潰瘍病的外科治療

潰瘍病的外科治療第1頁/共86頁2潰瘍病的外科治療

第2頁/共86頁3一.概述

胃十二指腸潰瘍病是極為常見的疾病，可發(fā)生在仍何年齡，但以30－50歲男性發(fā)病率高。潰瘍病本身是內(nèi)科治療的范疇，大多數(shù)潰瘍病經(jīng)內(nèi)科治療可以痊愈。僅有10％的病人須經(jīng)外科手術(shù)治療。第3頁/共86頁4（一）發(fā)病機(jī)理

病因?qū)W說很多，沒有一種學(xué)說能完整無缺地解釋潰瘍病發(fā)生的全部。但有兩點(diǎn)是肯定無疑的主要原因：

1.胃酸過高：這是公認(rèn)的。而引起胃酸過高的因素則很多。如分泌胃酸的壁細(xì)胞增多，迷走N張力高，食物刺激胃竇粘膜分泌胃泌素增多有關(guān)。第4頁/共86頁5

胃酸增高，（PH＞5.4）PH1.5－2.5時，激活胃蛋白酶，使胃或十二指腸粘膜發(fā)生自身消化。2.胃粘膜屏障破壞：胃粘膜屏障是阻止被激活的胃蛋白酶破壞的主要因素。胃粘膜屏障是由粘液和胃粘膜柱狀上皮2個部分組成。能夠防止氫離子逆向彌散。當(dāng)胃粘膜受損時，胃酸中氫離子逆向彌散入粘膜，使激活的胃蛋白酶對胃粘膜“自身消化”形成潰瘍。第5頁/共86頁6

許多因素，如藥物（阿斯匹林、四環(huán)素、激素、膽鹽、酒精），胃壁血循環(huán)不良，如缺血、痙攣、貧血、營養(yǎng)不良等，以及粗糙食物損害均可使胃粘膜屏障受損。第6頁/共86頁7

胃泌素↑——壁細(xì)胞胃粘膜屏障受損↘↓胃酸↑迷走N張力↑—→↗↓H＋逆向彌散入粘膜↓激活胃蛋白酶—→自身消化→潰瘍第7頁/共86頁8（二）胃十二指腸潰瘍病的特點(diǎn)

1.胃潰瘍：好發(fā)于小彎側(cè)及胃竇部。規(guī)律性疼痛在餐后明顯，進(jìn)食后疼痛1－2h——緩解——進(jìn)食疼痛?？顾釀┲委熜Ч患?，易復(fù)發(fā)、出血和癌變。第8頁/共86頁9

2.十二指腸潰瘍：好發(fā)于十二指腸球部。疼痛規(guī)律是饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解、春秋季節(jié)加重?？顾釀┲委熜Ч?、易發(fā)生幽門梗阻、出血，極少發(fā)生癌變。因此，十二指腸潰瘍在沒有并發(fā)癥時多主張采用內(nèi)科治療，而胃潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳時，多主張采用手術(shù)治療。第9頁/共86頁10（三）潰瘍病手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1.潰瘍病并發(fā)急性穿孔；2.潰瘍病并發(fā)急性大出血；3.潰瘍病并發(fā)瘢痕性幽門梗阻；4.潰瘍病惡變；5.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。第10頁/共86頁11二.胃十二指腸潰瘍穿孔

潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。它具有發(fā)病急、變化快，如不即時治療可因腹膜炎而危及病人生命。過去都主張急診手術(shù)。自開展中西醫(yī)結(jié)合治療以來，有一少部分病人經(jīng)非手術(shù)治愈，取得了一定的效果。第11頁/共86頁12（一）病因：

潰瘍病穿孔為潰瘍進(jìn)展，穿透胃或十二指腸壁漿膜的結(jié)果。在發(fā)生穿孔前，多數(shù)有近期潰瘍病加重的表現(xiàn)?？梢蝻柺?、情緒波動、勞累、受寒、洗胃、鋇餐檢查、大面積燒傷、腦外傷等原因誘發(fā)。第12頁/共86頁13（二）病理：

1.病理改變

潰瘍病穿孔后，胃或十二指腸內(nèi)容物經(jīng)穿孔處流至腹腔。由于胃十二指腸液呈高度酸性或堿性，對腹膜突然產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激。因而引起嚴(yán)重的化學(xué)性腹膜炎。有劇烈的腹痛和休克的臨床病象。經(jīng)6－8h，由于胃腸分泌抑制，穿孔處漏出液逐漸減少，以及腹膜滲出的稀釋作用，化學(xué)性腹膜炎逐漸減輕。第13頁/共86頁14

但細(xì)菌逐漸生長繁殖，化學(xué)性腹膜炎逐漸變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎。穿孔后的病理發(fā)展趨勢，取決于穿孔前胃內(nèi)容物的多少、性質(zhì)、穿孔的大小、以及胃腸漏出液的多少有密切關(guān)系。另外還和病人全身情況好壞，治療是否恰當(dāng)有關(guān)。如果體質(zhì)差、穿孔大、腹腔漏出液多、必然腹膜炎嚴(yán)重，多為彌漫性腹膜炎。第14頁/共86頁15

容易出現(xiàn)腸麻痹，代謝性酸中毒，嚴(yán)重脫水和感染性休克。如穿孔小、腹腔漏出液少、腹膜炎輕、可呈局限性腹膜炎。全身中毒癥狀也輕，體質(zhì)又好，經(jīng)積極治療后，穿孔多能閉合，滲液被吸收而痊愈。第15頁/共86頁16

2.穿孔的部位

以胃、十二指腸前壁近幽門處的潰瘍穿孔率最高。而其中又以十二指腸潰瘍穿孔多于胃潰瘍穿孔。后壁很少發(fā)生急性穿孔。因在潰瘍進(jìn)展、穿透后壁之前，多與胃十二指腸后壁臟器愈著，形成穿透性潰瘍。第16頁/共86頁17

3.穿孔的數(shù)量及大小絕大多數(shù)潰瘍穿孔只有一處。約70％病例穿孔直徑在0.5Cm左右。大于1Cm的大穿孔僅占10－15％。第17頁/共86頁18

4.穿孔的分期初期－穿孔期從穿孔到閉合階段，一般在穿孔后2－3天。中期－閉孔期從穿孔閉合到腹膜炎癥狀、體征完全消失。后期－恢復(fù)期潰瘍病進(jìn)一步愈合。第18頁/共86頁19（三）臨床表現(xiàn)及檢查

1.癥狀①腹痛急性穿孔都突然間發(fā)生劇烈的腹痛，呈燒灼樣或刀割樣持續(xù)性劇痛,難以忍受。疼痛部位，由上腹部或右上腹部開始，迅速延及全腹。但仍以上腹部疼痛最顯著。部分病人可表現(xiàn)肩部放射痛如果穿孔后消化液漏出第19頁/共86頁20

不多時，可僅沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至右下腹，表現(xiàn)為右側(cè)腹和右下腹疼痛，容易與急性闌尾炎相混淆。②惡心嘔吐多數(shù)病人有惡心嘔吐癥狀。穿孔早期為反射性嘔吐，嘔吐物為食物和胃液。晚期則因腸麻痹所致，多伴有腹脹。第20頁/共86頁21

③休克在穿孔的初起，由于腹部劇痛，病人常感恐慌、有如大禍臨頭，并且面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、心慌氣短、脈搏快弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。為神經(jīng)源性。以后隨腹痛的好轉(zhuǎn)休克癥狀也好轉(zhuǎn)。但隨細(xì)菌性腹膜炎的加重，可出現(xiàn)感染性休克。第21頁/共86頁22

④其他癥狀隨細(xì)菌性腹膜炎的逐漸形成，腹腔滲液增多，出現(xiàn)發(fā)燒、p↑、水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒表現(xiàn)。第22頁/共86頁23

2.腹部體征①望腹式呼吸—受限或消失早期無腹脹，以后隨腹膜炎發(fā)展、腸麻痹，腹脹逐漸加重。②捫

呈典型的板狀腹。少數(shù)表現(xiàn)為上腹或右下腹腹膜炎體征。但仍以上腹部顯著。③叩可有肝濁音界縮小或消失可有移動性濁音陽性。第23頁/共86頁24

3.實驗室檢查

WBC＋DC↑4.X線檢查約有80％病人立位透視或攝片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。對診斷有很大幫助。第24頁/共86頁25

5.腹腔穿刺可幫助診斷并判斷腹腔滲液多少和性質(zhì)：質(zhì)淡黃、清亮、無臭味感染不重混濁、粘稠、臭味已有化膿感染量容易抽出2ml以上腹腔滲液多難抽出或抽不出腹腔滲液少第25頁/共86頁26（三）診斷及鑒別

1.診斷①病史：

70－80％以上的病人有潰瘍病史，并且近期內(nèi)潰瘍病有加重的表現(xiàn)。突然發(fā)生上腹部刀割樣持續(xù)性劇痛，很快擴(kuò)展到全腹。病人不敢移動體位、呼吸急促、面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼等輕度休克表現(xiàn)。第26頁/共86頁27

②典型的腹部體征：全腹有壓痛和腹肌緊張，腸蠕動音消失或減弱，肝濁音界縮小或消失。如果有以上典型的病史和體征即可診斷為潰瘍病急性穿孔。如再有X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則診斷更加肯定。第27頁/共86頁28

2.進(jìn)一步判明情況①是單純性穿孔還是復(fù)雜性穿孔？除潰瘍病穿孔外，如還有其他并發(fā)癥同時存在，如出血，幽門梗阻、惡性變，即屬于復(fù)雜性穿孔。因此要詢問病史中有無胃潴留癥狀、嘔吐隔夜飲食，有無便血和嘔血，疼痛規(guī)律性有無改變，進(jìn)行性消瘦等。以及觀察胃管抽出液的顏色和量，判明是否有出血。第28頁/共86頁29

②穿孔的大??？穿孔的大小和腹腔漏出液多少有密切關(guān)系。如果穿孔大，則往往腹腔液多，中毒癥狀重，早期即可出現(xiàn)休克。有移動性濁音陽性，腹膜炎范圍廣，腹腔穿刺容易抽出2ml以上。穿孔小，則腹腔液少，對全身影響小腹部體征輕微、局限，無移動性濁音，腹穿抽液困難。第29頁/共86頁30

③是否空腹穿孔？穿孔前4h內(nèi)有過進(jìn)食，特別是流汁飲食，或穿孔后又進(jìn)食者為飽食穿孔。腹腔液的多少與進(jìn)食量呈一致的關(guān)系。因此要詢問病人有無進(jìn)食，量和性質(zhì)？第30頁/共86頁31

④全身情況如何？包括年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱、是否有休克、重要器官功能如何？都要作全面檢查。第31頁/共86頁32

3.鑒別診斷①急性胰腺炎②急性闌尾炎穿孔主要應(yīng)和胃十二指腸前壁小穿孔，少量漏出液沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹引起疼痛時鑒別。闌尾炎有轉(zhuǎn)移性腹痛病史，病情開始較輕，逐漸加重，穿孔后才出現(xiàn)腹膜炎。而以右下腹體征最顯著。潰瘍病穿孔則一開始即有持續(xù)性劇痛，且上腹部體征最顯著。第32頁/共86頁33（四）治療1.非手術(shù)治療①適應(yīng)證單純性穿孔、小穿孔、空腹穿孔、全身情況好者，四者具全、缺一不可。②治療方法按照中醫(yī)辨證和病理發(fā)程，分期治療：初期：治療目的這一時期的治療目的是在于疏通氣血、緩急止痛、增強(qiáng)機(jī)體抗病力、促進(jìn)穿孔閉合。第33頁/共86頁34

治療方法

禁食和胃腸減壓一經(jīng)診斷為潰瘍病穿孔，即應(yīng)禁食禁水、并胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流至腹腔，使胃張力縮小，促進(jìn)穿孔閉合。是非手術(shù)治療非常重要的措施。

體位

半坐臥位。有休克時先平臥位，好轉(zhuǎn)后改半坐臥位。第34頁/共86頁35

針刺

可以調(diào)理氣機(jī)、鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)整全身機(jī)能狀況，促進(jìn)穿孔閉合的作用。選內(nèi)關(guān)、中脘、粱門、天樞、足三里。

糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，防治休克。

抗生素防治感染第35頁/共86頁36

經(jīng)24h治療，如果具備以下條件時即可轉(zhuǎn)入第二期治療：

腹痛顯著減輕

腹肌緊張消失或僅局限在上腹部。

壓痛局限在上腹或右下腹

腸鳴恢復(fù)、肛門排便排氣。第36頁/共86頁37

中期治療從穿孔閉合到腹腔滲液完全吸收。治療目的：是促進(jìn)腹腔滲液吸收使炎癥吸收消散，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。治療方法：除上述方法外，以中藥治療為主。疏肝理氣和胃、清熱解毒、通里攻下并用。常選復(fù)方大柴胡湯。第37頁/共86頁38

此期一般須3－5天，達(dá)下列情況時可轉(zhuǎn)入恢復(fù)期治療：飲食恢復(fù)、大便通暢自覺癥狀基本消失或僅遺潰瘍病癥狀腹部體征消失，僅上腹部輕壓痛，

WBC、T正常。第38頁/共86頁39

2.手術(shù)治療①適應(yīng)證凡不適合非手術(shù)治療的潰瘍病穿孔非手術(shù)治療無效、或6－12h病情加重者。②手術(shù)方式單純修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)第39頁/共86頁40三.潰瘍病大出血

潰瘍病大出血是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潰瘍病大出血是指引起明顯出血癥狀的大出血而言。即表現(xiàn)為大量嘔血或柏油樣大便。血紅蛋白值明顯下降，以至發(fā)生休克。而潰瘍面滲血或小量出血并不引起顯著臨床癥狀，不在大出血討論范圍。約有5－10％的潰瘍病大出血非手術(shù)不能奏效，而需手術(shù)治療。第40頁/共86頁41（一）病因病理

潰瘍病大出血是因潰瘍基底部血管被侵蝕破裂所致。大多數(shù)為中小動脈出血。大出血的潰瘍一般都在胃小彎或十二指腸后壁。多來自胃左、右動脈分支，或胰十二指腸動脈、胃、十二指腸動脈。出血多不容易自止。有時因大出血后血壓下降，血管破裂處血凝塊形成，出血能停止。當(dāng)血凝塊脫落時，可發(fā)生第二次大出血。第41頁/共86頁42（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀①便血或／和嘔血胃十二指腸潰瘍大出血的主要癥狀為便血和嘔血。多數(shù)病人有解稀黑大便，而無嘔血。有嘔血者必然有便血。僅有便血者多為十二指腸潰瘍出血。有嘔血和便血者多為胃潰瘍出血。

第42頁/共86頁43

嘔吐物為咖啡色或褐色。大量出血時嘔血為鮮血。嘔血前有惡心感覺。嘔血便血前后病人感乏力、雙眼發(fā)黑、心慌等感覺，甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。第43頁/共86頁44

②休克癥狀當(dāng)一次出血量在400ml時，出現(xiàn)面色蒼白、脈快有力、血壓正常或稍偏高，等休克代償表現(xiàn)。當(dāng)出血量達(dá)800ml時可出現(xiàn)明顯休克癥狀，出冷汗、脈細(xì)速、血壓下降。第44頁/共86頁45

2.體征大多數(shù)病人腹部無明顯體征，僅有上腹部輕壓痛。出血后、便血前有腸鳴音活躍。值得指出的是，潰瘍病大出血病人，作體檢時，動作應(yīng)輕柔而迅速、以免加重出血。第45頁/共86頁46

3.實驗室檢查

RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積降低、NPN增高，但要注意出血初期檢驗的結(jié)果下降不明顯。須作多次檢查對比。第46頁/共86頁47（三）診斷與鑒別1.診斷

根據(jù)病人過去有典型的潰瘍病史或曾作其他檢查證實有潰瘍病的患者，如果出現(xiàn)胃腸道大出血的表現(xiàn)。絕大多數(shù)為潰瘍病出血，診斷上沒有多大困難。而且有一部分病人就曾有過潰瘍病出血的病史。第47頁/共86頁48

2.鑒別臨床上大約有10－15％的潰瘍病大出血病人，在病史上沒有潰瘍病史，在鑒別出血的原因時比較困難。鑒別時必須注意：第48頁/共86頁49

①首先要排除非胃腸道疾病所引起的嘔血或便血：排除口腔、鼻咽部出血下咽后再嘔出的可能。排除呼吸道疾病引起大量咯血。排除膽道出血，也有便血或嘔血，很似消化道出血。如在出血前有膽絞痛，之后發(fā)生便血或嘔血，并且伴有黃疸。呈周期性出血，約2W左右一次。第49頁/共86頁50

②確定胃腸道出血后，再判明是上胃腸道還是下胃腸道出血：如有嘔血、出血部位肯定在食道、胃或十二指腸。如僅有便血而無嘔血，可在出血時，放置胃管抽吸，幫助明確。第50頁/共86頁51

③確定是上消化道出血后，再鑒別是食道下端胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌出血、胃炎出血、還是潰瘍病出血。第51頁/共86頁52（四）治療1.非手術(shù)治療大多數(shù)能經(jīng)非手術(shù)治療止血。①適應(yīng)證出血量較小，休克癥狀不明顯者。②治療原則應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。第52頁/共86頁53

禁食、補(bǔ)液輸血、防治休克。止血措施

VK1、止血敏靜脈滴注。云南白藥口服。去甲腎上腺素8mg＋100ml冰鹽水洗胃。觀察生命體征、腹部體征、嘔血和便血情況。第53頁/共86頁54

2.手術(shù)治療在非手術(shù)治療下出血不止的病人均應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。但對判斷出血是否能停止，在實際工作中是很困難的?？蓞⒖枷铝星闆r考慮急診手術(shù)。①出血極快、量大，很快出現(xiàn)休克者。說明來自較大的血管出血。非手術(shù)難以奏效。第54頁/共86頁55

②6－8h輸入600－900ml血后，血壓、脈搏不見好轉(zhuǎn)，或短時間好轉(zhuǎn)，減慢輸血速度或停止輸血后又很快惡化，或24h輸血量需超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞壓積，說明出血仍在繼續(xù)，應(yīng)迅速手術(shù)。③近期內(nèi)曾有大出血，雖經(jīng)非手術(shù)治療止血，短期內(nèi)又大出血者。第55頁/共86頁56

④正在進(jìn)行內(nèi)科正規(guī)潰瘍病治療期間發(fā)生大出血。說明潰瘍侵蝕性大、出血不容易停止。⑤伴有穿孔、幽門梗阻、疑有惡變的出血。⑥年齡在50歲以上，尤其是有動脈硬化者出血不容易自止。代償能力差、易致休克。第56頁/共86頁57

在考慮須手術(shù)治療時，應(yīng)盡早手術(shù)，不要等到病情危重時才進(jìn)行手術(shù)。死亡率甚高，尤其是老年患者。手術(shù)應(yīng)切除包括潰瘍在內(nèi)的內(nèi)的胃大部切除術(shù)。第57頁/共86頁58操作步驟1：洗手，戴口罩、帽子。2：認(rèn)真檢查三腔二囊管氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65cm三處的標(biāo)記及三腔通道的外口。3：對躁動不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。4：抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65cm標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門。5：用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml（囊內(nèi)壓5.33～6.67kPa即40～50mmHg），使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。6：經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml（囊內(nèi)壓4～5.33kPa即30～40mmHg），然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。7：定時由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。8：每2～3小時檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時注氣增壓。每8～12小時食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。9：出血停止24小時后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。第58頁/共86頁59第59頁/共86頁60四.瘢痕性幽門梗阻（一）病因病理1.病因其原因有3①幽門括約肌反射性痙攣，間隙性、暫時性。②幽門附近潰瘍周圍水腫、炎癥，使幽門狹窄。③為幽門附近潰瘍在愈合過程中有過多的瘢痕形成。使幽門發(fā)生變形、收縮、梗阻。第60頁/共86頁61

前兩種情況是暫時性的。主要發(fā)生在潰瘍活動期。當(dāng)痙攣、水腫消除后梗阻即可解除。后一種情況是潰瘍病愈合后的結(jié)果，是持續(xù)性的，梗阻往往進(jìn)行性加重。不經(jīng)手術(shù)治療，終將因食物和胃液不能通過、營養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)紊亂而死亡。第61頁/共86頁62

2.病理引起瘢痕性幽門梗阻的潰瘍大多數(shù)是十二指腸潰瘍。①局部病理改變因潰瘍愈合逐漸形成，梗阻也是由部分梗阻逐漸變?yōu)橥耆Ｗ?。梗阻的初期，為了克服通過障礙，胃蠕動增強(qiáng)、胃壁肌肉肥厚、輕度擴(kuò)張，久之、因代償機(jī)能減退，蠕動減弱，胃高度膨脹、胃潴留癥狀加重，胃壁松弛。同時因長期胃內(nèi)容物滯留刺激胃粘膜，產(chǎn)生慢性糜爛性胃炎。第62頁/共86頁63

②全身影響主要是水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)障礙。因嘔吐、不能進(jìn)食、尿液、不顯性失水仍然存在所致。低鉀。酸鹼失調(diào)代鹼低氯性鹼中毒。又有代謝性酸中毒。第63頁/共86頁64（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀①疼痛規(guī)律性改變潰瘍病原有的規(guī)律性疼痛逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性脹滿和沉重感、及陣發(fā)性胃收縮痛。往往在進(jìn)食后加重，因而病人畏懼而限制飲食，以減輕癥狀。第64頁/共86頁65

②嘔吐

梗阻變?yōu)橥耆詴r，嘔吐即成為突出癥狀。特點(diǎn)是嘔吐量大、吐隔夜飲食，具有腐臭氣味、不含膽汁。嘔吐后病人上腹脹滿和疼痛明顯減輕。病人往往因脹滿難忍時，自行誘吐。第65頁/共86頁66

③胃振水聲胃內(nèi)有多量潴留時，可聽到振水聲。清晨空腹時振水聲也不會消失。第66頁/共86頁67

3.其他檢查①X線鋇餐檢查胃高度擴(kuò)張。早期可見胃蠕動波，后期胃張力降低，很久沒有胃蠕動波、胃內(nèi)潴留明顯。鋇劑入胃后很快下沉。24h后仍有多量鋇劑存留。②化驗

Cl－、K＋、蛋白低、CO2－CP↑第67頁/共86頁68（三）診斷及鑒別診斷1.

診斷①長期潰瘍病史之后出現(xiàn)胃潴留癥狀和上述典型表現(xiàn)，體征。②清晨空腹時仍有胃振水聲或抽出大量腐臭胃內(nèi)容物。第68頁/共86頁69

2.鑒別在出現(xiàn)幽門梗阻癥狀時，須作如下鑒別①活動性潰瘍所致幽門痙攣、水腫：間隙性，無胃擴(kuò)張，很少嘔吐隔夜飲食。經(jīng)解痙制酸藥物治療，并每晚溫鹽水洗胃梗阻癥狀即可明顯減輕。不需手術(shù)。第69頁/共86頁70

②胃竇部腫瘤

無潰瘍病史，病程短、年齡大、胃擴(kuò)張輕，胃蠕波少見。有時上腹可捫及腫塊。X線、胃鏡檢查可助鑒別。③球部以下的梗阻病變

十二指腸腫瘤、腸系膜上A綜合征均引起十二指腸梗阻而有嘔吐、胃擴(kuò)張和潴留。特點(diǎn)是嘔吐物含膽汁，X線可鑒別。第70頁/共86頁71（四）治療

瘢痕性幽門梗阻都需要手術(shù)治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備①禁食、胃腸減壓、每晚溫鹽水洗胃連續(xù)3天。②糾正全身情況。

2.手術(shù)方式胃大部切除術(shù)第71頁/共86頁72五.潰瘍病惡變

胃潰瘍有惡變的傾向。其發(fā)生率在5％左右，十二指腸潰瘍惡變則非常罕見。惡變后其性質(zhì)發(fā)生根本變化，只有早期手術(shù)才是有效的治療方法。第72頁/共86頁73（一）病因病理

胃潰瘍惡變都是在慢性潰瘍基礎(chǔ)上，粘膜反復(fù)破壞再生，長期慢性刺激下發(fā)生癌變。確定潰瘍是否有癌變最可靠的方法是病理學(xué)診斷。在典型潰瘍基礎(chǔ)上有癌細(xì)胞浸潤，或潰瘍邊緣某一部分有腺體上皮組織突變?yōu)榘┑默F(xiàn)象。第73頁/共86頁74（二）診斷

在臨床工作中，要警惕胃潰瘍發(fā)生癌變的可能。在一個有長期潰瘍病史的病人，當(dāng)有以下情況時應(yīng)考慮有惡變的可能1.病史在較長期的潰瘍病病史之后，表現(xiàn)出原有的潰瘍病癥狀發(fā)生了根本的變化。疼痛的規(guī)律性，間隙性消失，代之以持續(xù)性疼痛，無規(guī)律性，并進(jìn)行性加重。第74頁/共86頁75

2.對治療的反應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格的按內(nèi)科潰瘍病治療，其臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或減輕，反而進(jìn)行性加重。3.全身