第三十八章內(nèi)酰胺類抗生素

第三十八章內(nèi)酰胺類抗生素1第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一二青霉素類頭孢菌素類本章主要內(nèi)容三其他β-內(nèi)酰胺類2第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一臨床上最常用的抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素(β-lactamantibiotics)是指化學(xué)結(jié)

構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素?？咕鷻C制、耐藥機制基本相同。包括:青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類抗生素的概述3第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一青霉素的基本結(jié)構(gòu)：母核：6-氨基青霉烷酸（6-APA）+側(cè)鏈（RCO）第一節(jié)青霉素類抗生素6-APA4第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一青霉素G(pencilinG，芐青霉素)第一個用于臨床的抗生素結(jié)構(gòu)：側(cè)鏈中含有芐基（-CH2）性質(zhì)：干粉穩(wěn)定，水溶液不穩(wěn)定①室溫放置24h失效并產(chǎn)生致敏物，現(xiàn)用現(xiàn)配②易被酸、堿、醇、重金屬離子破壞，避免合用劑量用國際單位“U”表示一、窄譜青霉素類（天然青霉素）5第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一作用于青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），抑制細菌細胞壁肽聚糖的合成菌體失去滲透屏障膨脹裂解殺菌

激活細菌自溶酶→細菌自溶抗菌作用機制細菌細胞壁位于細胞質(zhì)膜之外，為人體細胞所不具有。PG對葡萄球菌的殺菌作用6第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一粘肽三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）細胞壁-內(nèi)酰胺類抗生素7第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一繁殖期殺菌藥，抗菌譜較窄大多數(shù)G+球菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、敏感的金葡菌G+桿菌：白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)梭菌G-球菌：腦膜炎奈瑟菌、不耐藥的淋病奈瑟菌少數(shù)G-桿菌：流感桿菌、百日咳桿菌。螺旋體：梅毒螺旋體、鉤端螺旋體。放線桿菌抗菌作用與抗菌譜重點8第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一對G＋作用強，對G－作用弱對繁殖期細菌作用強，對靜止期細菌作用弱對人和哺乳動物細胞無影響G+細菌、G-球菌及螺旋體感染首選藥對G-桿菌不敏感對阿米巴、立克次體、真菌、病毒完全無效

抗菌特點人體細胞沒有細胞壁，不受β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的影響，故對人體幾無毒性9第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一敏感的G+球菌、G+桿菌感染的首選藥溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎；肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎、支氣管肺炎；草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等。腦膜炎奈瑟菌引起的流行性腦膜炎(大劑量)螺旋體感染（出血熱、梅毒、回歸熱）G+桿菌感染（破傷風(fēng)、白喉等）放線菌病臨床應(yīng)用重點10第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一毒性很低1.局部反應(yīng)高血鉀、高血鈉癥（監(jiān)測血清離子濃度）局部肌肉疼痛，局部周圍神經(jīng)炎青霉素腦?。呵蕛?nèi)注射或大劑量靜滴引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，多見于老年人，嬰兒和腎功能減退患者。大劑量應(yīng)用（4000萬U/d）致凝血障礙不良反應(yīng)11第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一2.赫氏反應(yīng)用PG治療梅毒或鉤端螺旋體時，出現(xiàn)癥狀加劇表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、頭痛、心動過速等機理：（1）螺旋體抗原抗體免疫反應(yīng)（2）短時間內(nèi)被殺滅的大量螺旋體裂解釋放內(nèi)毒素預(yù)防：初次小劑量給藥不良反應(yīng)12第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一3.變態(tài)反應(yīng)--過敏反應(yīng)—主要不良反應(yīng)最常見

3%～10%輕：皮膚過敏：蕁麻疹、藥疹。重：過敏性休克。發(fā)生率0.4～1.5/萬，死亡率1/10萬。不良反應(yīng)重點蕁麻疹、藥疹的臨床癥狀13第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一過敏反應(yīng)預(yù)防原則一問二試三觀察四治療過敏性休克搶救原則爭分奪秒如何預(yù)防？14第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一詳細詢問病史；用藥前必須皮試；青霉素需現(xiàn)配現(xiàn)用；注射青霉素后必須至少觀察30分鐘；嚴格掌握適應(yīng)癥，避免局部用藥；必須備好急救藥品和急救設(shè)備。防治：重在預(yù)防切記！15第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一優(yōu)點：①殺菌作用強（高效）②毒性低（低毒）③價格便宜（價廉）缺點：①不耐酸（口服無效）②不耐酶（耐藥現(xiàn)象普遍，耐藥金葡菌高達90%）③抗菌譜窄（窄譜）④過敏反應(yīng)（過敏性休克發(fā)生率高）青霉素G評價半合成青霉素16第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、半合成青霉素分類苯唑西林甲氧西林萘夫西林氯唑西林雙氯西林氟氯西林氨芐西林阿莫西林海他西林美坦西林匹氨西林羧芐西林替卡西林磺芐西林呋布西林美洛西林阿洛西林哌拉西林阿帕西林耐酶廣譜抗銅綠假單胞菌廣譜抗G-桿菌美西林匹美西林替莫西林17第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一雙氯西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林

特點：耐酸耐酶可口服，血漿蛋白結(jié)合率高，不易透過血腦屏障適應(yīng)癥：主要用于耐PG的金葡菌感染雙氯西林作用最強耐酶青霉素類18第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林等

特點：廣譜耐酸——可口服，不耐酶——對耐藥金葡菌感染無效；適應(yīng)癥：對G-桿菌有效——可用于傷寒、副傷寒以及G-桿菌所致的上呼吸道感染、尿路感染。也可用于慢性活動性胃炎和消化性潰瘍的治療。19第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一羧芐西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林、美洛西林

特點：不耐酸不耐酶——口服無效，對耐藥金葡菌無效；對大多數(shù)G-菌有效；對銅綠假單胞菌作用強。適應(yīng)癥：治療銅綠假單胞菌、大腸桿菌、變形桿菌等所致的呼吸道、泌尿道感染和敗血癥。燒傷繼發(fā)銅綠假單胞菌感染?？广~綠假單胞菌廣譜青霉素20第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一美西林、匹美西林、替莫西林等

特點：窄譜對G-桿菌作用強，對G+作用弱。對銅綠假單胞菌無效適應(yīng)癥：主要用于G-桿菌所致的尿路感染抗G-桿菌青霉素21第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一是一類廣譜半合成抗生素基本結(jié)構(gòu)：母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）＋側(cè)鏈第二節(jié)頭孢菌素類抗生素7-ACA22第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一抗菌作用機制相似抗菌譜廣，殺菌力強對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，不易耐藥過敏反應(yīng)發(fā)生率低與青霉素部分交叉過敏性毒性小，主要為腎毒性根據(jù)抗菌譜、抗菌強度對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及對腎臟的毒性分為4代。與青霉素相比它有如下特點23第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、頭孢菌素—分類第1代頭孢噻吩頭孢唑林頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢拉定頭孢孟多頭孢西丁頭孢克洛頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢噻肟頭孢他啶頭孢曲松頭孢克肟頭孢甲肟頭孢哌酮頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢克定第2代第3代第4代24第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一G+強于第二、三代。G-弱或無效。G+與第一代相似或稍差。G-有效。大腸埃希菌、肺炎克氏菌、變形桿菌流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌屬G+弱于前兩代頭孢噻肟對金葡菌、化膿性鏈球菌作用與第一代相當(dāng)。G-有效。腸桿菌、沙雷菌屬、淋球菌G+殺菌。G-殺菌。對耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌無效。二、頭孢菌素--抗菌譜第1代第2代第3代第4代25第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一三、頭孢菌素--抗銅綠假單孢菌活性無效

有效頭孢哌酮頭孢他啶第1代第2代第3代第4代無效有效26第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一四、頭孢菌素--對

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐青霉素酶但可被G-菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶破壞穩(wěn)定穩(wěn)定性高穩(wěn)定性高第1代第2代第3代第4代27第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一五、頭孢菌素--臨床應(yīng)用敏感菌所致的肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染可用于嚴重的、危及生命的混合感染；也能有效控制嚴重的銅綠假單胞菌感染。對第三代頭孢菌素耐藥的細菌感染耐藥金葡菌感染口服用于輕中度感染和尿路感染第1代第2代第3代第4代28第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一六、頭孢菌素—不良反應(yīng)腎毒性降低基本無腎毒性無腎毒性大劑量使用腎毒性二重感染二重感染第1代第2代第3代第4代過敏，偶有過敏性休克。與青霉素部分交叉過敏性。29第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一不良反應(yīng)常見為過敏反應(yīng)，罕見過敏性休克，但是用藥前仍應(yīng)詳細詢問過敏史，首次用藥后密切觀察20min。頭孢類抗生素是否要作皮試？？胃腸道反應(yīng)腎毒性其它：低凝血酶原血癥------頭孢孟多、頭孢哌酮？？30第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一四代頭孢類的抗生素比較抗G+抗G-抗銅綠假單孢菌對酶的穩(wěn)定性腎毒性應(yīng)用第一代+++--+++耐藥金葡菌感染第二代++++-+++各類敏感菌感染第三代+++++++-嚴重感染第四代++++++++++++-各種嚴重感染31第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一頭孢菌素作用特點小結(jié)抗菌譜：一代比一代廣。前3代對G+菌的作用一代比一代弱，而對G-菌的作用一代比一代強；第四代對G+、G-的作用都較強。對銅綠假單胞菌：第一代、第二代無效，第三代作用較強，第四代高度敏感。對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：一代比一代穩(wěn)定。腎毒性：一代比一代低。第三代和第四代都能透入腦脊液，腦脊液濃度高。32第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一頭孢菌素評價優(yōu)點：①高效②低毒、過敏反應(yīng)少③耐酸④耐酶⑤廣譜缺點：①不能兼顧G+、G-菌。②口服品種少③與青霉素G有交叉耐藥和過敏反應(yīng)。33第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一化學(xué)結(jié)構(gòu)β-

內(nèi)酰胺環(huán)雜環(huán)藥物分類：碳青霉烯類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-

內(nèi)酰胺類第四節(jié)其它β-內(nèi)酰胺類抗生素34第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一碳青霉烯類亞胺培南（Imipenem)、美羅培南（meropenem)特點：高效、廣譜、耐酶。對厭氧菌是β-內(nèi)酰胺類中作用最強者。代謝：易被腎脫氫肽酶降解失活。應(yīng)用：與脫氫肽酶抑制劑西司他丁1:1混合成注射