalvageforminimisingperioperativeallogeneicbloodtransfusion.CochraneDatabaseSystRev.2010;14:CD001888.自體血液回輸可有效降低成人擇期心臟手術(shù)和骨科手術(shù)對同種異體輸血的需求，且對患者的臨床指標(biāo)無不良影響。

第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

術(shù)中自體血回收（ICS）ICS的適應(yīng)癥1、預(yù)期出血量>1000ml或>20%估計(jì)血容量。2、患者低Hb或有出血高風(fēng)險。3、患者體內(nèi)存在多種抗體或?yàn)橄∮醒汀?、患者拒絕接受同種異體輸血。（據(jù)大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會（theAssociationofAnaesthesiologistsofGreatBritainandIrelan，AAGBI）在2009年發(fā)布的“AAGBI安全指南”）

ICS用于可能需要大量血液制品輸入的急診患者可得到最佳效果。

第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

急性等容性血液稀釋（ANH）在手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出，同時輸入晶體液或膠體液以維持正常血容量。

ANH在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后均可進(jìn)行，放出的血液儲存在含枸櫞酸抗凝劑血袋中，當(dāng)術(shù)中需要輸血或手術(shù)結(jié)束時回輸給患者。

ANH目標(biāo)Hct：25~30%第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二自體輸血措施

急性等容性血液稀釋（ANH）ANH的禁忌癥肝、腎功能不全，冠狀動脈疾病，肺功能不全，嚴(yán)重高血壓，急性感染等。目前尚缺乏多中心大樣本量的隨機(jī)對照研究以論證ANH的安全性和有效性，使其在臨床的應(yīng)用受到一定的限制。

第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二抗纖維蛋白溶解藥物

重組活化Ⅶ因子

其他止血藥物

止血藥物第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二止血藥物

抗纖維蛋白溶解藥物抑肽酶：血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物。賴氨酸類似物：氨基己酸和氨甲環(huán)酸?？膳c血漿纖維蛋白溶酶原結(jié)合而抑制其與纖維蛋白的結(jié)合，從而干擾纖維蛋白溶解的進(jìn)程。

第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二止血藥物

抗纖維蛋白溶解藥物抑肽酶☆2006年廣泛的防性應(yīng)用于心臟手術(shù)，有效減少心臟手術(shù)的輸血需求☆有研究發(fā)現(xiàn)抑肽酶可成倍增加心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生需透析的腎功能衰竭風(fēng)險

☆高風(fēng)險心臟手術(shù)的多中性隨機(jī)對照研究中，發(fā)現(xiàn)抑肽酶相關(guān)死亡率趨勢明顯較賴氨酸類似物組強(qiáng)☆抑肽酶停止用于心臟手術(shù)第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二止血藥物

抗纖維蛋白溶解藥物HenryDA,CarelessPA,MoxeyAJ.Antifibrinolyticuseforminimizingperioperativeallogeneticbloodtransfusion.CochraneDatabaseSystRev.2009;CD001886.

1、在大型心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中，應(yīng)用抗纖溶藥物可有效減少失血，降低異體輸血需求，并可減少術(shù)后外科止血再次手術(shù)發(fā)生率。2、在大部分手術(shù)中，賴氨酸類似物與抑肽酶的臨床效果并無明顯差異，但費(fèi)用更低，且氨甲環(huán)酸較氨基己酸血液保護(hù)作用更強(qiáng)。3、在高風(fēng)險心臟手術(shù)中，存在嚴(yán)重失血的可能性，抑肽酶較氨甲環(huán)酸更有效。

4、現(xiàn)有證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)抑肽酶可增加血管堵塞或死亡風(fēng)險，但不能排除增加腎功能不全的風(fēng)險。

第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二止血藥物

重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）☆rFⅦa可與組織損傷部位或破損血管壁的組織因子結(jié)合，產(chǎn)生凝血酶并活化血小板，啟動凝血系統(tǒng)?！羁山閷?dǎo)凝血酶活化纖溶抑制因子而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用?！钤谂R床上，rFⅦa主要用于治療嚴(yán)重出血，如急性創(chuàng)傷性出血和顱內(nèi)出血，或用于治療心臟手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)的大量出血等。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二止血藥物

其他止血藥物☆促紅細(xì)胞生成素在擇期骨科手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用重組人EPO可增加紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，提高Hb和Hct水平，從而減少輸血需求，并可降低術(shù)后死亡率?！罾w維蛋白粘合劑既可降低圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸入的暴露，又可減少術(shù)后的失血，且對于可能發(fā)生大量失血的骨科手術(shù)最為有效。但纖維蛋白粘合劑價格昂貴，以后的研究應(yīng)著眼于其成本效益分析。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二控制外科出血技術(shù)

主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)經(jīng)股動脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)有效的控制出血量，縮短手術(shù)時間。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二圖1①正常腹主動脈血流

②腹主動脈內(nèi)置入球囊導(dǎo)管

③球囊充盈后腹主動脈遠(yuǎn)端血流中斷

控制外科出血技術(shù)

主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二控制外科出血技術(shù)

控制性低血壓控制性低血壓指將收縮壓降低至80－90mmHg，平均壓降低至50－60mmHg或基礎(chǔ)值的30%以下。

☆單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用藥物如硝普鈉、硫酸鎂、鈣通道阻滯劑如尼卡地平、β－腎上腺素受體阻滯劑如艾司洛爾等。

☆麻醉技術(shù)如