正常射血分數(shù)心力衰竭診斷和治療進展

正常射血分數(shù)心力衰竭診斷和治療進展第1頁/共41頁定義第2頁/共41頁左室收縮功能代償性心衰(preservedleftventricularejectionfraction,PLVEF）左心室射血分數(shù)正常心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HF-PEF）包括：（1）舒張性心力衰竭；（2）急性二尖瓣返流、主動脈瓣返流；（3）其他原因的循環(huán)充血狀態(tài)；第3頁/共41頁

有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）非心臟瓣膜病靜息時伴異常的舒張性功能不全收縮功能正?；騼H有輕微減低舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure,DHF）第4頁/共41頁由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應當將其歸類到C期。孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全。第5頁/共41頁流行病學特點第6頁/共41頁心力衰竭患者中HF-PEF的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=37)Olmstead1(n=94)CHS3

(n=209)NHFProject4(n=6700)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.EF50%EF>50%Owan5(n=2150)Bhatia6(n=868)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.第7頁/共41頁HF-PEF的死亡率

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.1yearmortality293222.225.5第8頁/共41頁SHF與HF-PEF的預后(5年生存率)

OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259射血分數(shù)正常的患者射血分數(shù)降低的患者危險病例數(shù)危險病例數(shù)年年生存率生存率第9頁/共41頁單純舒張性心衰約為全部心衰的40%-50%，往往發(fā)生于收縮性心衰之前，死亡率為8%-17%.年齡對舒張功能影響大于對收縮功能影響。

<60歲DHF發(fā)生率：15%-25%60-70歲DHF發(fā)生率：35%-40%>70歲DHF發(fā)生率：50%女性舒張性心衰的發(fā)生高于男性

舒張功能不全性心衰預后比收縮功能不全性心衰或二者并存者要好第10頁/共41頁病因與主要誘因第11頁/共41頁病因影響左室松弛性能的疾病

如高血壓病左室肥厚、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠心病、老年性心臟病、糖尿病影響左室僵硬度的疾病

心肌淀粉樣變性、血色素沉著癥、限制型心肌病、心肌間質(zhì)纖維化、心內(nèi)膜纖維化第12頁/共41頁影響心室間相互作用的疾病

右室容量負荷增加---房間隔缺損右室壓力負荷增加---肺動脈高壓急性右室擴張---急性三尖瓣返流右室梗死急性肺動脈栓塞影響左室充盈的疾病

縮窄性心包炎、大量心包積液、心包填塞快速性室性心動過速第13頁/共41頁主要誘因▲心房顫動▲肺部感染▲腎功能不全▲貧血第14頁/共41頁發(fā)病機制第15頁/共41頁

從危險因素到心力衰竭吸煙高脂血癥糖尿病高血壓心梗左室肥厚收縮功能不良舒張功能不良心力衰竭(收縮性與舒張性）左室結(jié)構(gòu)和功能正常左室重構(gòu)無癥狀左室功能不良癥狀性心力衰竭年年/月

Levyetal.JAMA,275:1557,1996第16頁/共41頁心肌能量缺乏或缺血

長期容量和（或）壓力負荷過重---能量儲存或供給不足；冠心病或心室肥厚導致毛細血管/肌纖維化比例降低，最終導致泵活動所需ATP缺乏原發(fā)性心肌硬度增加及心肌病變

如急性大面積心梗死、高血壓心室肥厚可導致左室僵硬，使左室舒張壓力容量曲線向左移位，導致左室舒張功能障礙第17頁/共41頁左室重量增加，室壁肥厚

導致正常的心肌活動的非均一性和去縮活動異常，舒張負荷減低，左室腔硬度增加左心腔的幾何學圖形改變

導致收縮和舒張時心腔的異常變形，降低左室順應性，使舒張功能發(fā)生異常收縮和松弛的非均一性由于室壁節(jié)段性缺血，纖維化和不均一肥厚，可導致負荷和去收縮活動在空間和時間上的不同步，嚴重影響左室舒張功能障礙

第18頁/共41頁NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005第19頁/共41頁HF-PEF的發(fā)病機制和主要病理生理環(huán)節(jié)

左心室向心性重構(gòu)第20頁/共41頁左心室功能不全的壓力/容積機制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負荷過重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.第21頁/共41頁左心室舒張功能不全的進程高血壓老齡動脈粥樣硬化糖尿病血管肥厚彈力蛋白和膠原改變鈣化內(nèi)皮功能不全順應性喪失心肌肥厚纖維化/膠原改變凋亡心梗/缺血細胞功能不全順應性喪失，舒張受損心力衰竭死亡、心梗、急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、卒中1.ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.KassDA,etal.CirculationRes.2004;94:1533-1542.第22頁/共41頁診斷要點第23頁/共41頁參數(shù)SHFHF-PSF病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴大肺淤血+++++++++++++++++

++++收縮性HF(SHF)與HF-PEF:癥狀與體征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,

7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.第24頁/共41頁

ESC

建議舒張性心功能不全

需同時滿足以下的三個必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?；騼H有輕度異常。左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。第25頁/共41頁美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會（AHA/ACC）

建議的診斷標準：

有典型的心力衰竭癥狀和體征，同時超聲心動圖顯示患者左心室射血分數(shù)正常并且沒有瓣膜疾?。ㄈ缰鲃用}狹窄或二尖瓣返流）。

AHH/ACC2005年慢性心力衰竭診治指南

第26頁/共41頁舒張性心力衰竭的診斷標準

YturraldeRFandGaaschWH.ProgCardiovascDis2005;47:314-319.KorensteinDetal.BMCEmergMed2007;7:6主要標準1.臨床心衰證據(jù)弗萊明翰標準(2個主要或1個主要＋2個次要標準)波士頓標準(5-7分:可能HF;

8-12分:確診HF)血漿BNP升高(>400pg/ml3)

或胸部X-線示肺淤血心肺運動試驗示肺功能減弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒張、充盈異常，舒張期僵硬明確證據(jù)1.左心室肥厚或向心性重構(gòu)2.

左房擴大(無房顫)3.多普勒超聲心動圖或?qū)Ч軝z查有舒張功能不全的證據(jù)第27頁/共41頁HF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007)

HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張、充盈、舒張期擴脹和硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007第28頁/共41頁輔助檢查第29頁/共41頁

超聲心動圖射血分數(shù)：>45%舒張功能不全。二尖瓣血流頻譜:E/A

IVRT(等容舒張時間)EDT(E峰減速時間)第30頁/共41頁三種異常的左室充盈模式：①松弛受損型：輕度舒張功能異常，E峰下降A峰增高，E／A減小。②假性正常化充盈：中度舒張功能異常。E／A和減速時間正常。③限制型充盈模式：重度舒張功能異常E峰升高及減速時間縮短，E／A顯著增大。

第31頁/共41頁左心室舒張功能超聲心動圖分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.第32頁/共41頁TheHongKongDiastolicHeartFailureStudy

NormalDHFp-valueNumber38151Female/Male24/1493/58Age(years)72±774±70.11IVSd(cm)1.2±0.21.4±0.30.001LVEDD(cm)4.4±0.54.9±0.70.001LVESD(cm)2.9±0.53.4±0.70.068FS(%)36±632±80.0.005LVEF2d(%)62±867±100.12LVmass(g)211±61305±94<0.001LAD(cm)3.4±0.44.1±0.7<0.001E(m/s)0.67±0.20.65±0.20.52A(m/s)0.79±0.20.92±0.2<0.0005E/A0.9±0.30.7±0.3<0.0005DT(ms)200±63259±77<0.0005IVRT(ms)100±18117±32<0.0005E/Em12±320±9<0.0005YipGWKetal.Heart2008;94:573第33頁/共41頁

心電圖：可發(fā)現(xiàn)心房顫動及其它心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1負值增大。BNP和NTproBNP：BNP>400pg/ml,NTproBNP>2000pg/ml第34頁/共41頁胸片：

肺瘀血、肺水腫，心臟大小正?；蛐呐K略擴大。核醫(yī)學檢查、心導管與冠脈造影檢查等

第35頁/共41頁舒張性心力衰竭

治療原則第36頁/共41頁06年AHA/ACC對舒張性心力衰竭患者的治療建議

建議分類證據(jù)級別*醫(yī)師應當根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓IA*醫(yī)師應當控制心房顫動患者的心室率IC*醫(yī)師應當使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫IC*冠狀動脈疾病患者有癥狀性或可證實的心肌缺血對心臟舒張功能有不利影響時，最好行冠狀動脈重建治療IIaC*心房顫動患者恢復并維持竇性心律可能有助于改善癥狀IIbC*高血壓患者應用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀IIbC*應用洋地黃來最大程度減輕心力衰竭癥狀的價值尚不清楚IIbC第37頁/共41頁HF-PEF治療推薦HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline(2006)■低鈉飲食C