住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

用時(shí)可以刪除住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分入院記錄20分病程記錄50分缺陷內(nèi)容醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)傳染病漏報(bào)b主要診斷選擇錯(cuò)誤無科主任、主(副主)任醫(yī)師簽字醫(yī)院感染未填藥物過敏未填寫不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))無入院記錄(由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄)入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成無主訴主訴描述有缺陷無現(xiàn)病史現(xiàn)病史描述有缺陷主訴與現(xiàn)病史不符無既往史/家族史/個(gè)人史無體格檢查體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征無輔助檢查記錄無專科檢查?？撇轶w記錄有缺陷無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)無麻醉記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無死亡搶救記錄搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程無階段小結(jié)缺陷內(nèi)容治療或檢查不當(dāng)病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決3222單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決324324323223單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決33扣分標(biāo)準(zhǔn)332錄10分輔助檢查及醫(yī)囑5分書寫基本要求5分重要治療未做記錄或記錄有缺陷未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(空白)自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字操作無記錄無術(shù)前小結(jié)記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷無術(shù)后首次病程記錄無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄缺出院前一天記錄缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))缺出院(死亡)記錄或未按時(shí)完成出院(死亡)記錄無死亡討論記錄產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容無出院醫(yī)囑死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符死亡記錄中未寫明死亡原因不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告醫(yī)囑(護(hù)理級(jí)別)與病情不符檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要的標(biāo)記等)病歷中摹仿或替他人簽名缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損)字跡潦草、不易辨認(rèn)未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫不規(guī)范書寫2232255553553322單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決42222單項(xiàng)否決22單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決232在中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專家(包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家及計(jì)算機(jī)管理專家)的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫了《住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》)在編寫過程中，廣泛征求了全國(guó)各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補(bǔ)充和修性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評(píng)審及各類檢查中病歷書現(xiàn)將本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》簡(jiǎn)要介紹如下：理(1)單項(xiàng)否決理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題(2)重要項(xiàng)目法的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。 書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而(一)住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。(二)用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。(三)用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：的總分(一)單項(xiàng)否決：第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁中詳細(xì)填入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查、輔助檢查(指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺記錄住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后(即交班后)24小時(shí)內(nèi)完成。第十條24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程第十二條疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主(副主)任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主(副主)任醫(yī)師主持的疑難(危重)病例討論記錄。字者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處(科)備案。經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊第二十條植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院(死亡)記錄或未按時(shí)完成出院(死亡)記錄醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。。產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤其是患者住院期師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)。指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造(二)、其他問題：【病案首頁】無科主任、主(副主)任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主(副主)任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫?；颊咴谧≡浩陂g出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項(xiàng)目(除以上所列項(xiàng)目外)書寫不規(guī)范、空門(急)診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；；【入院記錄】主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀(或體征)的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。陷不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不史/家族史/個(gè)人史缺少其中任何一項(xiàng)。中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在不得遺漏及空項(xiàng)。查記錄有缺陷?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫娜弊≡横t(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目(除以上所列項(xiàng)目外)書寫不規(guī)范、空史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；查記錄有欠缺；檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目(以上沒有列出的內(nèi)容)的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠【病程記錄】對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。師常規(guī)查房記錄級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(空白)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分?；颊咭蚰承┰蛞蟪鲈?、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直簽字。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出次病程記錄寫。天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問題和不足，或；診斷依據(jù)簡(jiǎn)單或重點(diǎn)依據(jù)不足；；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡(jiǎn)單；；檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者【出院(死亡)記錄】治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符錄的死亡時(shí)間相吻合。患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門診復(fù)查時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具體地外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。這一條是指出院(死亡)記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏結(jié)果；治療經(jīng)過不詳細(xì)(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等)；缺出院(死亡)診斷；出院(死亡)診斷填寫有欠缺；出院帶藥不詳細(xì)(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間)；出院(死亡)記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全；死亡討論項(xiàng)目不全如缺記錄日期等?！据o助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑(護(hù)理級(jí)別)與病情不符病危；又如患者死亡時(shí)，醫(yī)囑仍是普通護(hù)理未下病危及病重。目名稱、時(shí)間、方法這一條是指檢查報(bào)告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏；【書寫基本要求】病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損)、皺折及破損等影響整潔。草，不易辨認(rèn)使用蘭黑墨水書寫病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空此項(xiàng)是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它(以上未涉及到的)問題、欠缺和不規(guī)范用語。病歷中字跡潦草可以辨認(rèn)；有錯(cuò)別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)；量單位書寫不準(zhǔn)確；醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)(手術(shù)、操作、治療、檢查等)；門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)病史體檢1、內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工2、每頁病歷記錄應(yīng)有患者姓名、病歷編號(hào)；每次就診要有就診日期 (急診病例應(yīng)具體到分鐘)、科(部位)+時(shí)癥狀體征的復(fù)診、取藥病歷，主狀、診療經(jīng)過及療效，有必；要求重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的歷出現(xiàn)新的癥狀體征及鑒別診斷與