第四十七章骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護理

第四十七章骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護理第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)四肢骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺、橈骨骨折橈骨下端骨折

股骨頸骨折股骨干骨折脛、腓骨骨折第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二一、肱骨干骨折肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折，常見于青年和中年人。第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二一、肱骨干骨折

(一)解剖概要肱骨中下1/3段后外側(cè)的橈神經(jīng)溝中有橈神經(jīng)緊貼肱骨干通過，肱骨中下段骨折時易于造成橈神經(jīng)損傷；第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二(二)病因和類型直接暴力-橫形或粉碎形骨折間接暴力-斜形和螺旋形骨折一、肱骨干骨折

第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二肱骨干骨折第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二(三)臨床表現(xiàn)骨擦感、畸形、反?；顒拥劝Y狀及體征常?？梢猿霈F(xiàn)；應(yīng)特別注意有無橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：手臂橈側(cè)（虎口）皮膚感覺減退；手腕、掌指關(guān)節(jié)不能背伸（垂指、垂腕）；前臂旋轉(zhuǎn)障礙。X線檢查可以明確骨折的類型、骨折的移位情況等等。一、肱骨干骨折

第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二(四)治療非手術(shù)治療∶包括手法復(fù)位外固定、懸垂牽引固定等；手術(shù)治療∶如手法復(fù)位不成功、或骨折斷端分離(往往是橈神經(jīng)嵌人，此時往往有橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn))，需切開復(fù)位內(nèi)固定；

一、肱骨干骨折

第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二肱骨干骨折

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二一、肱骨干骨折

（五）主要護理措施：預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬：注意：禁止做上臂旋轉(zhuǎn)運動，傷后2-3周，開始肩、肘關(guān)節(jié)主動運動；2.減輕疼痛第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二二、肱骨髁上骨折（supracondylarFracture）肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二二、肱骨髁上骨折（supracondylarFracture）多見于10歲以下兒童。分為伸直型（占90%以上）和屈曲型。易損傷血管、神經(jīng)（伸直型）。易出現(xiàn)缺血性肌攣縮（Volkmann肌攣縮）?？稍斐芍怅P(guān)節(jié)僵硬（固定大于4周）。易出現(xiàn)肘內(nèi)翻或肘外翻畸形（30～57%）?！咎攸c】第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二一般癥狀:腫、痛、功能障礙；特有體征：肘向后突出，半屈位畸形；肘后三角關(guān)系正常；合并癥：神經(jīng)血管損傷，缺血性肌攣縮（爪形手）.【臨床表現(xiàn)和診斷要點】二、肱骨髁上骨折第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二（1）手法復(fù)位、外固定無移位或輕移位者，石膏托固定或三角巾懸吊2～3周。移位明顯、腫脹不重，無血管損傷，可行手法復(fù)位、石膏托固定。【處理原則】二、肱骨髁上骨折第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二傷后時間長（1～2天），局部損傷重，腫脹嚴重，并有水泡形成。臥床休息，抬高患肢或做尺骨鷹嘴懸吊牽引(1～2kg),3～5天消腫后再復(fù)位。（2）先骨牽引，再復(fù)位二、肱骨髁上骨折【處理原則】第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【護理】嚴密觀察肢體血運循環(huán)及感覺＼運動功能，嚴密骨筋膜室綜合征發(fā)生抬高患肢，早期進行手指和腕關(guān)節(jié)屈伸活動．４－６周后進行肘關(guān)節(jié)屈伸活動．內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定的病人，術(shù)后２周即可活動肘關(guān)節(jié)．二、肱骨髁上骨折第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二三、尺、橈骨干骨折

1.尺橈之間由堅韌的骨間膜緊密相連；2.單一尺骨或橈骨骨折時，暴力可由骨間膜傳到另一骨干；3.尺橈骨干有多個肌肉附著，發(fā)生骨折時，由于肌肉牽拉易導(dǎo)致復(fù)雜移位。一、解剖特點第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【病因與分類】直接暴力：引起同一平面的雙骨折。間接暴力：橈骨骨折位置較高、尺骨骨折位置較低。旋轉(zhuǎn)暴力：橈骨骨折位置較低、尺骨骨折位置較高。三、尺、橈骨干骨折第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【臨床表現(xiàn)和診斷】外傷史疼痛、腫脹、功能障礙前臂畸形、骨擦音和反?；顒有D(zhuǎn)活動受限X線攝片可以確診三、尺、橈骨干骨折第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【治療】骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能、而且需要同時恢復(fù)兩骨的長度，使兩骨愈合后等長?？梢圆捎檬址◤?fù)位石膏固定，但往往難以達到滿意的復(fù)位，此時應(yīng)當采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法。三、尺、橈骨干骨折第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

橈骨下端2-3cm范圍內(nèi)的伸直型骨折。以中老年女性病人多見。四、Colles骨折第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【病因及骨折類型】摔倒時手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠端骨折--Colles骨折屈曲型橈骨遠端骨折--Smith骨折四、Colles骨折第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【臨床表現(xiàn)】外傷史，局部腫痛，活動受限。Colles骨折的移位是：骨折遠端向背側(cè)移位，向掌側(cè)成角，同時橈偏；手腕側(cè)面呈“銀叉樣”畸形，正面觀呈刺刀樣畸形。Smith’

骨折的移位是：骨折遠端向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，同時橈偏。四、Colles骨折第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二Colles’骨折的移位和畸形四、Colles骨折第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二Smith骨折的側(cè)面觀四、Colles骨折第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二手法復(fù)位后用小夾板或石膏固定６～８周【處理原則】四、Colles骨折第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二四、Colles骨折第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【護理要點】早期用力握拳，充分伸屈五指及前臂肌肉舒縮2周后，腕關(guān)節(jié)背伸和前臂旋轉(zhuǎn)3～4周解除固定后，充分練習(xí)腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)和尺側(cè)、橈側(cè)偏斜活動四、Colles骨折第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二五、股骨頸骨折多發(fā)生在中老年人，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨質(zhì)量下降有關(guān)，當遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力可發(fā)生。第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

【臨床分類】按骨折線部位分：頭下型、經(jīng)頸型、基底型；（也存在中間類型）五、股骨頸骨折第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二按X線表現(xiàn)(即PAUWELS角的大小)分：內(nèi)收型、外展型；

【臨床分類】五、股骨頸骨折第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二按移位的程度分(GARDEN分類)：不完全骨折、無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；

【臨床分類】五、股骨頸骨折第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

【臨床表現(xiàn)與診斷】外傷史；患肢呈45°--60°的外旋、髖部壓痛、肢體縱向叩擊痛、肢體活動受限；五、股骨頸骨折第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二X線的檢查具有確診的價值。如果X線攝片未發(fā)現(xiàn)骨折，而臨床高度懷疑骨折，可進一步檢查，或囑患者臥床休息，一周后門診復(fù)查X線片以確定有無骨折。

【臨床表現(xiàn)與診斷】五、股骨頸骨折第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【治療】年齡較輕的患者應(yīng)當首先選擇閉合復(fù)位，穿釘內(nèi)固定。五、股骨頸骨折第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二股骨頸骨折螺紋釘固定五、股骨頸骨折第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二年齡大者：無移位的外展型骨折可以行保守治療，如下肢皮膚牽引，骨牽引。臥床至少三個月，以X線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件?！局委煛课?、股骨頸骨折第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

有移位的骨折大部分則需行手術(shù)治療。具體采用方法為∶

65歲以下的患者可以行手術(shù)內(nèi)固定治療，但手術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率較高。

65歲以上的患者可以行全(或半)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?！局委煛课?、股骨頸骨折第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五、股骨頸骨折第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的護理五、股骨頸骨折術(shù)前護理要點術(shù)前常規(guī)化驗及心臟功能檢查，有感染者，術(shù)前三天應(yīng)用抗生素。皮膚準備。教會病人使用拐杖。第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的護理五、股骨頸骨折術(shù)后護理要點患肢保持外展中立位，用皮牽引制動，并穿防旋鞋，防止人工髖關(guān)節(jié)的外旋、脫位。翻身側(cè)臥時屈髖屈膝，兩膝間放一軟枕。術(shù)后2-3天行骨四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)背伸活動。病情允許，術(shù)后3天可床上坐起，術(shù)后2周允許病人坐床旁高椅上。開始步行應(yīng)扶雙拐，1個月后單拐，3個月后去拐行走。第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后6周內(nèi)勿交叉雙腿；勿臥于患側(cè)，如臥健側(cè)應(yīng)雙膝間放一軟枕；勿坐低沙發(fā)和矮椅子；勿彎腰拾物；勿做盤腿動作全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的護理五、股骨頸骨折健康教育第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二六、股骨干骨折第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

【臨床表現(xiàn)及診斷】外傷史，骨折部位疼痛，骨折肢體活動受限；體檢：患肢畸形，局部可以有腫脹及淤血，壓痛及叩痛，可以觸到骨擦感或聽到骨擦音，患肢活動時可以劇烈疼痛。

X線檢查可以明確診斷以及確定骨折的具體部位及骨折的類型；第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二股骨干粉碎性骨折第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二非手術(shù)療法①成人股骨干骨折固定或平衡持續(xù)牽引,8～10周早期定期攝片復(fù)查，鍛煉大腿肌原則:對位對線,防旋轉(zhuǎn)、成角先處理休克②新生兒固定于胸腹部,2周③3歲內(nèi)用垂直懸吊牽引,3～4周【處理原則】第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

股骨干周圍軟組織豐厚，且肌肉發(fā)達，手法復(fù)位及外固定難以奏效，應(yīng)當盡量考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定方法應(yīng)當以堅強的固定材料為首選，如絞鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板等等。如考慮手術(shù)實在困難如粉碎性骨折，可以行骨牽引治療，一般可以行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引。2歲以內(nèi)的兒童可以行懸吊牽引治療。【治療】第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二股骨干粉碎性骨折交鎖髓內(nèi)釘固定第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二七、脛腓骨骨折指脛骨平臺以下至髁上部位的骨折，多見于青壯年和兒童大多由直接暴力造成，常呈開放性骨折。第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【病因和類型】脛骨上1/3骨折→腘動脈分叉處受壓→小腿下段嚴重缺血脛骨中1/3骨折→小腿骨筋膜室內(nèi)壓力增加→缺血性肌攣縮脛骨中下1/3骨折→滋養(yǎng)動脈易斷裂→骨折延遲愈合第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二【臨床表現(xiàn)】局部腫脹、有明顯的壓痛、活動受限畸形、反?；顒?、骨擦感活動受限X線可以明確診斷第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二脛腓骨骨折第52頁，共57頁，2023年，2月20日，星期二

【處理原則】無移位的骨折或不全骨折可以石膏固定有移位的可以試行手法復(fù)位石膏固定如果骨折不穩(wěn)定或手法復(fù)位不成功可以切開復(fù)位內(nèi)固定如果內(nèi)固定材料足夠堅強，如絞鎖髓內(nèi)釘固定