消化道出血的動(dòng)脈造影診斷和

消化道出血的動(dòng)脈造影診斷和第1頁/共24頁病因部位診斷消化道潰瘍、腫瘤、憩室、息肉、克隆病、炎癥、創(chuàng)傷、血管性病變等臨床通常以十二指腸懸韌帶為界，將其分為上消化道和下消化道出血。膽道出血較為特殊可伴有黃疸和疼痛診斷要點(diǎn)：出血部位和原因。部位可根據(jù)患者是嘔血抑或便血為主及其色澤加以判斷。但發(fā)病原因常不明，既往病史對(duì)臨床診斷有幫助消化道鋇餐造影、纖維內(nèi)鏡、是首選的診斷方法。必要時(shí)核素檢查。血管造影在消化道出血的診斷和治療中具有重要價(jià)值，尤其是大出血和小腸出血患者

第2頁/共24頁血管造影

直接征象（出血）為造影劑外溢于空腔臟器內(nèi)，并經(jīng)久不散。且隨著造影時(shí)間的延長，外溢的造影劑逐漸增多，并向周圍腸腔、膽管彌散，甚至勾畫出部分胃腸道、膽管的輪廓。（顯示率20%-30%）☆插管成功后即經(jīng)導(dǎo)管注入654-215mg、2%利多卡因10ml，以抑制腸蠕動(dòng)和血管痙攣?！畈扇∮行Т胧┥哐獕??！畋M可能行超選擇插管?！钣捎跉怏w穿過的能力明顯強(qiáng)于液體，并且在動(dòng)脈內(nèi)氣體被壓縮，一旦進(jìn)入空腔臟器內(nèi)迅速解壓膨脹，微小的血管裂口也可導(dǎo)致大量氣體外溢。CO2-DSA有助于診斷第3頁/共24頁造影劑外溢第4頁/共24頁CO2-DSA第5頁/共24頁血管造影:間接征象

消化道出血的間接征象為原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)，如局部血管密集、粗細(xì)不均；小靜脈及毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張；腫瘤血管、腫瘤染色；畸形血管團(tuán)及動(dòng)脈瘤等。腫瘤、血管性病變引起的出血，大部分表現(xiàn)為出血的間接征象，但若結(jié)合其它臨床資料，也可確定病變血管即為出血部位所在。根據(jù)出血的間接征象，尚可明確出血的原因。第6頁/共24頁

Ⅰ家族性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴出血，回腸腸壁局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，可見伴隨小靜脈顯影

Ⅱ胃底平滑肌肉瘤并出血，胃左動(dòng)脈造影示腫瘤血管、腫瘤染色豐富，但未見造影劑外溢ⅠⅡ第7頁/共24頁Ⅰ十二指腸動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤Ⅱ空腸動(dòng)靜脈畸形并出血

Ⅲ十二指腸癌并十二指腸動(dòng)脈瘤破裂

Ⅳ回腸重復(fù)畸形ⅡⅠⅢⅣ第8頁/共24頁Ⅰ胃體小彎側(cè)胃神經(jīng)鞘瘤伴出血，腫瘤血供豐富，染色不均，采用明膠海綿顆粒栓塞胃左動(dòng)脈。Ⅱ回腸遠(yuǎn)端平滑肌肉瘤，腫瘤血管、腫瘤染色豐富，并見粗大的腫瘤靜脈。ⅠⅡ第9頁/共24頁動(dòng)脈造影診斷和介入治療：適應(yīng)證

消化道出血，部位和原因明確，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，而又不具備急診手術(shù)條件消化道出血，部位和原因不明確第10頁/共24頁技術(shù)要點(diǎn)（一）術(shù)前充分了解患者的癥狀、體征及一些相關(guān)檢查情況，初步確定出血的部位，從而有針對(duì)性地造影、栓塞，達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確止血的目的。若懷疑多個(gè)臟器出血，首先對(duì)隨時(shí)危及患者生命的臟器進(jìn)行造影、栓塞，然后處理其它臟器的出血。血管造影后，仔細(xì)分析出血?jiǎng)用}的走行、分支、直徑、血液動(dòng)力學(xué)改變及靶器官的側(cè)枝循環(huán)情況，以確定栓塞水平及栓塞劑種類、大小。第11頁/共24頁技術(shù)要點(diǎn)（二）胃、十二指腸球部出血經(jīng)胃鏡檢查確診而血管造影陰性時(shí)，可采用明膠海綿顆粒和不銹鋼圈栓塞胃左或胃十二指腸動(dòng)脈預(yù)防再次出血。但空回腸和結(jié)腸出血未見出血的直、間接征象時(shí)不宜預(yù)防性栓塞栓塞后除行被栓血管造影復(fù)查了解是否止血成功外，尚需行相關(guān)的側(cè)枝供血?jiǎng)用}造影，了解是否參與出血區(qū)的供血，必要時(shí)行栓塞治療對(duì)于易于手術(shù)切除的病變，當(dāng)時(shí)并無威脅生命的大出血，可不必行栓塞治療。明確出血部位及病變性質(zhì)后，轉(zhuǎn)由外科手術(shù)治療。第12頁/共24頁

腸系膜下動(dòng)脈結(jié)腸脾曲分支造影劑外溢。將微導(dǎo)管送入該動(dòng)脈后，在動(dòng)脈弓水平注入明膠海綿微粒將其栓塞。栓塞后復(fù)查，出血停止。第13頁/共24頁

急癥胃鏡確診為胃體小彎側(cè)Dieufatoy潰瘍。胃左動(dòng)脈造影陰性。用明膠海綿和3mm鋼圈栓塞該動(dòng)脈，術(shù)后血壓回升，痊愈出院第14頁/共24頁

右髂內(nèi)動(dòng)脈造影示右直腸下動(dòng)脈多發(fā)性造影劑外溢。于該動(dòng)脈注入明膠海綿顆粒栓塞。同一病例，左直腸下動(dòng)脈亦見造影劑外溢。栓塞后，出血停止。第15頁/共24頁療效和并發(fā)癥血管栓塞治療消化道出血的療效受栓塞水平、患者凝血機(jī)制等因素的影響。只要患者凝血系統(tǒng)正常，栓塞水平及栓塞劑選擇恰當(dāng)，出血?jiǎng)用}及病理血管被有效栓塞，術(shù)后多可立即止血。臨床上，血管栓塞治療動(dòng)脈性出血的即刻止血率達(dá)80%～100%。栓塞止血的嚴(yán)重并發(fā)癥為過度栓塞造成的腸壞死，需行手術(shù)治療。第16頁/共24頁

男，26歲，黑便6天，突發(fā)大發(fā)出血入院。動(dòng)脈造影于十二指腸降段系膜側(cè)見一1.5cm大小的囊袋影，新生血管豐富，由胰十二指腸上、下動(dòng)脈供血，診斷十二指腸憩室。用明膠海綿顆粒和3mm鋼圈分別栓塞胰十二指腸上、下動(dòng)脈，術(shù)后出血停止。10天后鋇餐造影示十二指腸降段1.5cm×2cm大小憩室。第17頁/共24頁

男，50歲，間歇性上腹痛、排黑便5年。鋇餐造影示空腸多發(fā)性憩室。腸系膜上動(dòng)脈造影示第2組小腸系膜側(cè)新生血管增生，實(shí)質(zhì)期中等染色，診斷空腸憩室并出血。手術(shù)標(biāo)本造影，顯示多發(fā)憩室，最大者發(fā)生出血。第18頁/共24頁

男，32歲，嘔血、黑便15天。胃鏡示十二指腸降段出血，原因不明。行十二指腸切開縫扎止血術(shù)，效果欠佳。肝總動(dòng)脈造影示胃十二指腸動(dòng)脈十二指腸支增粗，末端呈螺旋狀，診為十二指腸動(dòng)靜脈畸形。逐以微導(dǎo)管超選擇性插入供血?jiǎng)用}，注入250μm～350μmPVA微粒進(jìn)行栓塞。栓塞后復(fù)查，病理血管消失。第19頁/共24頁

男，37歲，腹痛、黑便4天。動(dòng)脈造影示胃十二指腸動(dòng)脈Ⅱ級(jí)分支彌漫性小囊狀擴(kuò)張，大小約1mm～2mm，部分區(qū)域造影劑外溢，診為胃十二指腸動(dòng)脈分支多發(fā)性動(dòng)脈瘤并出血。采用明膠海綿顆粒及3mm和5mm鋼圈栓塞胃十二指腸動(dòng)脈。第20頁/共24頁

男，47歲，間歇性黑便4年。出血間歇期鋇餐造影示右下腹一10cm長的管狀影，近端與末段回腸相通，遠(yuǎn)端為盲端，但未能明確診斷。急性出血期血管造影示回結(jié)腸動(dòng)脈旁有一細(xì)長的動(dòng)脈不入動(dòng)脈弓，單獨(dú)走行于右下腹部，并見造影劑外溢，診為回腸重復(fù)畸形。術(shù)后病理證實(shí)。

第21頁/共24頁動(dòng)脈造影診斷和介入治療：灌注止血血管加壓素灌注止血適用于彌漫性腸胃出血、門靜脈高壓食管胃底靜脈出血和血管造影檢查無明顯異常征象的消化道出血患者。其主要作用機(jī)理為通過加壓素對(duì)胃腸道和血管平滑肌的收縮作用，使小動(dòng)脈收縮、血流量減少、門靜脈壓降低，從而使出血停止。主要技術(shù)要點(diǎn)為：選擇性插管至腸系膜上、下動(dòng)脈，以0.