燒傷的護(hù)理查房

燒傷的護(hù)理查房第1頁/共53頁查房目的1、掌握燒傷病人的護(hù)理2、掌握燒傷病人補(bǔ)液原則3、燒傷面積和深度的評估

第2頁/共53頁擬提問題燒傷的臨床表現(xiàn)休克期的觀察要點(diǎn)及護(hù)理大面積燒傷病人的補(bǔ)液原則對大面積燒傷病人如何預(yù)防感染第3頁/共53頁病史患者吳法根，男性，51歲，工人。因“全身多處火焰燒傷伴疼痛1小時(shí)余”入院?；颊呒s1小時(shí)前在工作時(shí)不慎工作間起火，全身多處被火焰燒傷，頭面頸部、四肢、胸部等多處被燒傷，疼痛劇烈，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無咳嗽咳痰，未予特殊處理，急來我院就診。擬“燒傷Ⅱ-Ⅲ度52%”收住。既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓160/100mmHg左右，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓。第4頁/共53頁病史入院時(shí)查體：T36.7℃，P113次/分，R20次/分，Bp93/55mmHg。燒傷面積共約52%TBSA，面頸部約3%，頭發(fā)燒焦貼皮膚，眉毛、胡須部分燒焦，右耳可見壞死表皮粘附，基底鮮紅，面部輕度腫脹，雙上肢約12%，雙下肢約35%，創(chuàng)面灰黑，部分表皮已剝脫，基底紅白相間，大小水皰形成，右側(cè)胸部（包括右側(cè)腋下）創(chuàng)面約2%，紅斑明顯，部分表皮剝脫，基底紅白相間，痛覺靈敏，疼痛評分6分，皮溫稍高，創(chuàng)面輕度腫脹。第5頁/共53頁病史我院輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.7E9/L淋巴細(xì)胞絕對值2.3E9/L中性粒細(xì)胞絕對值15.9E9/L淋巴細(xì)胞相對值0.115中性粒細(xì)胞相對值0.81。生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶56U/L甘油三酯1.88mmol/L總膽固醇6.15mmol/L、血凝分析：纖維蛋白原(急診)4.17g/LD-二聚體測定326μg/L，乙肝三系：乙肝表面抗體陽性(+)第6頁/共53頁病史入院后給予的診療計(jì)劃：1、燒傷科特級護(hù)理，低鹽低脂流質(zhì)飲食，留置導(dǎo)尿。2、燒傷清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面外覆納米銀抗菌凝膠，納米銀貼，雨林燒傷敷料包扎治療，囑保持創(chuàng)面敷料清潔干燥。3、TAT針1500uim預(yù)防破傷風(fēng)，曲馬多針100mgim止痛。4、頭孢噻肟針1.5ivgtttid預(yù)防感染，氨基酸針250mlivgttbid改善營養(yǎng)，喜炎平針250mgivgttqd清熱解毒。5、中心靜脈置管，按國內(nèi)通用燒傷補(bǔ)液公式積極補(bǔ)液抗休克治療（補(bǔ)液量=體重xTBSA%x1.5+2000ml，晶體：膠體=2:1）。第7頁/共53頁癥狀及體征（燒傷后8小時(shí)）患者精神軟，頭面部腫脹明顯，有發(fā)熱，口渴，偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，創(chuàng)面敷料包扎完好，滲出較多。入院后小便量200ml，尿量少。查體：T38.8℃，P123次/分，R22次/分，Bp90/55mmHg。燒傷面積共約52%TBSA，面頸部約3%，面部腫脹明顯，雙上肢約12%，雙下肢約35%，胸部創(chuàng)面約2%，表皮剝脫，基底紅白相間，白為主，痛覺遲鈍，皮溫稍高，創(chuàng)面腫脹。第8頁/共53頁討論病史中的關(guān)鍵信息發(fā)熱（T38.8℃）白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.7E9/L淋巴細(xì)胞絕對值2.3E9/L中性粒細(xì)胞絕對值15.9E9/L心率快、血壓偏低（P123次/分，Bp90/55mmHg）尿量少第9頁/共53頁討論該病人為重度燒傷伴休克病人，一般多為急診入院，作為當(dāng)班護(hù)士，你應(yīng)積極作好哪些處置？該病人體溫高，血常規(guī)檢查WBC高，存在感染，我們護(hù)士應(yīng)如何幫助病人平穩(wěn)渡過休克期、感染期？第10頁/共53頁討論迅速建立靜脈輸液通道，根據(jù)燒傷早期體液滲出的規(guī)律估計(jì)補(bǔ)液總量，安排補(bǔ)液種類，足量有效的補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)。吸氧、心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察病情：測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循環(huán)，觀察創(chuàng)面敷料滲出情況、煩渴癥狀有無改善等。認(rèn)真及時(shí)準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄，總結(jié)24小時(shí)出入量。第11頁/共53頁討論患者出現(xiàn)煩渴時(shí)，表明血容量不足，此類口渴不因喝水而減輕，因此不能不無原則地滿足傷員口渴飲水要求，否則可造成體液低滲，造成腦水腫或胃腸道紊亂，如嘔吐、急性胃擴(kuò)張等。大面積燒傷患者休克期應(yīng)禁食，以后根據(jù)情況給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等。大面積燒傷病人暴露療法時(shí)要注意保持室溫在28—32℃，夏天28—30℃。第12頁/共53頁討論保護(hù)創(chuàng)面做好創(chuàng)面護(hù)理，可用干熱風(fēng)機(jī)等以保持創(chuàng)面干燥，避免污染。抬高患肢，觀察肢體末梢循環(huán)情況，如皮溫、動脈搏動等。觀察記錄創(chuàng)面色澤、水腫、滲出量，異味和膿及出血點(diǎn)，創(chuàng)面疼痛伴體溫上升，必需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系進(jìn)行處理。定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓而影響愈合及壓瘡的發(fā)生。做好導(dǎo)管護(hù)理，保持口腔清潔。第13頁/共53頁【護(hù)理問題】1、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。2、體溫過高：與感染有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。4、皮膚完整性受損：與燒傷后導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)。5．組織灌注量不足：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關(guān)。6、疼痛：與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)未梢手刺激有關(guān)。7．潛在并發(fā)癥：感染性休克、肢體畸形及功能障礙第14頁/共53頁護(hù)理措施1、補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)：⑴一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”的原則；⑵觀察液體復(fù)蘇效果指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)、中心靜脈壓。2、嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)和處理創(chuàng)面感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時(shí)更換敷料，評估疼痛程度，必要時(shí)予止痛劑應(yīng)用。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫，進(jìn)食高蛋白，低脂肪，高碳水化合物富含維生素食物。每日4—5次餐。如肉、魚類，及巧克力、奶類、豆類，或通過腸內(nèi)外營養(yǎng)補(bǔ)充。第15頁/共53頁護(hù)理措施4、保持病室空氣清新，病室每日通風(fēng)四次，每次30分鐘，每日紫外線照射消毒，每次1小時(shí)。病室內(nèi)正常溫度28—32度，相對濕度50—60度。5、做好皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、口腔護(hù)理及安全護(hù)理。6、康復(fù)護(hù)理燒傷早期注意維持肢體功能位，鼓勵患者逐漸進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動的鍛煉，制定并實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，防止紫外線的照射。第16頁/共53頁【燒傷的相關(guān)知識】第17頁/共53頁【定義】燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損失性質(zhì)不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力所致的組織損傷。第18頁/共53頁【病因】 燒傷較常見于平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)。在平時(shí)燒傷中，以青年和小孩多見。最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常由熱液或蒸氣等所致；冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，容易引發(fā)火災(zāi)和燒傷；其他如燃燒武器的應(yīng)用等亦可引起。第19頁/共53頁【分類和面積估計(jì)】 一般根據(jù)燒傷病人的燒傷深度和嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，同時(shí)對燒傷面積進(jìn)行估計(jì)。

1．燒傷分類(1)按燒傷深度分類：三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為I度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。I度、淺Ⅱ度為淺度燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度則為深度燒傷。第20頁/共53頁熱燒傷深度分度示意圖第21頁/共53頁

(2)按燒傷程度分類：對燒傷程度的分類多依據(jù)燒傷面積和燒傷深度進(jìn)行綜合性評估。1)輕度燒傷：總面積在9％以下Ⅱ度燒傷。2)中度燒傷：總面積在10％一29％之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10％。3)重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30％一49％：或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10％～19％；或雖然Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積不足上述比例，但有下列情況之一者：①發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；②吸人性燒傷；③復(fù)合傷。4)特重?zé)齻簾齻偯娣e達(dá)50％以上，或Ⅲ度燒傷面積在20％以上。第22頁/共53頁燒傷面積估計(jì)(1)中國九分法：根據(jù)實(shí)測人體體表面積而獲得的估計(jì)方法，適用于較大面積燒傷的評估。將全身體表面積劃分為11個(gè)9％的等份，另加1％，構(gòu)成100％。第23頁/共53頁第24頁/共53頁第25頁/共53頁 兒童頭大、下肢短，估計(jì)燒傷面積時(shí)應(yīng)予注意，可按下列簡易公式計(jì)算：頭頸部面積％＝9％+(12一年齡)％,雙下肢面積％＝46％一(12一年齡）％。 (2)手掌估計(jì)法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1％(圖9-4)第26頁/共53頁第27頁/共53頁病理生理根據(jù)燒傷后的病理生理反應(yīng)及臨床特點(diǎn)，一般將燒傷的臨床過程分為三期第28頁/共53頁1．急性滲出期 燒傷后迅速發(fā)生的反應(yīng)為體液滲出和各類炎癥介質(zhì)的釋放。小面積淺度燒傷，主要表現(xiàn)為局部水腫，燒傷面積大而深者，由于體液的滲出量大，機(jī)體不足以代償而迅速發(fā)生的體液缺失時(shí)，致有效循環(huán)血量明顯下降，可發(fā)生休克。燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2～3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12—36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。第29頁/共53頁2．急性感染期 燒傷后皮膚完整性和生理屏障被損壞，創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液成為致病菌的良好培養(yǎng)基；在深度燒傷區(qū)的周圍還因血栓形成導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，使機(jī)體抗感染因子如白細(xì)胞、抗體和抗感染藥物難以達(dá)到創(chuàng)面而不利于控制細(xì)菌的繁殖；加之嚴(yán)重?zé)齻?，機(jī)體防御能力降低，對致病菌的易感性增加，通常在休克的同時(shí)即可并發(fā)局部和全身性感染。第30頁/共53頁3．修復(fù)期 創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。I度燒傷，生發(fā)層存在，再生能力強(qiáng)，3一7天痊愈，脫屑，無瘢痕；淺Ⅱ度燒傷，2周左右痊愈，不遺留瘢痕；深Ⅱ度燒傷，3—4周愈合，可產(chǎn)生瘢痕；Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重的深Ⅱ度燒傷，因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，創(chuàng)面的纖維化修復(fù)不可避免，形成瘢痕或攣縮，導(dǎo)致肢體畸形和功能障礙。第31頁/共53頁臨床表現(xiàn)以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多。燒傷的臨床表現(xiàn)取決于燒傷的面積和程度，嚴(yán)重?zé)齻？晌＜吧?。?2頁/共53頁1．癥狀(1)疼痛：(2)休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考从忻黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克。(3)發(fā)熱：第33頁/共53頁2．體征(1)I度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層。表現(xiàn)為皮膚紅斑，輕度紅腫，干燥無水皰，局部溫度微高，2—3天內(nèi)癥狀消退。(2)淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層甚至真皮乳頭層，有大小不一的水皰形成，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、去皰皮后，創(chuàng)面基底潮紅、濕潤、水腫，感覺過敏，局部溫度增高第34頁/共53頁(3)深Ⅱ度燒傷：傷及皮膚真皮層，表皮下積薄液或水皰較小，皰壁較厚，去皰皮后，創(chuàng)面稍濕，基底蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，局部溫度略低。(4)Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無水皰，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管。第35頁/共53頁(5)吸入性燒傷：頭面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn)，鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。第36頁/共53頁【處理原則】

包括現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。第37頁/共53頁1．現(xiàn)場急救：去除致傷原因后，首要的任務(wù)是迅速搶救危及病人生命的損傷。(1)保持呼吸道通暢：吸入氧氣，必要時(shí)行氣管插管或切開。(2)保護(hù)創(chuàng)面：防止創(chuàng)面的再損傷和污染。第38頁/共53頁2．抗休克：液體療法是防治休克的主要措施。(1)估計(jì)補(bǔ)液總量：根據(jù)燒傷早期體液滲出的規(guī)律估計(jì)補(bǔ)液總量。第39頁/共53頁1)傷后第一個(gè)24小時(shí)=燒傷面積(Ⅱ度、Ⅲ度每1％)×體重（kg）×1.5ml(小兒為1.8ml，嬰兒2.0ml)，＋每日生理需水量2000ml(小兒70-100ml/kg，嬰兒100-150ml/kg)。第40頁/共53頁2)傷后第二個(gè)24小時(shí)：電解質(zhì)液和膠體液為第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的一半，再加每日生理需水量。3)傷后第三個(gè)24小時(shí)：視病人病情變化而定。第41頁/共53頁(2)安排補(bǔ)液種類：膠體：晶體比為0.5：1，重度燒傷可改為0.75：0.75。膠體以血漿為首選，大面積的可以補(bǔ)部分全血，電解質(zhì)以平衡液為主，基礎(chǔ)水分以5%GS或10%GS，上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中一段時(shí)間大量輸入水分，以免引起水中毒。(3)估算補(bǔ)液速度：輸液速度先快后慢。補(bǔ)液總量的一半應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半于以后16小時(shí)輸完?；A(chǔ)水分24小時(shí)均勻輸入。第42頁/共53頁（4）觀察指標(biāo)：①尿量：腎功能正常情況下，尿量是判斷血容量是否充足的簡便、可靠的指標(biāo)。大面積病人應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿進(jìn)行觀察，成人尿量應(yīng)高于30ml/h，有血紅蛋白尿時(shí)應(yīng)維持高于50ml/h，兒童15ml/h，嬰幼兒10ml/h。同時(shí)觀察尿色、性質(zhì)，有無血紅蛋白尿等。對于兒童、老人、心血管疾病和吸入性損失病人，輸液要適當(dāng)限量。第43頁/共53頁②其他：病人安靜，成人心率在120次/分、小兒在140次/分以下，心音強(qiáng)而有力，肢端溫暖，收縮壓在12kpa(90mmHg）以上，中心靜脈壓正常范圍等提示血容量充足。第44頁/共53頁3．處理創(chuàng)面：主要目的是保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時(shí)封閉創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。(1)淺度燒傷創(chuàng)面：I度燒傷無需特殊處理，主要是保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。第45頁/共53頁

(2)深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早：

1)切痂，切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。

2)削痂：削除壞死組織至健康組織平面。

3)植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離