急性闌尾炎護理查房課件

急性闌尾炎護理查房普外科彭美解剖概要o

闌尾為一狹窄盲管結構，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣o

管腔內膜分泌少量粘液，與盲腸相通o

腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能o

位置隨盲腸位置而變異o

尖端可伸向不同的方向概述o

闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應，

其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥氏點，是闌尾切口的標記點。常表現(xiàn)為該脊神經所分布的臍周牽涉痛，屬內臟痛。急性闌尾炎o

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導致彌漫性腹膜炎，將危及生命。【病因】o

闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）o

細菌感染o

胃腸功能紊亂【病理類型】o

急性單純性闌尾o

急性化膿性闌尾炎o

壞疽性及穿孔性闌尾炎o

闌尾周圍膿腫【急性闌尾炎轉歸】o

1、炎癥消退：單純性→可消退不復發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復發(fā)o

2、炎癥局限：→闌尾周圍膿腫o

3、炎癥擴散：→彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細菌性肝膿腫、感染性休克。【臨床表現(xiàn)】癥狀：o

1、腹痛

－

為最早出現(xiàn)的癥狀①轉移性右下腹痛（

由臍周→右下腹→全腹）②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加?、鄞┛讜r突然減輕→隨后逐漸加劇o

2、胃腸道癥狀

-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。【臨床表現(xiàn)】o

3、全身感染征①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸【臨床表現(xiàn)】體征：o

1、右下腹壓痛

麥氏點o

2、腹膜刺激征

肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失o

3、右下腹包塊

邊界不清、固定o

4、特殊檢查結腸充氣試驗（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗

（＋）（后位）閉孔內肌試驗（＋）（低位）直腸指檢

直腸右前方觸痛

（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）【處理原則】o

（一）手術治療除早期單純性闌尾炎或有手術禁忌證外，均應早期手術1、闌尾切除術

（適于單純性）2、闌尾切除腹腔引流術（化膿性、壞疽性、穿孔性）3、闌尾膿腫切開引流術（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）【處理原則】o

（二）非手術治療禁食半坐臥位補液胃腸減壓（穿孔者用）應用抗生素中草藥針炙【護理】o

（一）術前評估健康狀況身體狀況（腹部、全身、輔助檢查）心理和社會支持狀況o

（二）術后評估麻醉

病變

手術

引流情況康復狀況【護理診斷及目標】(一)疼痛減輕或緩解疼痛(二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等

）預防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥【護理措施】（一）手術前護理o

1、心理護理o

2、觀察：全身狀況T↑

P↑

WBC↑變化（4-6h測T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。o

3、術前準備禁食（胃腸減壓一般可不用）補液應用抗生素其他準備（備皮、簽字）（二）術后護理o

1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。o

2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時）。o

3、禁食,排氣后可進食。o

4、補液（禁食期，必要時行胃腸減壓）o

5、應用抗菌素o

6、手術24小時后鼓勵離床活動【健康教育】o

（一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習慣。o

（二）及時治療好腸道疾病。o

（二）囑早下床活動，預防腸粘連。o

（四）闌尾周圍膿腫者，囑3個月后再次往院，行闌尾切除術。o

（五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應及時就診。【病史簡介】o

35床，女，吳淑嬋，28歲?；颊咦栽V4天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無惡心嘔吐，無畏寒，無心慌胸悶，無腹瀉，有解少量黑便，無里急后重。疼痛逐漸加重，無發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠欠佳，大、小便通暢。于2014年6月23日入院，首測T37，P68次/分，R19次/分，BP116/72mmHg。主訴：右下腹疼痛4天。門診以“急性闌尾炎”收住查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。o

6-24在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術，暫禁食水。o

6-25切口周圍情況可，腸蠕動未恢復，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動，促進胃腸蠕動。o

6-26腸蠕動恢復，已排氣，可進流質食物。【護理診斷】o術前1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛2.焦慮

：與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關o術后o

1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻

闌尾殘株炎o

2、舒適的改變：與切口疼痛o

3、自理能力下降：與術后切口疼痛有關o

4、有皮膚完整性受損的危險：與手術切有關o

5、體溫過高：與手術切口化膿反應有關o

6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識o

7、焦慮：與罹患疾病，擔心預后有關【術前護理措施】o

一、疼痛

系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導其右節(jié)律的深呼吸。2、

禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質，及時報告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗生素評價：患者主訴疼痛減輕或能忍受o

二、焦慮

與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護士，消除對環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關系4、與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護理【術后護理措施】o

三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻

闌尾殘株炎目標:能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：1、加強病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質2、術后24小時鼓勵患者起床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發(fā)生。3、加強腹部切口的護理，急生闌尾炎手術后6小時，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。4、及時查看各輔助檢查結果5、加強營養(yǎng)支持6、及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥o

四、舒適的改變：與切口疼痛有關目標：患者術后不適程度減輕，得到較好休息措施：1、提供適宜的環(huán)境2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物3、做好切口換藥護理，囑患者避免劇烈活動4、盡可能滿足患者的合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足o

五、體溫過高：與手術切口化膿反應有關目標：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時復查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測4次；＞38.5℃，每天測6次。3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保證水分的補充，1500-2000ml/天。③保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質或半流質。④臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。評價:患者體溫降至正常范圍o

六、自理能力下降：與術后切口疼痛有關目標：患者的需求得到滿足措施：1、滿足患者日常生活需要2、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求3、鼓勵患者在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主動能動性評價：患者住院期間需求基本得到滿足o

七、有皮膚完整性受損的危險：與手術切口有關目標：患者住院期間皮膚完整措施：1、想患者及家屬說明預防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲3、保持皮膚清潔4、及時更換被服，保持床單位清潔5、做好切口周圍皮膚的護理評價：患者住院期間皮膚完整o

八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識目標：患者掌握與疾病相關及康復的有關知識措施：1、與患者交流，滿足病員需求2、根據患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識3、講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理o

九、焦慮：與罹患疾病，擔心預后有關目標：病員焦慮情緒得以改善措施：1積極主動關心病員，鼓勵病員表達內心感受2為病員提供有利于治療及康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心3盡量滿足病員的各種需要4利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量評價：病員焦慮情況減輕飲食護理o

由于患者長期

臥床，應鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進感染性毒素排泄及有效預防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。心理護理o

針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進行心理疏導，加強宣教，耐心