晚期腎癌課件完整版

晚期腎癌的治療現(xiàn)狀泰州市第二人民醫(yī)院樂克平TNM分期分期 標準原發(fā)腫瘤(T) TX 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1 腫瘤局限于腎臟，最大徑≤7cm

T1a 腫瘤最大徑≤4cm

T1b 4cm＜腫瘤最大徑≤7cmT2 腫瘤局限于腎臟，最大徑＞7cm

T2a 7cm＜腫瘤最大徑≤10cm

T2b 腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cmT3 腫瘤侵及腎靜脈或除同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但未超過腎周圍筋膜

T3a 腫瘤侵及腎靜脈或侵及腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層的靜脈）或侵犯腎周圍脂肪和/或腎竇脂肪（腎盂旁脂肪），但是未超過腎周圍筋膜

T3b 腫瘤侵及橫膈膜下的下腔靜脈

T3c 腫瘤侵及橫膈膜上的下腔靜脈或侵及下腔靜脈壁T4 腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移分期組合分期 腫瘤情況I期

T1

N0

M0Ⅱ期 T2

N0

M0Ⅲ期 T3

N0或N1 M0

T1，T2

N1

M0Ⅳ期 T4

任何N M0

任何T 任何N M1分期治療方案㈠局限性腎癌的治療（I期、Ⅱ期）㈡局部進展性腎癌的治療（Ⅲ期）㈢轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（Ⅳ期）局部進展性腎癌的治療（Ⅲ期）Ⅲ期，既往稱為“局部晚期腎癌”首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度、患者的身體狀況等因素選擇是否切除。術(shù)后尚無標準輔助治療方案。1、區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)最近的研究結(jié)果認為區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)對術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義；由于淋巴結(jié)陽性患者多伴有遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后需聯(lián)合內(nèi)科治療，區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益。⒉腎靜脈或/和腔靜脈瘤栓的外科治療建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行腎或/和腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術(shù)死亡率約為9%。3．術(shù)后輔助治療局部進展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標準輔助治療方案。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，不推薦術(shù)后對瘤床區(qū)進行常規(guī)放療，對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術(shù)中放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（Ⅳ期）1、手術(shù)治療⑴腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療：減瘤性腎切除（CRN）聯(lián)合IFN-α治療轉(zhuǎn)移性腎癌患者的中位生存時間為13.6個月，而單獨IFN-α治療組為7.8個月，聯(lián)合治療組使患者生存期平均延長了5.8個月，死亡危險性降低31%。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性腎癌手術(shù)死亡率為2%~11%。⑵轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。對伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況，轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)與腎臟手術(shù)同時進行或分期進行。轉(zhuǎn)移部位：肺、骨、肝、胰腺、腦腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療原則：骨轉(zhuǎn)移占20%~25%。而尸檢發(fā)現(xiàn)在死于RCC的患者，骨轉(zhuǎn)移率為40%。骨轉(zhuǎn)移最有效的治療方法就是應(yīng)用手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶。對可切除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨轉(zhuǎn)移病變（不合并其他轉(zhuǎn)移病灶）的患者，應(yīng)進行積極的外科治療。承重骨骨轉(zhuǎn)移伴有骨折風險的患者推薦首選手術(shù)治療，可采用預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)等方法以避免骨事件的發(fā)生。已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀符合下列3個條件者也推薦首選手術(shù)治療：

①預(yù)計患者存活期＞3個月；

②體能狀態(tài)良好；

③術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受放、化療和護理。2、藥物治療二十世紀90年代起，中、高劑量IFN-α或（和）IL-2一直被作為轉(zhuǎn)移性腎癌標準的一線治療方案。中、高劑量IFN-α（900萬單位以上）治療轉(zhuǎn)移性腎癌患者可較安慰劑延長PFS和OS，結(jié)合我國的具體情況，可將中、高劑量IFN-α作為轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌患者的基本治療推薦。分子靶向治療藥物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素-α、帕唑帕尼、依維莫斯、厄洛替尼）作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥。⑴細胞因子治療1）IL-2主要表現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為疲乏感（100%），發(fā)熱（82.9%），注射部位皮下硬結(jié)（68.3%），皮疹/脫屑（43.9%），腹瀉（24.4%），嘔吐（17.1%），轉(zhuǎn)氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），貧血（12.2%），呼吸困難（12.2%）等，中國患者IL-2推薦劑量：

18MIU/dIH.5d/W×1周，

9

MIUQ12hd1-2，

9

MIUQdd3-5×3周，

休一周后重復(fù)。⑴細胞因子治療2）IFN-α每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周?？蓮拿看?MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治療期間每周檢查血常規(guī)1次，每月查肝功能1次，白細胞計數(shù)＜3×109/L或肝功能異常及其它嚴重不良反應(yīng)時應(yīng)停藥，待恢復(fù)后再繼續(xù)進行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量，則應(yīng)減量至每次6MIU甚至每次3MIU。雖然IFN-α聯(lián)合IL-2可提高對mRCC治療的有效率，但IFN-α+IL-2與單獨應(yīng)用IFN-α治療mRCC二組PFS無明顯統(tǒng)計學差別。⑵分子靶向治療在腎癌病理類型中，透明細胞癌約占８０％，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制與血管表皮生長因子ＶＥＧＦ增多，ＶＨＬ抑癌基因突變，哺乳動物雷帕霉素靶蛋白ｍＴＯＲ信號通路激活，血小板衍生生長因子ＰＤＧＦ信號通路激活以及缺氧誘導(dǎo)因子ＨＩＦ的異常激活有關(guān)，其中ＶＥＧＦ在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵的作用這些生長因子與細胞受體結(jié)合后可導(dǎo)致細胞內(nèi)側(cè)的受體酪氨酸激酶及下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的自磷酸化進而激活ＰＢＫ/ＡＫＴ/ｍＴＯＲ和Ｒａｓ/Ｒａｆ/ＭＥＫ/ＥＲＫ通路中的激酶產(chǎn)生促血管生成細胞增殖和遷移等作用在腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移過程中均起到相當重要的作用腎癌靶向治療藥物除了可阻斷多種酪氨酸受體活化導(dǎo)致其不能與配體結(jié)合外還可抑制Ｒａｆ激酶及其下游的絲蘇氨酸激酶活性阻斷在細胞增殖中起重要作用的ＭＡＰＫ通路從而抑制腫瘤的血管形成和細胞增殖酪氨酸激酶抑制劑１．索拉非尼抑制多種酪氨酸激酶受體發(fā)揮其抗腫瘤作用外還可抑制Ｒａｆ下游的絲/蘇氨酸激酶活性阻斷在細胞增殖中起重要作用的ＭＡＰＫ通路從而同時影響腫瘤的血管發(fā)生和細胞增殖。推薦用量：索拉非尼

400mg

bid索拉非尼增量(600mg~800mgbid)或索拉非尼(400mgbid)聯(lián)合IFN-α(3MIUi.m.或IH.每周5次)方案可提高治療晚期腎癌有效率２．舒尼替尼多靶點酪氨酸激酶抑制劑，能夠阻斷多種受體，從而發(fā)揮其抗腫瘤作用。采用舒尼替尼50mg/d連續(xù)給藥４周，停藥２周與37.5mg/d持續(xù)口服治療６周的治療方案３．帕唑帕尼帕唑帕尼是一種口服的多靶點酪氨酸激酶抑制劑，其作用機制與索拉非尼和舒尼替尼十分相似?；颊哌B續(xù)口服帕唑帕尼800mg/d，治療一直持續(xù)到病情惡化死亡，毒性不能耐受或同意停藥的程度。４．阿昔替尼口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑阿昔替尼5mgpoBid治療抗ＶＥＧＦ單克隆抗體貝伐單抗腎癌是富含血管的腫瘤ＶＥＧＦ和ＥＧＦ受體水平顯著增高，應(yīng)用重組的單克隆抗體貝伐單抗可特異性結(jié)合ＶＥＧＦ，阻斷ＶＥＧＦ和其受體的結(jié)合，從而達到抗血管生成和細胞增殖的作用。聯(lián)合應(yīng)用索拉非尼與貝伐單抗（索拉非尼400mg/d聯(lián)合貝伐單抗5mg/kgQ2W）對治療晚期腎癌具有一定的療效可以獲得一定時間的無進展生存２００７年１２月１９日在歐洲獲準與干擾素聯(lián)用作為晚期腎癌的一線治療藥物ｍＴＯＲ抑制劑１．替西羅莫司特異性的哺乳動物雷帕霉素的衍生物可作用于ｍＴＯＲ進而抑制由于ＰＴＥＮ基因失活而激活的ＰI３Ｋ/ＡＫＴ/ｍＴＯＲ信號通路發(fā)揮其抗腫瘤作用.２．依維莫司主要用于晚期腎癌患者在索拉非尼或者舒尼替尼治療失敗之后的治療.推薦劑量：10mg，qd。⑶化療用于治療mRCC的化療藥物主要有吉西他濱(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱(Capecitabine)、順鉑(cisplatin)，吉西他濱+氟尿嘧啶或卡培他濱主要用于以透明細胞為主型的mRCC；吉西他濱+順鉑主要用于以非透明細胞為主型的mRCC；如果腫瘤組織中含有肉瘤樣分化成份，化療方案中可以聯(lián)合阿霉素?？傮w來說，化療對于mRCC有效率較低，約10%~15%左右?；熉?lián)合IFN-α或(和)IL-2也未