楠重癥肺炎的學(xué)習(xí)教案

楠重癥肺炎的學(xué)習(xí)教案第1頁/共79頁2小兒肺炎總變化趨勢(shì)WHO(2005,3,26)資料：5歲以下兒童死亡首位原因，190萬/年病因/病原體更廣泛發(fā)病機(jī)制/臨床表現(xiàn)更多樣診斷和治療更復(fù)雜生物進(jìn)化、環(huán)境和醫(yī)學(xué)干預(yù)結(jié)果，微生物/宿主相互作用變化社會(huì)/政府行為（參與）第2頁/共79頁3肺炎的定位肺炎是兒科最常見的感染起始部位，也是導(dǎo)致器官損傷最多的靶器官作為“疾病”術(shù)語金葡肺炎，支原體肺炎，冠狀病毒/禽流病毒肺炎（呼吸專業(yè)）作為綜合征嬰兒肺炎綜合征，毛細(xì)支氣管肺炎，喘息性肺炎(門診)病理生理機(jī)制和解剖定位遷徙或原發(fā)的感染灶/并發(fā)癥(各肺外/全身疾病;各專業(yè))第3頁/共79頁4肺炎是一種綜合癥多種病因/多機(jī)制（動(dòng)態(tài)變化/重疊/交替）診斷是一種假設(shè).為病人尋找最佳治療方法的過程。肺炎發(fā)病機(jī)制分析：是否有小氣道梗阻（毛細(xì)支氣管肺炎）；感染免疫或自身免疫機(jī)制；先天或后天解剖結(jié)構(gòu)性異常。PediatrCritCareMed2005;6[suppl]:s9~13肺炎的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用兒科臨床雜志2006，21（16）：1118

第4頁/共79頁5目前對(duì)肺炎定位的偏移和誤區(qū)把肺炎均視為感染性，尋找其單一固定的病原體是否肺炎？只作”是或不是”,把呼吸道和肺部病變絕對(duì)割裂，不作“侵襲性或過敏性”；“氣道阻塞性或肺實(shí)質(zhì)限制性”病變區(qū)別“肺炎恐懼”（必須輸液;必須住院）用“嬰幼兒重癥肺炎，心衰”解釋多數(shù)危重癥(合并腎衰/中毒性腦病/DIC/);忽略了重癥肺炎與全身疾病關(guān)系(sepsis/自身免疫病/全身疾病的肺部表現(xiàn)(手足口/先心病/代謝遺傳病)第5頁/共79頁6小兒重癥肺炎病原體的演變從單一病原體疾病到綜合癥：強(qiáng)致病性：麻疹腺病毒金葡肺炎鏈球菌條件致病性微生物：支/衣原體，病毒

RSV/軍團(tuán)菌/H2N1/真菌/不明原因病原體混合性(8~40%):小于1歲占37.6%病毒+細(xì)菌；年長(zhǎng)兒為細(xì)菌+非典型微生物交替性、反復(fù)性趨勢(shì)：條件致病微生物增加，百日咳/麻疹/20～60%無法病原學(xué)確診第6頁/共79頁7兒科肺炎分型注意點(diǎn)支氣管肺炎：間質(zhì)性支氣管肺炎/一般支氣管肺炎毛細(xì)支氣管(肺)炎屬于肺炎范疇典型和非典型肺炎（不明原因肺炎）社區(qū)獲得性/院內(nèi)獲得性注：成人典型肺炎：社區(qū)獲得細(xì)菌性肺炎非典型肺炎：病毒/支、衣原體/真菌/軍團(tuán)菌肺炎樣疾?。焊腥拘?非感染性肺炎第7頁/共79頁8嬰兒肺炎綜合征<6m,間質(zhì)性改變，需給氧或機(jī)械通氣，由多種病原體或混合性的致病因素(不同于年長(zhǎng)兒)引起。<4m,下呼吸道感染發(fā)生率5%；1/3系混合性；病毒(RSV/CMV)、支/衣原體>60%臨床：無熱92%;細(xì)羅音(Crackles)75%；咳嗽50%;低氧血癥50%；喘息(wheezing)30%;梗阻性呼吸障礙(apnea)10%PediatricCriticalCare2ed;p1072第8頁/共79頁9嬰兒肺炎表現(xiàn)的趨勢(shì)性變化社區(qū)獲得性肺炎(CAP)多見;單純病毒性多見，隨年齡增長(zhǎng)而下降RSV、腺病毒、流感病毒和副流感病毒但是存在多種型變異早產(chǎn)兒低體重兒；NICU治療后恢復(fù)兒；用氧，激素，呼吸支持等小嬰兒第9頁/共79頁10國內(nèi)小嬰兒肺炎綜合征1.①0～6個(gè)月；②無熱性肺炎(或低熱)；③全呼吸道肺炎(常起病于感冒，鼻堵流涕咳嗽有痰嗓子咕嚕)；④病程遷延、反復(fù)；⑤常伴腹瀉。注意：此處的小嬰兒肺炎綜合征，不包括毛細(xì)支氣管肺炎和喘息性肺炎(多由呼吸道合胞病毒)發(fā)病機(jī)制：多樣性①感染：社區(qū)家庭內(nèi)起病。?；旌闲园ǎ篟SV或巨細(xì)胞包涵體病毒、衣原體、支原體和條件致病菌②過敏:A.來自空氣，加濕器咳嗽、空氣清凈劑、消毒劑吸入性呼吸道炎等家具、玩具、地毯、寵物或香煙煙霧等。如室內(nèi)電器和化學(xué)劑使用不當(dāng)和過度使用，巴氏消毒液來蘇兒消毒液第10頁/共79頁11國內(nèi)小嬰兒肺炎綜合征2.B.輔食過敏。奶粉、母乳或混合喂養(yǎng)兒,輔食可同時(shí)或先后、交替出現(xiàn)消化道過敏癥狀：腹瀉、嘔吐、吃奶睡眠中翻轉(zhuǎn)不安、易激惹。重者可以不吃奶或吃奶時(shí)打挺，大便血絲便或血塊痢疾樣便感染/過敏互為因果,是一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)綜合征

③先天性或生長(zhǎng)發(fā)育過程中的解剖生理功能不全性的問題：鼻咽部結(jié)構(gòu)異常，喉軟骨發(fā)育不全；咽部肌肉吞燕功能協(xié)調(diào)差；鼻后孔相對(duì)性狹窄，食道下部張力壓力相對(duì)低下所致的胃食道反流；小兒胸腺、PDA/ASD/VSD；早產(chǎn)、低出生體重兒的慢性肺疾患。多數(shù)可以在成長(zhǎng)發(fā)育過程中完善：④各種醫(yī)源性或人為因素原因過度輸液、抗生素濫用或祛痰劑等過度用藥。第11頁/共79頁12小兒肺炎分類（肺炎性疾?。└腥拘苑歉腥拘苑莻魅拘?CAP)：典型：G+肺鏈/金葡G-嗜血流感/克雷伯非典：病毒/支原體/真菌軍團(tuán)菌(小范圍流行)傳染性:流感H5N1SARS其他：Tb鼠疫炭疽彌漫性間質(zhì)性肺炎過敏性肺炎嗜酸細(xì)胞性其他彌漫肺疾病肺泡蛋白沉著癥傳染與感染？第12頁/共79頁13曲霉菌肺炎肺曲菌?。赫婢蛐头吻?肺曲菌球)

支氣管-肺炎型播散性曲菌病(全身性曲菌病)

肺/腎/消化道/腦/肝/腹腔變應(yīng)性曲菌病(IgE介導(dǎo)/嗜酸細(xì)胞增多/菌絲)

過敏性去曲菌性肺炎鑒別：肺炎，慢性肺疾患，肺膿腫/結(jié)核球/良、惡性性腫瘤第13頁/共79頁14劉×女13歲特發(fā)性間質(zhì)肺炎伴反復(fù)感染2008,12,06入內(nèi)呼吸科，轉(zhuǎn)PICU,09,02,12死于非特異性炎癥/Tb+真菌重疊交替感染第14頁/共79頁15存在問題(學(xué)術(shù)，醫(yī)患交流)不確定性：診斷（術(shù)語）不確定性，病因/機(jī)制不確定性，病原不確定性，嚴(yán)重度不確定性，并發(fā)癥不確定性第15頁/共79頁16關(guān)于肺炎診斷的一些問題1.肺炎診斷需要:體征/癥狀、影像學(xué)（X線胸片，CT）和實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(血清/呼吸道的病原學(xué)檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類、急性炎癥標(biāo)志物CRP等)。敏感性、特異性和似然比(likelihoodratios)進(jìn)行評(píng)估。關(guān)于胸片：幾乎每個(gè)行政部門制定的標(biāo)準(zhǔn)中均有“胸片新出現(xiàn)滲出或和滲出量的變化”作為肺炎定義的內(nèi)容之一，但是胸片既不能對(duì)細(xì)菌性和病毒性肺炎病原學(xué)鑒別，也不能對(duì)感染、肺不張、肺內(nèi)水腫和出血作出鑒別，它只是非特異性的表現(xiàn)。第16頁/共79頁17關(guān)于肺炎診斷的一些問題2.體征/癥狀的特異性、敏感性和似然比研究顯示，沒有一項(xiàng)體征可以獨(dú)立診斷肺炎。肺部聽診發(fā)現(xiàn)較其他呼吸系統(tǒng)體征重復(fù)性差。機(jī)械通氣時(shí)沒有特殊的體征/癥狀對(duì)肺炎診斷有價(jià)值。無呼吸急促、細(xì)濕羅音和呼吸減低則可排除社區(qū)獲得性肺炎。肺炎出現(xiàn)細(xì)濕羅音的幾率較非肺炎者高2～15倍，但50％肺炎可不出現(xiàn)細(xì)濕羅音。呼吸急促是氣體交換異常最佳指證，被WHO作為序慣分類呼吸道患兒主要指標(biāo)。但正常呼吸頻率不能排除肺炎。第17頁/共79頁18關(guān)于肺炎診斷的一些問題3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15.0×109/L而無感染灶年幼發(fā)熱患兒診斷肺炎的敏感率為65%左右。血沉、C反應(yīng)蛋白和其他急性時(shí)相反應(yīng)物是非特異性的炎癥指標(biāo)，結(jié)合其他sepsis體征對(duì)肺炎診斷有意義。但尚未被專門的研究證實(shí)。成人肺炎已有綜合評(píng)分(臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)和影像學(xué))，即臨床肺部感染評(píng)分(ClinicalPulmonaryInfectionScore)系統(tǒng)。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)值，兒科的綜合評(píng)分制定和評(píng)估尚存在困難。第18頁/共79頁19關(guān)于肺炎診斷的一些問題4.病原學(xué)診斷：小于7歲不會(huì)吐痰，痰和咽拭子可反映咽喉部甲型鏈球菌感染，但非下呼吸道感染。某些醫(yī)學(xué)中心，上呼吸道標(biāo)本PCR（如RSV、流感病毒A/B、副流感1/2/3、腺病毒和某些細(xì)菌）的特異性和敏感性均大于95％。血清學(xué)檢查通常需雙份標(biāo)本（間隔10天到2周），但某些病原體IgM升高的及時(shí)獲得報(bào)告。血培養(yǎng)不敏感，但如與胸片表現(xiàn)一致性好則特異性強(qiáng)。機(jī)械通氣患兒從氣管內(nèi)吸引物、無菌纖維支氣管鏡毛刷和支氣管肺泡灌洗液獲取標(biāo)本。第19頁/共79頁20小兒病毒/支原體肺炎特征可小范圍流行/廣泛性傳染癥狀體征不典型：輕(呼感)/重(RDS)；干咳/喘重；羅音少/一過性；肺外損害多；影像學(xué)：多樣性、多變形、廣泛性、治療效果差機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)寄生，需要細(xì)胞內(nèi)(靶效應(yīng)藥)，從干擾蛋白合成/DNA轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)、譯等復(fù)制過程治療（大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、喹諾酮）抗病毒藥：達(dá)菲(N-乙酰酶抑制劑)2mg/kg.次，bid,po第20頁/共79頁21肺炎診斷ICD-10

－－呼吸系統(tǒng)疾病J00~J99;J18肺炎肺炎NOS支氣管肺炎NOS支氣管肺炎(小葉性肺炎)嬰兒支氣管肺炎嬰兒肺炎嬰兒喘息支氣管肺炎新生兒支氣管肺炎哮喘性支氣管肺炎毛細(xì)支氣管肺炎喘息性支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎NOS墜積性肺炎NOS中毒性肺炎阻塞性肺炎大葉性肺炎NOS局限性肺炎節(jié)段性肺炎肺炎休克被動(dòng)性肺炎細(xì)菌性肺炎NOS病毒性肺炎NOS第21頁/共79頁22感染性肺炎思維免疫功能是否異常：嬰幼兒慢性病先天性/獲得性免疫異常起病地區(qū)狀態(tài)：社區(qū)/院內(nèi)；流行病學(xué)史既往健康/慢性病、先天畸形(氣道或肺外)是否誘發(fā)氣道高反應(yīng)性第22頁/共79頁23影像學(xué)表現(xiàn)動(dòng)態(tài)比靜態(tài)更重要(分布象限、廣泛性)

（細(xì)胞因子風(fēng)暴/介質(zhì)瀑布：從局部肺段/葉/對(duì)策肺）靜態(tài)描述：高密度影網(wǎng)狀影：網(wǎng)點(diǎn)樣、線狀結(jié)節(jié)狀低密度影

第23頁/共79頁24重癥支原體肺炎臨床特征

（1）病情重：持續(xù)高熱、劇烈咳嗽

（2）對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無明顯反應(yīng)

（3）易發(fā)生合并癥ALI/ARDS

（4）多臟器親嗜性MOD/MODS？

領(lǐng)會(huì)和實(shí)踐sepsis新概念中華兒科雜志2006，44（8）：566第24頁/共79頁25

重癥支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)(1)雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度的肺實(shí)變，合并中至大量胸腔積液?？捎蟹谓M織壞死。

(2)影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)。

第25頁/共79頁26合并癥

急性期肝、心肌等損害、類川崎病樣表現(xiàn)SIRS、ALI、ARDS

慢性期或后遺癥期肺不張,合并局限性閉塞性支氣管炎間質(zhì)性肺炎、肺不張，合并廣泛閉塞性支氣管炎第26頁/共79頁27文獻(xiàn)報(bào)道重癥MPP病例

肺膿腫、壞死性肺炎，呼衰、DIC、閉塞性支氣管炎手術(shù)切除肺葉大量胸腔積液第27頁/共79頁28第28頁/共79頁29重癥支原體肺炎的診斷抗體4倍升高或1次抗體陽性+PCR陽性外文獻(xiàn)依據(jù)為抗體檢查陽性。

+SIRS/sepsis/severesepsis炎性指標(biāo)：中性粒細(xì)胞、血沉、CRP升高（>100mg/L）凝血象第29頁/共79頁30治療

發(fā)病機(jī)制（1）直接損害：感染？定植？微生態(tài)失衡（2）免疫機(jī)制：

自身免疫（抗）感染免疫（抗）炎癥介質(zhì)炎癥指標(biāo)、腺體分泌增多少對(duì)抗多調(diào)節(jié)；少干預(yù)多支持第30頁/共79頁313種重癥枝原體肺炎：雙或單葉，大葉肺實(shí)變合并大量胸腔積液大葉肺實(shí)變合并SIRS,川崎病閉塞性支氣管炎致肺不張合肺實(shí)變遷延不愈SIRS:環(huán)死性肺炎，ALI,ARDS,BO,第31頁/共79頁32關(guān)于“抗感染”問題大環(huán)內(nèi)酯類和內(nèi)酰胺合用大環(huán)內(nèi)酯類合用問題小劑量抗炎性應(yīng)用具體用法：療程問題;先后順序(殺菌與抑菌)第32頁/共79頁33目前對(duì)兩藥配伍的認(rèn)識(shí)內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑影響細(xì)胞壁生成大環(huán)內(nèi)酯類有強(qiáng)通透性在巨噬細(xì)胞內(nèi)濃度高20～30倍至病灶后再釋放出來，同時(shí)破壞菌壁完整性，影響其主動(dòng)排泄系統(tǒng)有利內(nèi)酰胺濃度維持第33頁/共79頁34關(guān)于紅霉素與阿奇霉素的交替或伍用1、序貫治療：療效相同（紅霉素7天-10天后，臨床癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，改用阿奇霉素口服2-3個(gè)療程，）；2、同時(shí)應(yīng)用：紅霉素靜點(diǎn)+阿奇霉素口服（協(xié)同？耐藥機(jī)制不同？便于序貫？）3、大環(huán)內(nèi)酯類＋β內(nèi)酰胺類第34頁/共79頁35

從難治性支原體肺炎中

對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的思考大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)支原體菌有否耐藥不同大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)支原體菌的耐藥情況大環(huán)內(nèi)酯類藥物能否同類聯(lián)合治療不同大環(huán)內(nèi)酯類能否序貫治療阿齊霉素的治療方案能否修改靜點(diǎn)阿齊霉素與靜點(diǎn)紅霉素哪個(gè)更好靜點(diǎn)阿齊霉素的不良反應(yīng)第35頁/共79頁36抗生素應(yīng)用原則的思考聯(lián)合用藥PK/PD的指導(dǎo)意義序貫治療與降階梯治療;抗感染與抗炎抗感染治療效果的判斷第36頁/共79頁37應(yīng)用方法的思考用藥順序，先殺菌劑/后抑菌；在存在細(xì)菌生物被膜時(shí)，給低于MIC值劑量的大環(huán)內(nèi)酯類和足量的內(nèi)酰胺大環(huán)內(nèi)酯類快速抑菌劑阻斷蛋白合成第37頁/共79頁38臨床病程和療效評(píng)價(jià)診斷錯(cuò)誤或偏倚抗感染問題：抗生素，感染在發(fā)病中定位氣道和循環(huán)(體/肺循環(huán))管理問題并發(fā)癥：肺內(nèi)(引流去除病灶)肺外內(nèi)環(huán)境全身性：神經(jīng)精神—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)第38頁/共79頁39支原體肺炎的免疫？

－4種類型(相對(duì)/可轉(zhuǎn)換的)

病原體直接引起的免疫機(jī)制Th1型Th2型機(jī)體反應(yīng)性SIRS/Sepsis/ALI/ARDSSIRSCARSMARS分型是相對(duì)的，不是互相排斥的第39頁/共79頁40IVIG的應(yīng)用直接提高抵抗力或治療免疫力低下(細(xì)菌感染性疾病)150～400mg/kg每3～4w一次，以Ig水平保持4～5g/L以上為宜。

200～300mg/kg2～3天重復(fù)一次。共用2次免疫調(diào)節(jié)：400mg/kg×3～5天；1～2g×1天早產(chǎn)兒新生兒：母親Ig在孕32周后才通過胎盤，故早產(chǎn)兒極少獲得母體Ig,加之骨髓中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足吞噬及細(xì)胞內(nèi)殺菌能力缺陷及B細(xì)胞合成新抗體能力不足。預(yù)防：生后4小時(shí)內(nèi)用0.25~0.5/kg,一周后重復(fù)一次；治療感染0.5~1g/kg第40頁/共79頁41丙球?qū)χ匕Y肺炎治療作用機(jī)制免疫調(diào)節(jié)功能性封閉巨噬細(xì)胞(Fc)受體抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損傷調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和細(xì)胞因子拮抗物的產(chǎn)生循環(huán)中自身抗體滴度迅速下降提高循環(huán)血中抗體水平直接發(fā)揮被動(dòng)體液免疫作用第41頁/共79頁42臟器支持理論和技術(shù)呼吸支持：策略/HFO/PAV/液體療法循環(huán)支持：液體療法/血管活性藥CRRT:內(nèi)環(huán)境平衡:TTN/TPN;強(qiáng)化胰島素療法抗感染和免疫調(diào)節(jié)第42頁/共79頁43感染、炎癥與免疫第43頁/共79頁44感染的傳統(tǒng)概念(19世紀(jì)以來)

感染經(jīng)歷的過程：入侵/定植/繁殖微生物侵入機(jī)體無菌組織、體液或體腔的病理過程!傳統(tǒng)臨床思維：定病原體、找病灶、抗感染、去病灶、預(yù)防接種第44頁/共79頁45對(duì)復(fù)雜感染認(rèn)識(shí)的深化(二十世紀(jì)90年代)廣義的感染概念感染的表現(xiàn)主要取決于宿主和病原體相互作用（

host-pathogeninteraction)

感染是生態(tài)平衡還是生態(tài)失衡那一個(gè)為主的問題；不是：“存在或不存在”的問題感染不單是單個(gè)微生物與機(jī)體二者關(guān)系，而是微生物群體與機(jī)體關(guān)系

第45頁/共79頁46感染的普遍性“超生命機(jī)體”的概念(humansaresuperorganisms)感染的生理性（對(duì)無菌動(dòng)物的研究）沒有一項(xiàng)生理指標(biāo)與正常微生物群無關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的臨床意義

(原因菌、定植菌與微生物群紊亂)第46頁/共79頁47感染的生態(tài)性感染的宏觀性、整體性感染三環(huán)節(jié)：感染起因、宿主、微環(huán)境；微生物與宿主對(duì)抗與適應(yīng)，進(jìn)化的動(dòng)力感染病因：微生物與抽象非特異性病因分析方法：還原與系統(tǒng)分析相結(jié)合“公共粘膜淋巴結(jié)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)”第47頁/共79頁48感染的動(dòng)態(tài)性非線性變化、混沌、不確定性生理與病理過程的重疊“微生物群感染”與混合感染概念的不同炎癥細(xì)胞因子風(fēng)暴，介質(zhì)瀑布，蝴蝶效應(yīng)、多米諾效應(yīng)與感染炎癥的啟動(dòng)“超抗原”的概念與免疫應(yīng)答“免疫循環(huán)”的概念(公共粘膜淋巴結(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)—肺與大腸相表里？)第48頁/共79頁49炎癥（inflammation）

定義：機(jī)體對(duì)組織損傷或致病因子侵入所發(fā)生的，以防止損傷擴(kuò)大并促進(jìn)受損組織修復(fù)的過程炎癥有廣義和狹義之分狹義：是超生命機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)廣義：炎癥有5：感染、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷缺血/缺氧、腫瘤第49頁/共79頁50人類對(duì)炎癥的認(rèn)識(shí)的三個(gè)時(shí)期18世紀(jì)前：“炎癥”:紅腫熱痛;血管變化為主;與腐敗不潔“傳染”有關(guān),與病菌說無關(guān)19世紀(jì)：病菌學(xué)說，化膿/非化膿性炎癥;細(xì)胞，防御反應(yīng)為主20世紀(jì)：免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說，全身系統(tǒng)性炎癥：炎癥介質(zhì)瀑布和細(xì)胞因子風(fēng)暴.炎癥概念早于感染概念；傳染概念早于感染概念；從局部病灶到全身系統(tǒng)綜合征；第50頁/共79頁51關(guān)于炎癥的概念分類

炎癥/免疫反應(yīng)概念從免疫談起：非特異性(固有)免疫和特異性(獲得)免疫(前者從長(zhǎng)期進(jìn)化獲得;后者需在個(gè)體發(fā)生感染過程中隨時(shí)變化適應(yīng))特異性免疫分為體液/細(xì)胞免疫炎癥也分為：

特異性炎癥和非特異性炎癥

系統(tǒng)性炎癥和非系統(tǒng)性炎癥第51頁/共79頁52感染炎癥的關(guān)系狹義的炎癥概念：感染/炎癥“一個(gè)事物兩面”廣義的炎癥概念有五：感染，變態(tài)反應(yīng)，代謝，創(chuàng)傷，腫瘤免疫與抵抗力？免疫應(yīng)答、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視精神/神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)第52頁/共79頁53炎癥指標(biāo)血常規(guī)尿便常規(guī)CRP/PCT炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子第53頁/共79頁54年齡成人7～12歲6月～6歲3月2周出生白細(xì)胞(×109/L)4.0~104.5~13.56.0~156.0~185.0~219.0~30各年齡組血常規(guī)白細(xì)胞正常值第54頁/共79頁55大便常規(guī)檢查中的白細(xì)胞值？第55頁/共79頁56感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)病原體分離培養(yǎng)(致病菌/定植/正常菌群)感染部位標(biāo)本(血清學(xué))特異病原體抗原/抗體測(cè)定：IgM微生物基因診斷（一個(gè)陽性PCR結(jié)果可以是正常菌落，污染、定殖(colonization)或感染?？梢允请[性感染，也可以是感染業(yè)已受到控制的“死”菌。）第56頁/共79頁57感染的證據(jù)Koch’spostulates(Koch原則)–科赫假設(shè)1882年提出1該微生物必須存在于某個(gè)疾病的每個(gè)病例中2該微生物必須能夠被分離出來，并能培養(yǎng)生長(zhǎng)3該微生物被接種到動(dòng)物中之后，必須能夠造成某個(gè)特定的疾病4該微生物必須能從那些動(dòng)物中分離出來，并且經(jīng)得起鑒定5找到有效的治療(100年后的今天?)一種病原體引起一種感染性疾病；一種病只有一個(gè)病原體第57頁/共79頁58兒科感染性疾病的相關(guān)問題小兒sepsis兒科公共衛(wèi)生事件--重癥手足口病重癥肺炎治療—肺炎休克過敏/感染--門診嬰幼兒腹瀉/咳喘第58頁/共79頁59關(guān)于腸道病毒71型與手足口病第59頁/共79頁60V71感染相關(guān)性疾病發(fā)病機(jī)制，疾病命名，治療策略？全身性疾?。翰《狙Y、病毒性sepsis細(xì)胞因子風(fēng)暴炎癥介質(zhì)瀑布傳染?。耗X炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎、心肌炎、肺炎、腸道感染,神經(jīng)源性肺水腫感染免疫性疾?。籂I(yíng)養(yǎng)免疫紊亂？體液免疫/細(xì)胞免疫，非特異性免疫/特異性免疫基因易感性、基因遺傳與環(huán)境因素關(guān)系？對(duì)重癥患兒應(yīng)對(duì)策略：早期目標(biāo)性治療(EGDT):氣道管理、呼吸支持少對(duì)抗--多調(diào)節(jié)；少干預(yù)--多支持：營(yíng)養(yǎng)免疫支持概念具體問題：抗病毒、激素和IVIG應(yīng)用；氣管插管時(shí)機(jī);

肺水腫治療

第60頁/共79頁61兒科“炎癥”為主的臨床疾病兒童哮喘過敏咳嗽、反復(fù)性咳嗽(支原體感染與炎癥)嬰兒食物過敏綜合征嬰兒肺炎綜合征缺血缺氧腦病(HIE)新生兒急性肺疾患(RDS/MAS/濕肺)慢性肺疾患(CLD/BPD)[COPD(成人)]第61頁/共79頁62兒科感染/炎癥互為因果疾病嬰幼兒ALI/ARDS嬰幼兒重癥肺炎SeveresepsisVirussyndrome重癥小兒傳染?。罕┌l(fā)流腦；中毒??；重癥EV71感染重癥感染相關(guān)性疾?。褐匕Y川崎病，HLH第62頁/共79頁63兒科感染相關(guān)性疾病1.1、重癥或疑難住院病人：(1)感染炎癥相關(guān)性綜合征(急性表現(xiàn)為主，機(jī)制是SIRS或臟器性炎癥反應(yīng)失控，以粘膜腔臟器病灶內(nèi)中性多形核粒細(xì)胞（PMN）趨化聚集性炎癥)：如：嚴(yán)重全身感染(severesepsis)，包括重癥細(xì)菌病毒真菌性感染；重癥肺炎合并ALI/ARDS(支原體病毒曲霉菌等)、；有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致腸道和/或肺部感染反復(fù)感染。(2)感染免疫相關(guān)性綜合征:(可急性/遷延/慢性；以病毒感染為主；血液、神經(jīng)和粘膜空腔臟器)如：閉塞性毛細(xì)支氣管炎(BO)、各種感染/非感染間質(zhì)性肺炎/肺纖維化并急性感染加重、重癥炎癥性腸病/克隆恩氏病、感染相關(guān)嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)、慢性活動(dòng)性EBV感染、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、重癥川崎病、重癥EV71感染、以感染起病的免疫缺陷/自身免疫病第63頁/共79頁64兒科感染相關(guān)性疾病2.2、反復(fù)發(fā)病的門診病人(1)感染炎癥相關(guān)性疾病或狀態(tài)：門診相對(duì)性急/重癥：非復(fù)雜性sepsis病毒感染綜合征高熱狀態(tài)、支原體感染綜合征、；嬰幼兒喘息、病毒誘發(fā)的哮喘早產(chǎn)兒低體重小嬰兒慢性肺疾患反復(fù)發(fā)生：幽門螺桿菌(HP)感染、EBV/CMV/腸道病毒反復(fù)感染、心肌炎/心肌損傷(2)感染過敏互為因果關(guān)系疾病或狀態(tài)：上氣道綜合征、過敏咳嗽、反復(fù)呼吸道感染你、感染后咳嗽、CVA過敏性鼻炎、鼻竇炎;嬰兒過敏性腸??；(3)感染多種因素相關(guān)性狀態(tài)：醫(yī)源性(抗生素和其他藥物性)、慢性咳嗽(期望性心因性咳嗽條件免疫反應(yīng)性conditionedimmuneresponse）、嬰兒肺炎綜合征(先天性解剖結(jié)構(gòu)畸形或發(fā)育過程：小兒胸腺先天性喉喘鳴嬰兒胃食道反流)、繼發(fā)性免疫功能問題、第64頁/共79頁65關(guān)于SIRS/CARS/MARSSIRS是非特異炎癥反應(yīng)過度，速發(fā)CARS是特異性炎癥反應(yīng)不足，遲發(fā)MARS是非特異炎癥反應(yīng)過度和特異性免疫不足遲發(fā)第65頁/共79頁66圖小兒重癥肺炎發(fā)生發(fā)展過程通氣/換氣障礙免疫/凝血障礙

微生物

肺炎

重癥肺炎ALI/ARDSMODSSIRS/sepsisSeveresepsisSepticshock急性病程急性、亞急性病程痊愈死于呼衰/休克/心肺衰竭痊愈死亡痊愈后遺癥:慢性肺疾?。悍卫w維化/BO/BPD

重癥肺炎第66頁/共79頁67重癥肺炎/Sepsis的早期目標(biāo)治療(EGDT)感染灶呼吸:肺炎肺膿腫腹部:腹膜炎膿腫CNS:腦膜炎膿腫泌尿/皮膚感染確定感染灶培養(yǎng)/染色/胸片/超聲、CT廣譜抗生素小劑量激素臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查處理SIRS氣道呼吸:RR/三凹

SaO2循環(huán):HR/皮膚頸V壓動(dòng)脈血?dú)夂腿樗嵫Ｒ?guī)和涂片分類評(píng)估臟器功能腎功/電解質(zhì)/膽紅素凝血相開放氣道插管呼吸支持給氧循環(huán)支持?jǐn)U容血管活性藥病灶清除、引流膿腫壞死組織第67頁/共79頁68為什么要提出肺炎休克的概念？第68頁/共79頁691.感染性休克需要進(jìn)一步分類分型在分子生物學(xué)層面有其全身系統(tǒng)性的共同特點(diǎn)和規(guī)律。但是作為綜合癥，在整體、臟器層面上臨床表現(xiàn)差別很大。這種過于籠統(tǒng)寬泛的定義使有關(guān)臨床流行病學(xué)資料缺乏可比性（如文獻(xiàn)報(bào)道PICU小兒感染性休克的病死率為10~77%）。也使當(dāng)前一系列相關(guān)的臨床多中心研究結(jié)果發(fā)生偏倚，甚至得出錯(cuò)誤結(jié)論。不同病原體感染、不同感染部位或不同原發(fā)疾病的感染性休克，在具體病人的診治實(shí)踐必須更進(jìn)一步細(xì)化。2.重癥肺炎和重癥肺炎合并癥是我國兒科最頻繁的診斷術(shù)語之一。休克或休克狀態(tài)是其常見的合并癥。3.‘肺炎休克“是第10版國際疾病分類(ICD10)的診斷術(shù)語[1]。但我國兒科臨床中卻較少應(yīng)用。第69頁/共79頁70嬰幼兒重癥肺炎休克定位從休克機(jī)制分:感染性、低血容量性或心源性休克或其他休克機(jī)制，而且常呈現(xiàn)混合或交替性機(jī)制。休克的分類需要多元化，嬰幼兒重癥肺炎休克是從患兒年齡和原發(fā)病作出的分類。具有簡(jiǎn)捷可行、對(duì)治療有指導(dǎo)意義優(yōu)點(diǎn)。個(gè)體的重癥肺炎患兒的病原學(xué)和休克機(jī)制需進(jìn)一步細(xì)化分析第70頁/共79頁71重癥肺炎休克肺炎休克概念的臨床意義重癥肺炎心衰重癥肺炎呼衰重癥肺炎多臟器衰竭肺炎休克的發(fā)病機(jī)制感染性休克+心衰

MODS與休克的因果關(guān)系肺炎休克的處理第71頁/共79頁72肺炎休克整體和臟器層面機(jī)制①感染性休克，包括細(xì)菌毒素或病原體超抗原反應(yīng)所致的毒素中毒性休克；②急性呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱呼衰)或呼吸驟停復(fù)蘇后所致的缺氧和酸堿紊亂(尤其是急性上/小氣道梗阻，呼吸肌疲勞，胸腔積液，氣壓傷等)；③心臟/循環(huán)因素，如感染性或感染中毒