醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)與人員組成要求

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)及人員組成要求2018年5月修訂一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)(一)人員組成要求 :1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員。2.質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科、總務(wù)科、信息化管理等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。3.臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。4.日常負(fù)責(zé)部門 :質(zhì)控科。(二)職責(zé):1.貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章 ,制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí);2.組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、反饋及考核評(píng)估工作 ,定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息;3.制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施 ;4.制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施 ,組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估工作。5.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育 ;6.按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息 ;7.其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)(一)人員組成要求 :1.業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。3.臨床、醫(yī)技科室有關(guān)專家。4.日常負(fù)責(zé)部門 :醫(yī)務(wù)科。(二)職責(zé):1.負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。2.審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。 對(duì)全院醫(yī)療、 醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。3.制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。4.負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。5.負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案 ,對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。6.宣傳質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計(jì)劃 ,制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量培訓(xùn)教育。三、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(一)人員組成要求 :1.院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) ,醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等科室負(fù)責(zé)人 ,臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理等有關(guān)專家。2.醫(yī)務(wù)部門指定專人 ,負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。3.日常負(fù)責(zé)部門 :藥劑科。(二)職責(zé):1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定全院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度,并監(jiān)督實(shí)施。2.制定全院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。3.推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施,監(jiān)測(cè)、評(píng)估全院藥物使用情況,提出干預(yù)和改進(jìn)措施,指導(dǎo)臨床合理用藥。4.分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件,并提供咨詢與指導(dǎo)。5.建立藥品遴選制度,審核全院臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜。6.監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。7.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn);向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。四、抗菌藥物管理工作組(一)人員組成要求 :1.業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等部門負(fù)責(zé)人,臨床專家。2.醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同負(fù)責(zé)日常管理工作。(二)職責(zé):1.在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同負(fù)責(zé)日常管理工作。2.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定全院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施;3.審議全院抗菌藥物供應(yīng)目錄,制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件,并組織實(shí)施;4.對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息,提出干預(yù)和改進(jìn)措施;5.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)。2.醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等部門的主要負(fù)責(zé)人。3.日常負(fù)責(zé)部門 :醫(yī)院感染管理科。(二)職責(zé):1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) ,制定全院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求 ,對(duì)全院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3.研究并確定全院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4.研究并確定全院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施,明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.研究并制定全院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6.建立會(huì)議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)全院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 ,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。六、臨床用血管理委員會(huì)(一)人員組成要求 :1.主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)。2.醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、 護(hù)理部、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人。3.日常負(fù)責(zé)部門 :醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。(二)職責(zé):1.認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) ,制訂全院臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。2.評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。3.定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況 ,開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作 ,提高臨床合理用血水平。4.分析臨床用血不良事件 ,提出處理和改進(jìn)措施。5.指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。6.承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。七、病案管理委員會(huì)(一)人員組成要求 :1.主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、病案室等科室負(fù)責(zé)人、臨床科室有關(guān)專家。3.日常負(fù)責(zé)部門 :質(zhì)控科、病案室。(二)職責(zé):1.在主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下 ,負(fù)責(zé)研究、審核全院病案管理和病歷書寫質(zhì)量控制的具體實(shí)施辦法。深入科室,收集對(duì)病案管理工作的意見和要求。2.定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)。3.貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)內(nèi)容。4.根據(jù)上級(jí)行政主管部門要求 ,討論確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名 ,及時(shí)修訂病案書寫標(biāo)準(zhǔn)及具體實(shí)施方案。5.定期組織各種形式的病案質(zhì)量檢查 ,通過會(huì)議或展覽公布檢查結(jié)果 ,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。6.定期召開病案管理委員會(huì)會(huì)議 ,分析總結(jié)病案管理中存在的問題 ,及時(shí)提出改進(jìn)意見。八、臨床路徑管理委員會(huì)(一)人員組成要求 :1.院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) ,醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人 ,臨床專家。2.日常負(fù)責(zé)部門 :醫(yī)務(wù)科。(二)職責(zé):1.制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度。2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題。3.確定實(shí)施臨床路徑的病種。4.審核臨床路徑文本。5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。6.審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。九、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組(一)人員組成要求 :1.主管醫(yī)療的副院長(zhǎng) ,質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人 ,臨床專家。2.日常負(fù)責(zé)部門 :質(zhì)控科。(二)職責(zé):1.對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2.制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。3.對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。4.根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。十、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)(一)人員組成要求 :1.主管護(hù)理工作的副院長(zhǎng) ,護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理業(yè)務(wù)骨干。2.日常負(fù)責(zé)部門 :護(hù)理部。(二)職責(zé):1.在主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理工作

,建立護(hù)理部——科室護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的護(hù)理管理體制,配備專(兼)職人員,,監(jiān)督護(hù)理核心制度的落實(shí),強(qiáng)化管理、服務(wù)和質(zhì)量意識(shí),預(yù)防護(hù)理安全事故的發(fā)生,促進(jìn)精神?？谱o(hù)理學(xué)的發(fā)展。2.負(fù)責(zé)草擬、制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案 ;負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況,按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)比。3.審校醫(yī)院護(hù)理管理的規(guī)章制度 ,制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度。4.制定年度護(hù)理工作規(guī)劃、具體實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施評(píng)價(jià)過程。5.監(jiān)控各臨床科室護(hù)理質(zhì)量情況,做好護(hù)理操作的質(zhì)量分析,對(duì)存在的護(hù)理缺陷及薄弱環(huán)節(jié),及時(shí)制定整改措施,不斷提高整體護(hù)理水平。6.對(duì)重大護(hù)理安全責(zé)任事故爭(zhēng)議應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論和處理,并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。7.每季度召開管理會(huì)議,總結(jié)季度護(hù)理質(zhì)量情況并反饋臨床,研究部署下階段質(zhì)量改進(jìn)方向和措施。8.建立護(hù)理質(zhì)量管理信息網(wǎng)絡(luò),完善護(hù)理質(zhì)量信息管理。十一、傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組(一)人員組成要求 :1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員,辦公室、防?？?、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、總務(wù)科等職能科室負(fù)責(zé)人。2.日常負(fù)責(zé)部門 :防保科。(二)職責(zé):1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,完善傳染病防治相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。3.檢查督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)預(yù)檢、分診制度。4.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范 ,及時(shí)報(bào)告疫情 ,規(guī)范接診和治療傳染病患者。5.根據(jù)疫情需要成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組和救治隊(duì)伍 ,服從各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門的工作安排。6.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理。7.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。十二、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組(一)人員組成要求 :1.主管醫(yī)療的副院長(zhǎng),醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門負(fù)責(zé)人,臨床專家。2.日常負(fù)責(zé)部門:醫(yī)務(wù)科。(二)職責(zé):1.負(fù)責(zé)全院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織領(lǐng)導(dǎo)工作。根據(jù)國(guó)家有關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)定,制定全院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃,保障經(jīng)費(fèi)投入。2.對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)劃、審核與申報(bào),對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作進(jìn)行考核、評(píng)估。3.負(fù)責(zé)認(rèn)定登記學(xué)分。4.對(duì)職工繼續(xù)教育完成情況進(jìn)行評(píng)估,作為年度考核和職稱晉升時(shí)的參考依據(jù)。他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點(diǎn)淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命?！币慌院闷娴呐笥褑柕剑骸盀槭裁次掖蛄四阋院竽阋獙懺谏匙由希F(xiàn)在要刻在石頭上呢？”另一個(gè)笑笑回答說：“當(dāng)被一個(gè)朋友傷害時(shí)，要寫在易忘的地方，風(fēng)會(huì)負(fù)責(zé)抹去它；相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的?！迸笥阎g相處，傷害往往是無(wú)心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會(huì)有摩擦，也會(huì)因?yàn)檫@些摩擦產(chǎn)生誤會(huì)，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對(duì)你的才能欽佩到什么程度，更在于他對(duì)你的弱點(diǎn)容忍到什么程度。學(xué)會(huì)將傷害丟在風(fēng)里，將感動(dòng)銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新！友誼是我們哀傷時(shí)的緩和劑，激情時(shí)的舒解劑；是我們壓力時(shí)的流瀉口，是我們?yōu)碾y時(shí)的庇護(hù)所；是我們猶豫時(shí)的商議者，是我們腦子的清新劑。但最重要的一點(diǎn)是，我們大家都要牢記的：“切不可苛求朋友給你同樣的回報(bào)，寬容一點(diǎn)，對(duì)自己也是對(duì)朋友?！睈垡蛩固拐f：“世間最美好的東西，莫過于有幾個(gè)頭腦和心地都很正直的朋友。”他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點(diǎn)淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命?！币慌院闷娴呐笥褑柕剑骸盀槭裁次掖蛄四阋院竽阋獙懺谏匙由?，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？”另一個(gè)笑笑回答說：“當(dāng)被一個(gè)朋友傷害時(shí)，要寫在易忘的地方，風(fēng)會(huì)負(fù)責(zé)抹去它；相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的?！迸笥阎g相處，傷害往往是無(wú)心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好