水鈉代謝級(jí)臨床本科

水鈉代謝級(jí)臨床本科第1頁(yè)/共63頁(yè)

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?

細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?

機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?

你聽(tīng)說(shuō)過(guò)水中毒嗎?

有哪些脫水的類型?

脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn)?第2頁(yè)/共63頁(yè)一、正常水、鈉代謝

體液

細(xì)胞內(nèi)液

細(xì)胞外液體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)

分布于細(xì)胞內(nèi)的液體。

（ICF）分布于細(xì)胞外的液體。

（ECF）第3頁(yè)/共63頁(yè)成人體重60%ICF:40%ECF:20%血漿:5%組織間液:15%（一）體液的容量和分布第三間隙液：組織間液中有極少一部份分布于一些密閉的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。第4頁(yè)/共63頁(yè)（intracellularfluid,ICF）第5頁(yè)/共63頁(yè)體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。特點(diǎn)：年齡越小體液越多

體液隨脂肪的增加而減少脂肪﹤肌肉

10-30%25-80%

故極度肥胖和老年患者對(duì)缺水性疾病均較難耐受。第6頁(yè)/共63頁(yè)（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過(guò)體液成分的交換

（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換第7頁(yè)/共63頁(yè)（二）體液的電解質(zhì)成分

主要的電解質(zhì)：

陽(yáng)離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。

陰離子：Cl-

、HCO3-

、HPO42-

、SO42-

、有機(jī)酸和蛋白質(zhì)。

體液的電解質(zhì)的特點(diǎn)：

1、細(xì)胞內(nèi)外分布不均

2、各部分體液陰、陽(yáng)離子總數(shù)相等

3、細(xì)胞內(nèi)外總滲透壓基本相等

4、組織液和血漿的電解質(zhì)在構(gòu)成和數(shù)量上大致相等

5、血漿蛋白（7%）＞組織間液蛋白（0.05%～0.35%）

ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-

第8頁(yè)/共63頁(yè)HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-

第9頁(yè)/共63頁(yè)（三）體液的滲透壓

滲透壓的大小取決于體液中滲透活性顆粒的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷或質(zhì)量無(wú)關(guān)。

血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成第10頁(yè)/共63頁(yè)

晶體滲透壓構(gòu)成主要部分

膠體滲透壓占1/200

維持血管內(nèi)外液體交換

血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是

Na+濃度的高低。第11頁(yè)/共63頁(yè)正常血漿滲透壓為280--310mmol/L

<280mmol/L低滲

>310mmol/L高滲正常情況下，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透是相等的。當(dāng)出現(xiàn)滲透壓差時(shí)，主要依靠水的移動(dòng)來(lái)維持細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間滲透壓的平衡。第12頁(yè)/共63頁(yè)1.靜脈滴注NS：2.靜脈滴注5%GS:3.靜脈滴注3%NaCl:第13頁(yè)/共63頁(yè)（四）水的生理功能和水平衡

水的生理功能：

1.促進(jìn)物質(zhì)代謝

2.調(diào)節(jié)體溫

3.潤(rùn)滑作用

4.各器官的堅(jiān)實(shí)柔韌程度不同與結(jié)合水有關(guān)

如：心臟--堅(jiān)實(shí)柔韌血液--循環(huán)流動(dòng)第14頁(yè)/共63頁(yè)水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道1502000－25002000－2500第15頁(yè)/共63頁(yè)呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)----純水汗液（NaCl：0.15%-0.5%）----低滲液胃液、腸液、胸腔積液、腹腔積液----等滲液Why第16頁(yè)/共63頁(yè)（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡1.電解質(zhì)的生理功能（1）維持機(jī)體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡。（2）維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，參與動(dòng)作電位的的形成。（3）參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。第17頁(yè)/共63頁(yè)2.鈉平衡含鈉量:40—50mmol/kg來(lái)源:食鹽分布:40%儲(chǔ)存在骨骼---不可交換

50%在ECF，10%在ICF—可交換排出：腎（主要）：多吃多排少吃少排不吃不排汗腺（少量）血清[Na+]正常范圍：130-150mmol/L

第18頁(yè)/共63頁(yè)細(xì)胞外液容量和滲透壓的相對(duì)穩(wěn)定是通過(guò)神經(jīng)---內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。

包括：渴感中樞容量感受器、壓力感受器滲透壓感受器

ADH、醛固酮、ANP、AQP（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)（水，鈉的生理調(diào)節(jié)）第19頁(yè)/共63頁(yè)

類型位置刺激因素效應(yīng)滲透壓下丘腦滲透壓ADH分泌

感受器醛固酮分泌容量左心房血容量ADH分泌

感受器胸腔大V處醛固酮分泌壓力頸動(dòng)脈竇血壓ADH分泌

感受器主動(dòng)脈弓醛固酮分泌口渴下丘腦滲透壓ADH分泌

中樞血容量醛固酮分泌第20頁(yè)/共63頁(yè)作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，增加腎對(duì)水的重吸收，減少水的排出。調(diào)節(jié)因素

主：血漿滲透壓、血鈉

次：細(xì)胞外液容量（如血容量）、血壓

抗利尿激素

(antidiuretichormone,ADH)ECF容量↓→ADH↑血漿滲透壓↓

→ADH↓√第21頁(yè)/共63頁(yè)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素壓力感受器血壓↓第22頁(yè)/共63頁(yè)醛固酮(aldosterone)

作用——保Na+、排K+、排H+

調(diào)節(jié)因素

主：血容量、血壓

次：血滲、血鈉和血鉀

第23頁(yè)/共63頁(yè)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+第24頁(yè)/共63頁(yè)渴感口渴中樞ECF滲透壓血容量渴則思飲尋水，飲水降滲壓止渴感促進(jìn)ADH分泌抑制醛固酮分泌第25頁(yè)/共63頁(yè)4.其他心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子）產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞生理作用：利鈉、利水、舒血管、抗高血壓刺激因素：血容量↑、血鈉↑、血管緊張素↑作用機(jī)制：減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用第26頁(yè)/共63頁(yè)水通道蛋白（aquaporins,AQP）是一組與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白AQP0、1、2、3、4、5、6、7、8、9特點(diǎn)：不同亞型的組織分布不同決定其功能不同,發(fā)生異常時(shí)引起相應(yīng)疾病第27頁(yè)/共63頁(yè)AQP0:眼晶狀體維持晶狀體水平衡AQP1:紅細(xì)胞，近曲小管水的運(yùn)輸和通透，保護(hù)紅細(xì)胞AQP2:集合管腎臟濃縮機(jī)制AQP3:集合管腎臟濃縮機(jī)制AQP4:集合管提供水流出通道，與腦水腫有關(guān)AQP5:淚腺和頜下腺提供分泌通道AQP6:可能是離子通道可通過(guò)二氧化碳、氨、NOAQP7:腎臟和脂肪細(xì)胞與水與脂肪代謝有關(guān)AQP8:胰腺和結(jié)腸組織參與胰液的分泌，結(jié)腸水份的吸收AQP9:肝臟和白細(xì)胞參與嘌呤的轉(zhuǎn)運(yùn)分布功能AQP

病理生理學(xué)Pathophysiology第28頁(yè)/共63頁(yè)體液的容量和分布正常水鈉代謝體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水的生理功能和水平衡第29頁(yè)/共63頁(yè)水、鈉代謝障礙的分類：低鈉血癥高鈉血癥等滲性脫水正常血鈉水代謝紊亂

低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）等容量性高鈉血癥等滲性水過(guò)多（水腫）根據(jù)體液滲透壓？第30頁(yè)/共63頁(yè)低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水低滲性水過(guò)多高滲性水過(guò)多等滲性水過(guò)多根據(jù)體液滲透壓第31頁(yè)/共63頁(yè)指血清[Na+]＜130mmol/L，伴有或不伴有ECF改變。一.低鈉血癥第32頁(yè)/共63頁(yè)（一）低容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia）

定義：

以失鈉多于失水，血清[Na+]＜130mmol/L，血滲＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。又稱為低滲性脫水第33頁(yè)/共63頁(yè)1.原因和機(jī)制

經(jīng)腎丟失

腎外丟失皮膚消化道第三間隙第34頁(yè)/共63頁(yè)

1）經(jīng)腎丟失

①長(zhǎng)期使用利尿藥

如：速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑

抑制髓袢升支對(duì)鈉重吸收

②腎上腺皮質(zhì)功能不全

醛固酮分泌↓→鈉重吸收↓

③腎實(shí)質(zhì)性疾病

慢性間質(zhì)性腎炎→濃縮功能受損→鈉丟失

④腎小管性酸中毒H+→Na+交換↓→鈉丟失第35頁(yè)/共63頁(yè)

2）腎外丟失

②液體積聚在第三間隙：胸膜炎、腹膜炎等

①消化液丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸吸引術(shù)③經(jīng)過(guò)皮膚丟失：大汗、大面積燒傷以上原因：只補(bǔ)充不足量的水低容量體內(nèi)水＞鈉第36頁(yè)/共63頁(yè)

2.對(duì)機(jī)體的影響

水水細(xì)胞水水ECFICF低鈉低容量第37頁(yè)/共63頁(yè)

1）體液容量及分布變化

ICF↑→細(xì)胞腫脹、神經(jīng)細(xì)胞功能障礙

ECF↓↓

組織間液↓↓→脫水征+

因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，皮膚干皺、粘膜干裂,嬰幼兒囟門(mén)凹陷,哭時(shí)無(wú)淚等體征。

血漿↓↓→易發(fā)生低血容量性休克直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速第38頁(yè)/共63頁(yè)

2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化

①ADH

血滲↓→ADH↓→腎對(duì)水重吸收↓→尿↑血容量和BP↓↓→ADH↑→腎對(duì)水重吸↑→尿↓尿從多→少提示病情嚴(yán)重化第39頁(yè)/共63頁(yè)腎丟失→尿鈉↑（﹥20mmol/L）

腎外丟失→血容量和BP↓、血Na+及血滲↓

→醛固酮↑→尿鈉↓（﹤10mmol/L）血滲↓→抑制渴感中樞→主動(dòng)攝水↓②醛固酮系統(tǒng)

③渴感中樞第40頁(yè)/共63頁(yè)

3.防治原則

1）防治原發(fā)病，去除病因。

2）糾正不正確的補(bǔ)液。

3）補(bǔ)充等張液和高張液。第41頁(yè)/共63頁(yè)（二）高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia）

定義：血清[Na+]＜130mmol/L，血滲＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的增多，但體鈉總量正?；蛟龆嘤址Q為水中毒第42頁(yè)/共63頁(yè)1.原因和機(jī)制

攝入過(guò)多

排除障礙腎臟ADH分泌↑第43頁(yè)/共63頁(yè)原因和機(jī)制（1）攝入過(guò)多：少見(jiàn)，無(wú)鹽水灌腸、精神性飲水、補(bǔ)充低鹽液體過(guò)多等。（2）水排出障礙：急性腎功能衰竭多見(jiàn)、

ADH分泌過(guò)多等。腎功能良好：不易發(fā)生水中毒急性腎功能不全而又輸液不恰當(dāng)時(shí)：最易發(fā)生水中毒第44頁(yè)/共63頁(yè)

2.對(duì)機(jī)體的影響

1）體液的容量及分布變化

水

細(xì)胞高容量低鈉結(jié)果：

ECF↑→血液稀釋→血漿[Pr]↓

、[Hb]↓

RBC壓積↓等

ICF↑→細(xì)胞腫脹，CNS癥狀（顱內(nèi)高壓、腦疝）

第45頁(yè)/共63頁(yè)

3.防治原則

原發(fā)病治療

輕度停止或限制水的攝入

重度高張補(bǔ)液和利尿

2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)①ADH分泌↓②醛固酮可多可少

血容量↑→醛固酮↓

低滲→醛固酮↑③渴感中樞抑制第46頁(yè)/共63頁(yè)指血清[Na+]＞150mmol/L，伴有或不伴有ECF改變。二、高鈉血癥第47頁(yè)/共63頁(yè)（一）低容量性高鈉血癥

（hypovolemichypernatremia）

定義：

以失水多于失鈉，血清[Na+]＞150mmol/L，血滲＞

310mmol/L，伴有細(xì)胞內(nèi)外液量均減少。又稱為高滲性脫水第48頁(yè)/共63頁(yè)1.原因和機(jī)制

攝入不足

排除過(guò)多皮膚消化道呼吸腎臟水源斷絕不能喝水：食道病變、中樞病變第49頁(yè)/共63頁(yè)

1.原因和機(jī)制

1）水?dāng)z入不足

水源斷絕、消化道疾病不能飲水、嬰兒不能表達(dá)

渴感、長(zhǎng)時(shí)間禁食等。

2）水丟失過(guò)多

呼吸道過(guò)度通氣

皮膚高熱、大汗、甲亢

腎尿崩癥、大量脫水劑等

消化道嘔吐、腹瀉、消化道引流

純水低滲等滲第50頁(yè)/共63頁(yè)

3.對(duì)機(jī)體的影響

1）體液的容量及分布的變化

水

低容量高鈉結(jié)果：由于細(xì)胞內(nèi)水外移

ICF↓→細(xì)胞脫水、細(xì)胞皺縮→功能代謝障礙

（嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血）

ECF↓（部分被補(bǔ)充）脫水征及循環(huán)功能障礙

早期不明顯

細(xì)胞外液減少不如低滲性脫水嚴(yán)重。

第51頁(yè)/共63頁(yè)脫水熱

(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。

第52頁(yè)/共63頁(yè)2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化

①ADH

分泌↑（尿崩癥除外）→腎對(duì)水重吸收↑→尿↓比重↑

②醛固酮系統(tǒng)

輕度：血滲和血鈉↑→醛固酮分泌↓→尿鈉↑

重度：血容量和血壓↓↓→醛固酮分泌↑→尿鈉↓尿鈉從多→少提示病情嚴(yán)重化

③渴感中樞+→攝水

第53頁(yè)/共63頁(yè)低滲性脫水高滲性脫水√哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移渴感中樞＋第54頁(yè)/共63頁(yè)3.防治原則

1）原發(fā)病治療

2）補(bǔ)充足量的水5-10%葡萄糖等不含鈉的液體