高壓氧在腦梗死中的應(yīng)用

高壓氧在腦梗死中的應(yīng)用鄭州市第二人民醫(yī)院孫世龍2015.08.18

腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化概念腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死與腦栓塞等約占全部腦卒中的75%1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全，進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6小時(shí))達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)

缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在,最長(zhǎng)可持續(xù)3周臨床類型(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)(3)緩慢進(jìn)展型

起病2周后癥狀仍進(jìn)展發(fā)病機(jī)制分型1、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死4、分水嶺梗死病因與發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓、冠心病、高同型半胱氨酸2.動(dòng)脈炎3.先天性動(dòng)脈狹窄4.真性紅細(xì)胞增多癥5.血高凝狀態(tài)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死形成發(fā)病機(jī)制血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積于血管內(nèi)膜血管壁脂肪透明變性纖維增生動(dòng)脈變硬管壁厚薄不勻血栓形成動(dòng)脈管腔變窄致完全閉塞血流緩慢血小板、纖維素

黏附、聚集、沉著血栓增大超早期(1~6h):

部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化急性期(6~24h):

缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(24~48h):

大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫軟化期(3d~3w):

病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(3~4w后):

壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊腦缺血性病變病理分期圖1-急性腦缺血示意圖病理生理過(guò)程缺血半暗帶缺血，是腦卒中損傷的始動(dòng)因素大腦中動(dòng)脈血栓腦梗死中心區(qū)(0%-20%CBF)：細(xì)胞死亡，不可挽救半暗帶(20%-40%CBF)：細(xì)胞損傷，可以挽救半暗帶CBF高于50%時(shí)，只有5%會(huì)發(fā)展為梗死區(qū)半暗帶CBF低于25%時(shí)，95%以上都會(huì)發(fā)展為梗死區(qū)臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查急性期治療原則

調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合一般治療急性期治療原則

1.一般處理（1)臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫2.溶栓治療急性期治療原則尿激酶(UK)25~100萬(wàn)IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(t-PA)2009年美國(guó)腦梗死患者rt-PA溶栓治療率為3.4%-5.2%美國(guó)溶栓治療現(xiàn)狀中國(guó)1.6%中國(guó)CNSR：中國(guó)的rt-PA溶栓治療率為1.6%3.抗凝治療4.血液稀釋療法5.抗血小板治療、降脂治療6.腦保護(hù)治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定（7）高壓氧治療（2015腦卒中指南）高壓氧艙多人艙單人艙1.血氧存在形式、高氣壓與血氧。（1）血氧存在形式：有兩種，即血漿溶解氧和血紅蛋白（Hb）結(jié)合氧。（2）血紅蛋白結(jié)合氧（HbO2）：每克Hb能結(jié)合1.36ml氧。常壓空氣下，Hb的氧飽和度為97%。正常情況下Hb是機(jī)體主要供氧來(lái)源。高氣壓下HbO2不可能大量增加。

（3）血漿物理溶解氧：常壓空氣下，每100ml下血液溶解氧量?jī)H0.3ml，不構(gòu)成機(jī)體主要供氧來(lái)源。高氣壓下溶解氧可無(wú)限制增加，溶解量與氣體分壓成正比（Henry定律）。0.2MPa氧下每100ml血漿溶解氧4.2ml,0.3MPa氧下為6.4ml。

2.高壓氧下血氧含量增加情況見(jiàn)下表。高壓氧治療時(shí)增加的是物理溶解的氧。不同氧分壓下血氧張力和血氧含量的變化壓力（Mpa）呼吸氣體動(dòng)脈血PO2（mmHg）HbO2飽和度%結(jié)合O2（mL%）溶解氧（mL%）0.1空氣1009719.50.3(0)0.1O265010020.12.0(6)0.2O2140010020.14.2(13)0.25O2177010020.15.3(17)0.3O2216010020.16.5(20)說(shuō)明：1.溶解于液體中的氣體分壓稱為張力，如血氧張力等。

2.括號(hào)內(nèi)為溶解氧增加倍數(shù)。HBO溶解氧組織氣體交換提高血氧彌散能力

1.氣體彌散規(guī)律（1）高分壓向低分壓彌散。（2）壓差越大，彌散越快，越遠(yuǎn)。

細(xì)胞膜高分壓低分壓

2.高壓氧下，氧的“有效彌散距離”增加，改善缺氧區(qū)供氧，有利于血管阻塞性病、腦梗塞、心肌梗死、植皮、斷肢再植等的治療效果。高壓氧提高血氧分壓及血氧含量，提高組織氧儲(chǔ)備缺血半暗帶梗死區(qū)HBO血管血流量減少一半，其氧分壓仍可比常壓下高得多。可以迅速改善病灶區(qū)域供氧減少酸性代謝產(chǎn)物。高壓氧的反盜血現(xiàn)象；高壓氧下正常腦組織收縮，血流量減少，而缺血組織的血管因酸中毒、缺氧而麻痹，對(duì)高壓氧作用不敏感而沒(méi)有收縮或收縮輕微，故有較多的血液流經(jīng)病灶區(qū)域，稱為“反盜血”現(xiàn)象。側(cè)支、微循環(huán)在腦卒中治療中意義良好側(cè)支循環(huán)能減小腦梗死體積，改善神經(jīng)功能終點(diǎn)。腦梗死時(shí)首先發(fā)生微循環(huán)障礙，并導(dǎo)致“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象產(chǎn)生。ThepatternofleptomeningealcollateralsonCTangiographyisastrongpredictoroflong-termfunctionaleinstrokepatientswithlargevesselintracranialocclusion.《Stroke》,2010,41:2316-2322.Advancesinthevascularpatho-physiologyofischcmicstroke.《ThrombosisResearch》Volume98,Issue3,1May2000,Pages73–81血管新生HBO纖維母細(xì)胞分裂血管成纖維細(xì)胞分裂等側(cè)支循環(huán)的建立增加血氧含量，升高血氧分壓，增強(qiáng)血氧有效彌散能力HBO→組織PO2↑→提供組織氧含量，改善缺氧組織微環(huán)境，纖維母細(xì)胞分裂增生、血管成纖維細(xì)胞分裂、膠原纖維組成→加速新生血管形成→側(cè)枝循環(huán)建立。李溫仁,倪國(guó)壇.高壓氧醫(yī)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.1998改善腦代謝、恢復(fù)腦功能實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高壓氧可改善內(nèi)呼吸功能，表現(xiàn)在提高細(xì)胞色素氧化酶、Na-K-ATP酶活性同時(shí)，可調(diào)控Ｎa+/Ca2+平衡，減少鈣內(nèi)流，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，使細(xì)胞膜功能正?；瘻p輕細(xì)胞損害。高壓氧可以控制腦水腫，減低顱內(nèi)壓組織水腫HBO治療前HBO治療后O2腦血管組織液滲透↓血流量↓血管床容積↓減輕組織水腫改善缺氧狀態(tài)恢復(fù)有氧氧化高壓氧消除水腫作用機(jī)制降低補(bǔ)體因子（C9、C3d等）、炎癥因子(IL-6、IFN-γ等)促進(jìn)水通道蛋白-1，-4，-5的表達(dá)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)HBO抑制炎癥反應(yīng)消除水腫

高壓氧收縮腦血管，減少腦血流量和血管床容積；腦血流量減少可減少血液水分向組織滲透，減輕組織水腫；同時(shí)改善組織缺氧狀態(tài)，恢復(fù)有氧氧化、打斷惡性循環(huán)。高壓氧降低顱內(nèi)壓，并且沒(méi)有藥物降顱壓的副作用，如脫水、電解質(zhì)紊亂、增加心臟負(fù)擔(dān)等。缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷中最常涉及的氧自由基（超氧化自由基與羥自由基）主要有兩個(gè)重要來(lái)源：黃嘌呤氧化酶與中性粒細(xì)胞。再灌注小動(dòng)脈舒張血管收縮靜脈中性粒細(xì)胞粘附氧自由基無(wú)氧代謝產(chǎn)物靜脈損傷（血小板聚集）TxA？血流↓神經(jīng)損傷缺血×高壓氧×高壓氧可使血液(抑制紅細(xì)胞生成)粘稠度降低，有利于血液循環(huán)的改善；增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬能力；腦梗死的高壓氧治療方法治療時(shí)機(jī)：

國(guó)內(nèi)外較一致意見(jiàn)是早期開(kāi)始高壓氧治療。由于腦血管堵塞后腦細(xì)胞缺血、缺氧的損害在6小時(shí)內(nèi)尚屬可逆狀態(tài)，