梗阻性黃疸護(hù)理

梗阻性黃疸護(hù)理第1頁(yè)/共29頁(yè)2目錄梗阻性黃疸疾病知識(shí)1相關(guān)護(hù)理診斷2345健康教育護(hù)理目標(biāo)相關(guān)護(hù)理措施第2頁(yè)/共29頁(yè)3Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的定義黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。

第3頁(yè)/共29頁(yè)4Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的良性病因

膽管結(jié)石膽囊結(jié)石第4頁(yè)/共29頁(yè)5Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的病因良性病因1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲第5頁(yè)/共29頁(yè)惡性病因1.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因第6頁(yè)/共29頁(yè)7Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt梗阻性黃疸的治療有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解，手術(shù)：

良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。

惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70％存活)，姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第7頁(yè)/共29頁(yè)8Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施一.護(hù)理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術(shù)后疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到控制或緩解。護(hù)理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力。(4)可遵醫(yī)囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。第8頁(yè)/共29頁(yè)9Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施二.護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：.患者皮膚未有所破損。護(hù)理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚（3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。第9頁(yè)/共29頁(yè)10Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

三.護(hù)理診斷：焦慮：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。護(hù)理措施：

（1）心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之積極配合

（2）鼓勵(lì)病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者是否消除焦慮或是否增強(qiáng)信心治療。第10頁(yè)/共29頁(yè)11Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施四.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏梗阻性黃疸術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述有關(guān)術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好

的飲食和休息習(xí)慣；（2）活動(dòng)：堅(jiān)持適宜的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸等時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

第11頁(yè)/共29頁(yè)12Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

（4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦;引流袋要雙固定，站立行走時(shí)其位置要低于傷口位置；按時(shí)更換引流袋；注意引流液是顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能否配合治療和護(hù)理。

第12頁(yè)/共29頁(yè)13Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施五，護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：

（1）術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，2d后下床活動(dòng)，

14d

內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫（2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內(nèi)注射，每日兩次（3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量第13頁(yè)/共29頁(yè)14Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。/9ippt相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

（4）.患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍時(shí)可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤(rùn)嘴唇；護(hù)理評(píng)價(jià)：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎。

第14頁(yè)/共29頁(yè)ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EncoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。第15頁(yè)/共29頁(yè)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食8小時(shí)禁水4小時(shí)監(jiān)測(cè)血生化、凝血時(shí)間、血常規(guī)術(shù)前胃鏡檢查碘過敏試驗(yàn)右手臂淺靜脈留置針留置心理護(hù)理術(shù)前穿開衫取下假牙等金屬物品根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用止痛針、鎮(zhèn)靜劑、消泡劑等第16頁(yè)/共29頁(yè)正對(duì)乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室）

ERCP顯示膽總管結(jié)石第17頁(yè)/共29頁(yè)手術(shù)當(dāng)天術(shù)后患者返回病房。手術(shù)方式：EPCP+EST+網(wǎng)籃取石麻醉方式：靜脈麻醉問題？？？無膽汁引出護(hù)士應(yīng)該怎么做？？？第18頁(yè)/共29頁(yè)無膽汁引出護(hù)士應(yīng)該：查看鼻膽管固定情況，有無滑脫，有無非計(jì)劃性拔管發(fā)生。如果無上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負(fù)壓引流袋密閉性不良。如果針筒回抽仍無膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。遇到上述情況不能強(qiáng)行送管或?qū)Ρ悄懝苓M(jìn)行加壓沖洗。以上處理無效立即通知醫(yī)生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。第19頁(yè)/共29頁(yè)ERCP術(shù)后護(hù)理術(shù)后常規(guī)禁食1天，次日血淀粉酶正常后可進(jìn)米湯后逐漸過度低脂半流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護(hù)、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應(yīng)計(jì)量。妥善固定鼻膽管，以免脫落。鼻膽管引流不宜超過1周，否則應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù)第20頁(yè)/共29頁(yè)鼻膽管固定方法用3M彈力加壓膠布鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標(biāo)記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再?gòu)亩湎戮壨暇壚@一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。

第21頁(yè)/共29頁(yè)膽汁引流的觀察正常膽汁：金黃色或深褐色長(zhǎng)期膽道梗阻：深黃色或醬油色梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色膽汁量正常＞300ml／日無腹痛發(fā)熱說明引流通暢第22頁(yè)/共29頁(yè)梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流突然中斷術(shù)后有細(xì)小結(jié)石殘留泥沙樣結(jié)石沖洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁每日引流量＜100ml第23頁(yè)/共29頁(yè)鼻膽管沖洗如何操作？遵醫(yī)囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁，再進(jìn)行沖洗。嚴(yán)格無菌操作，沖洗前消毒接口。沖洗開始時(shí)候滴速＜30d／min，觀察有無腹痛，逐漸加快＜60d／min。沖洗后要詳細(xì)記錄沖洗所用的藥物名稱，沖洗液量及抽出膽汁的性質(zhì)、是否清亮，抽出液體的量等。第24頁(yè)/共29頁(yè)ENBD引流效果及拔管指征引流效果膽汁的引流量、顏色黃疸消退時(shí)間血清膽紅素下降幅度體溫血象腹痛拔管指征黃疸基本消退血象正常、體溫正常肝功能正常無腹痛第25頁(yè)/共29頁(yè)ERCP術(shù)后護(hù)理腹痛發(fā)熱黃疸腹膜刺激癥狀黑便嘔血病情觀察第26頁(yè)/共29頁(yè)ERCP術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理急性胰腺炎表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高處理原則：禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰腺分泌、抗感染治療感染主要為膽道感染