腦卒中初步診斷與預(yù)防

腦卒中初步診斷與預(yù)防第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦卒中是指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。腦卒中能引起局灶性的癥狀和體征，與受累腦血管的血供區(qū)域相一致；但是當(dāng)出現(xiàn)彌漫性的腦血管功能障礙時，如心跳驟停引起的全腦缺血，則不屬于腦卒中的范疇。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二近年來我國的流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病在人口死因順序中居第二位，僅次于惡性腫瘤。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二我國腦血管病的地理分布表明，呈現(xiàn)北高南低、東高西低的發(fā)病趨勢。腦卒中的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，尤其是出血性卒中的季節(jié)性更為明顯。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)國內(nèi)的流行病學(xué)資料，腦卒中的發(fā)病率和死亡率男性顯著高于女性，并且在35歲以后呈急劇上升趨勢，隨著社會的進步和人民生活水平的提高，以及人口老齡化的增加，腦卒中的高發(fā)年齡逐漸向后推遲。還有研究表明，腦血管病的分布與社會經(jīng)濟地位、職業(yè)及種族等有關(guān)。第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【腦血管病的預(yù)防】腦卒中的危險因素可分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性兩類，可干預(yù)性危險因素是腦卒中一級預(yù)防主要針對的目標，包括有高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂癥、高同型半胱氨酸血癥、TIA或腦卒中史、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、口服避孕藥物、肺炎衣原體感染、情緒應(yīng)激、抗凝治療等，其中控制高血壓是預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的最重要的環(huán)節(jié)。不可干預(yù)性危險因素包括年齡、性別、種族、遺傳因素等。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二【腦血管病的預(yù)防】（一）一級預(yù)防又稱病因預(yù)防或根本性預(yù)防，目的是在發(fā)病前防止和減少腦血管病的危險因素。（二）二級預(yù)防是中風(fēng)發(fā)病期的預(yù)防。主要針對早期患者，如短暫腦缺血發(fā)作或輕型腦卒中，作到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，力爭徹底治愈。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防1.防治高血壓控制高血壓是預(yù)防卒中發(fā)生和發(fā)展的最重要的環(huán)節(jié)。臨床試驗的研究結(jié)果表明，通過抗高血壓藥物治療，可使腦卒中的發(fā)病率和死亡率分別減少35%～40%。高血壓的防治措施包括：限制食鹽的攝入量，減輕體重，進行適當(dāng)?shù)捏w育運動，戒煙，減少飲酒，避免情緒激動及長期堅持降壓藥物的治療。根據(jù)WHO的標準，血壓應(yīng)該控制在140/90mmHg之下。高血壓合并糖尿病的患者，血壓要控制在130/85mmHg以下。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防2.防治心臟病心房纖顫、瓣膜性心臟病、冠心病、充血性心力衰竭及先天性心臟病等都可能增加腦血管病的危險性，其中以心房纖顫最為重要。心臟病常引起栓塞性腦卒中，預(yù)防措施主要是應(yīng)用抗凝藥和抗血小板藥。既往有血栓、栓塞性疾病、高血壓和左心衰等卒中危險因素的心房纖顫患者，應(yīng)該使用華發(fā)令抗凝治療。華法令的目標劑量是維持INR在2-3。對于不接受抗凝治療的患者推薦使用抗血小板藥。對于冠心病、心力衰竭等，還要積極治療原發(fā)??；對瓣膜病、先天性心臟病等，可酌情進行外科手術(shù)治療。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防3.防治糖尿病糖尿病患者中，動脈粥樣硬化、肥胖、高血壓及血脂異常等的發(fā)生率均高于相應(yīng)的非糖尿病人群。高血糖是與缺血性腦卒中發(fā)病相關(guān)的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性是普通人的4倍。對糖尿病患者要進行疾病的基礎(chǔ)知識教育，使其合理飲食，進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，及應(yīng)用藥物治療。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防4.防治高脂血癥低密度脂蛋白增高是頸動脈粥樣硬化的危險因素。防治時強調(diào)以控制飲食及體育鍛練為主，輔以藥物治療，如他汀類藥物。他汀類藥物可降低腦卒中危險。第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防5.戒煙煙草中含有的尼古丁可以使血管痙攣、血壓升高及加速動脈粥樣硬化等。吸煙是腦卒中的危險因素，提倡戒煙。第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防6.合理的生活方式主要包括適當(dāng)?shù)倪\動、低鹽低脂飲食、控制體重、避免大量飲酒及保持平和的心態(tài)等。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防7.治療頸動脈狹窄頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素，多由動脈粥樣硬化所導(dǎo)致。藥物治療動脈粥樣硬化，如他汀類藥物等。癥狀性高度頸動脈狹窄（大于70%）患者，可行頸動脈血管成形及支架置入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防8.防治高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸是腦卒中的一個獨立危險因素。正常時同型半胱氨酸水平為5～15μmol/L，有學(xué)者認為當(dāng)同型半胱氨酸含量高于14μmol/L時，應(yīng)該采用葉酸、維生素B6和B12聯(lián)合治療。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（一）一級預(yù)防9.降低纖維蛋白原水平血漿纖維蛋白原濃度升高是動脈粥樣硬化和血栓及栓塞性疾病的獨立危險因素，與短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中也密切相關(guān)。目前主要進行降纖治療。第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（二）二級預(yù)防1.同樣要進行病因預(yù)防，包括一級預(yù)防中的所有措施。如治療高血壓、心房纖顫、糖尿病等。第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（（二）二級預(yù)防2.抗血小板聚集藥物已廣泛用于缺血性卒中的二級預(yù)防。對于有短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中病史的患者，阿司匹林是應(yīng)用最廣泛的抗血小板聚集藥，首選劑量為75～325mg/d。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（二）二級預(yù)防3.設(shè)立卒中單元狹義的卒中單元是指在卒中病房內(nèi)，通過各級醫(yī)師的協(xié)作，對短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中患者進行全面藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練等，改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。廣義的卒中單元還包括在患者出院后，通過家庭醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療及社會收容機構(gòu)醫(yī)療等方式，繼續(xù)治療，力爭全面康復(fù)，從而形成腦卒中管理的社會系統(tǒng)工程。第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二（二）二級預(yù)防對于普通人群、高危人群及患者，在進行腦血管病預(yù)防時，還應(yīng)該有針對性地對公眾加強宣傳教育，使患者充分認識腦卒中的發(fā)病危險因素，及病變對于個人、家庭及社會的危害，從而加強自我保健意識。同時幫助個人建立合理的生活方式，并增加患者對藥物治療的依從性，讓患者認識到腦卒中的一些常見病因，諸如高血壓、糖尿病及心房纖顫等屬于慢性疾病，必須長期治療才能有效控制。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦的血液循環(huán)

腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，腦動脈在腦實質(zhì)中反復(fù)分支直至毛細血管，然后逐漸匯集成靜脈。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二動脈血栓性腦梗死

動脈血栓性腦梗死，又稱腦血栓形成,是腦梗死中最常見的類型。其中以動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見。在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二動脈血栓性腦梗死第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二大腦中動脈血栓形成大腦中動脈主干閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。由于主干閉塞引起大面積的腦梗死，腦水腫嚴重時可導(dǎo)致腦疝形成，甚至死亡。皮層支閉塞引起的偏癱及偏身感覺障礙，以面部和上肢為重，累及優(yōu)勢半球可有失語。深穿支閉塞更為常見，表現(xiàn)為對側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等，對側(cè)偏身感覺障礙等。第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二頸內(nèi)動脈血栓形成如果側(cè)枝循環(huán)代償良好，可以全無癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不良，可表現(xiàn)為大腦中動脈血栓形成癥狀，臨床表現(xiàn)可有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。當(dāng)眼動脈受累時，可有單眼一過性失明，偶爾成為永久性視力喪失。第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二大腦后動脈血栓形成主干閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球受累伴有失讀。皮層支閉塞出現(xiàn)雙眼對側(cè)視野同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可表現(xiàn)為失讀及命名性失語等癥狀。深穿支閉塞的表現(xiàn)：可表現(xiàn)為丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺障礙，自發(fā)性疼痛，對側(cè)輕偏癱。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二基底動脈血栓形成基底動脈主干閉塞，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復(fù)視，構(gòu)音障礙，吞咽困難及共濟失調(diào)等，病情進展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡。基底動脈分支的閉塞引起腦干和小腦的梗死。表現(xiàn)為：復(fù)視、眼震、交叉性癱瘓、吞咽困難、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)及平衡障礙等。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

。第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

腦栓塞

腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟或動脈內(nèi)血栓、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

腦栓塞

【臨床表現(xiàn)】任何年齡均可發(fā)病，多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。一般發(fā)病無明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀。腦栓塞是起病速度最快的一類腦卒中，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達到高峰，多為完全性卒中。偶爾病情在數(shù)小時內(nèi)逐漸進展，伴隨癥狀的波動，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成。臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損（詳見腦血栓部分）。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腔隙性腦梗死第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腔隙性腦梗死第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腔隙性腦梗死

【臨床表現(xiàn)】多見于中老年人，有長期高血壓病史。急性或逐漸起病，一般無頭痛，也無意識障礙。由于腔隙性梗死的病灶較小，許多患者并不出現(xiàn)臨床癥狀，大約有3/4的患者是由尸檢證實診斷。1．純運動性輕偏癱是最常見的類型。偏癱累及同側(cè)面部和肢體，，不伴有感覺障礙、視野改變及語言障礙。2．構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對側(cè)面癱、手輕度無力及精細運動障礙。3．純感覺性卒中，表現(xiàn)為偏身感覺障礙。4．共濟失調(diào)性輕偏癱表現(xiàn)為偏癱，合并有癱瘓側(cè)肢體共濟失調(diào)。第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦出血

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占全部腦卒中的20%～30%。腦出血的病因主要是長期高血壓和腦動脈的變性改變。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦出血第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦出血第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦出血第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦出血第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二腦出血

【臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史。在活動中或情緒激動時突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病。患者一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙和癇性發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的另一類型急性出血性腦血管病。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血

【病因】目前，傾向認為本病為一多病因的臨床綜合征。最常見的病因為動脈瘤，又可分為先天性動脈瘤和動脈硬化性動脈瘤兩類；其次為腦血管畸形；其它少見的有腦底異常血管網(wǎng)、各種感染所致的動脈炎等。第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第46頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血

【臨床表現(xiàn)】各年齡組均見發(fā)病，由于先天性動脈瘤為主要病因，故以青壯年患者居多。起病突然，部分病人可有激動、活動、咳嗽、排便等誘因。最常見的癥狀為突發(fā)劇烈難忍的頭痛，呈脹痛或炸裂樣痛，可向項背部放射，常伴有惡心、嘔吐。大多數(shù)患者在發(fā)病數(shù)小時后即可查見腦膜刺激征（頸項強直、Kernig征陽性）。少數(shù)可伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提示該側(cè)后交通動脈瘤破裂。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下片狀出血。第47頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦血管病出血性腦血管病腦血栓形成腦栓塞腦出血