科素亞對糖尿病腎病尿蛋白排泄的影響

科素亞對糖尿病腎病尿蛋白排泄的影響第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當大的比例第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病10%30-40%不同國家糖尿病腎病占尿毒癥的比例第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因1、遺傳因素男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高；來自美國的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎??；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因2、腎臟血流動力學異常

糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過,腎血流量和腎小球濾過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因3、高血糖造成的代謝異常

血糖過高主要通過腎臟血流動力學改變以及代謝異常引致腎臟損害，其中代謝異常導致腎臟損害的機制主要包括：①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為重要的是促進腎小球基底膜（GBM）增厚和細胞外基質蓄積；第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因4、高血壓

幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關。

第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因5、血管活性物質代謝異常

糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質的代謝異常。其中包括RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病的病因高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一美國糖尿病協(xié)會指南推薦：篩檢診斷糖尿病腎病的第一步是檢測點尿標本的白蛋白，以尿白蛋白濃度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g或mg/mmol)表示

檢測出異常的患者必須在3-6個月內(nèi)進行3次檢查，只有2次以上符合微量白蛋白尿診斷標準時方能診斷UAE測定仍然是診斷糖尿病腎病的基石，但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球濾過率下降而UAE仍然在正常范圍正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此，應在常規(guī)檢測UAE的同時常規(guī)評估GFR，以對糖尿病腎病做出適當?shù)暮Y檢

早期糖尿病腎病的診斷第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一檢查患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因為糖尿病視網(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線索同時應對糖尿病的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進行評價，因為觀察發(fā)現(xiàn)，這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高的發(fā)病率及死亡率有關尚有部分研究顯示，尿β2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等異常有助于早期糖尿病腎病的診斷腎組織病理學檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標早期糖尿病腎病的診斷第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病組織學診斷標準*鄒萬忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；73~74諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：167~1691）

彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的PAS陽性的均質蛋白性物質，少數(shù)可有系膜細胞增生。腎小球毛細血管基底膜均質性增厚。2）

結節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質嗜伊紅的蛋白性物質沉積，稱為Kimmelstiel-Wilson結節(jié)。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一3）血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴（Capsulardrop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質沉積。纖維素帽（Fibrincap）：腎小球毛細血管袢周緣部分的內(nèi)皮細胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質沉積。4）腎小管間質改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質纖維化和炎細胞浸潤。5）可見動脈透明變性，常同時累及入球和出球小動脈。糖尿病腎病組織學診斷標準第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病病理（結節(jié)性病變）第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病病理（組織增生）毛細血管壁增厚纖維帽形成系膜增生第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一

分期結構改變血壓白蛋白排泄率GFRCr出現(xiàn)時間

BUNI期早期肥大腎小球肥大正常可增加<150正常診斷時高濾過期GBM及MC區(qū)正常為可逆性ml/min已存在II期無癥狀期GBM增厚可正常>150正?？删S持到

ME區(qū)擴張升高時增加ml/min數(shù)10年后III期早期腎病GBM更加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病

ME區(qū)更為擴張臨床無蛋白尿ml/min7年以后IV期臨床腎病腎小球毛細血明顯>200ug/min130-10正常糖尿病后管袢閉鎖較多升高臨床蛋白尿ml/min升高15-18年V期終末期腎多數(shù)腎小球明顯減少<10明顯糖尿病后功能衰竭硬化升高ml/min升高25年

糖尿病腎病的分期（Mogensen）第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進入臨床糖尿病腎病后應給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療糖尿病腎病的治療第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一腎病綜合征、腎功能不全比例增高

……血壓、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴視網(wǎng)膜病變比例增高血糖、血壓控制不良是導致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。進展至ESRD第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一嚴格控制血糖，理想狀態(tài)下應將任一時刻的血糖控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制目標是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。糖尿病腎病患者應盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害；格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨立于降糖以外的腎臟保護作用（降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應）糖尿病腎病的治療第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病患者的降壓治療目標血壓：130/80mmHg首選藥物：ARB/ACEI中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎病患者的降壓治療一致推薦ARB為一線治療藥物K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC72007

ESC/ESH高血壓指南2010ADA美國糖尿病協(xié)會指南K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDiseaseTheseventhreportofthejointnationalcommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andtreatmentofHighBloodPressure.ManciaG,etal.,JournalofHypertension2007,25:1105–1187.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33(Supl1):S11-S61.第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一科素亞?(氯沙坦鉀)強效降壓平穩(wěn)強壓持久降壓高質量降壓第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一科素亞?(氯沙坦鉀)強效降壓100mg降壓效果與氨氯地平10mg相當P=NSP=NSP=NSP=NSGuoLL,etal.NephrolDialTransplant2009;24:1876–1883.CKD1-2期CKD3-4期高血壓伴2型糖尿病腎病患者第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一氯沙坦有效降低24小時動態(tài)舒張壓YasudaG,etal.DiabetesCare.2005Aug;28(8):1862-8*p<0.001，與同組治療前比較；**p=0.335，兩組治療前比較治療前治療后**氯沙坦、氨氯地平兩組患者24小時動態(tài)舒張壓均顯著下降**第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一氯沙坦抗蛋白尿作用更明顯治療前治療后**p<0.001，**p=0.893，#p＞0.897，與同組治療前比較氯沙坦組患者24小時尿白蛋白排泄及夜間尿白蛋白/肌酐清除比明顯下降YasudaG,etal.DiabetesCare.2005Aug;28(8):1862-8**#第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一降低血壓蛋白尿中間終點ESRD臨床終點↓收縮壓↓舒張壓蛋白尿早期、持續(xù)、晚期足量性價比高同等降壓效果科素亞更出色降低血壓超越于降壓以外的益處↓ESRD危險科素亞唯一科素亞獨特腎保護，有效降低蛋白尿更關鍵

第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一預后糖腎的預后較差，特別是一旦進入臨床蛋白尿期，腎功能即呈進行性下降2型DM病人有蛋白尿無蛋白尿10年死亡率70%10年死亡率40%第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一糖尿病