昏迷與顱高壓的診斷與治療

昏迷與顱高壓的診斷與治療第1頁/共29頁第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第2頁/共29頁第一節(jié)意識障礙第十節(jié)癱瘓第二節(jié)認(rèn)知障礙第十一節(jié)肌萎縮第三節(jié)頭痛第十二節(jié)軀體感覺障礙第四節(jié)癇性發(fā)作和暈厥第十三節(jié)共濟(jì)失調(diào)第五節(jié)眩暈第十四節(jié)步態(tài)異常第六節(jié)視覺障礙第十五節(jié)不自主運(yùn)動第七節(jié)聽覺障礙第十六節(jié)尿便障礙第八節(jié)眼球震顫第十七節(jié)顱內(nèi)壓異常和腦疝第九節(jié)構(gòu)音障礙第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第3頁/共29頁意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力第一節(jié)意識障礙

第4頁/共29頁一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）意識障礙的早期表現(xiàn)表現(xiàn)為患者睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡第5頁/共29頁嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡較重的意識障礙患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙第6頁/共29頁嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）是一種最為嚴(yán)重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙第7頁/共29頁嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）淺昏迷

意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在生命體征無明顯改變一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙第8頁/共29頁嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）中度昏迷

對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命體征已有改變一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙第9頁/共29頁嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）深昏迷

對外界任何刺激均無反應(yīng)全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙第10頁/共29頁二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊（confusion）注意力減退，情感反應(yīng)淡漠定向力障礙，活動減少語言缺乏連貫性對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平降第11頁/共29頁二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙譫妄（delirium）急性腦高級功能障礙：表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍、語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂可出現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安等癥，甚至可有沖動和攻擊行為病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天第12頁/共29頁二、意識障礙的病因局限性顱內(nèi)疾病分類病因腦血管病腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等顱內(nèi)占位性病變原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等顱腦外傷腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等彌漫性顱內(nèi)疾病分類病因顱內(nèi)感染性疾病各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等彌漫性顱腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦水腫；腦變性及脫髓鞘性病變；癲癇發(fā)作第13頁/共29頁二、意識障礙的病因顱外疾病（全身疾?。?/p>

分類病因急性感染性疾病各種敗血癥、感染中毒性腦病等內(nèi)分泌與代謝性疾病肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等外源性中毒工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等缺乏正常代謝物質(zhì)缺氧：CO中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等缺血：各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等低血糖：胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等水、電解質(zhì)平衡紊亂高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等物理性損害日射病、熱射病、電擊傷、溺水等第14頁/共29頁去皮質(zhì)綜合征無動性緘默植物狀態(tài)三、特殊類型的意識障礙

第15頁/共29頁定義雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存表現(xiàn)意識喪失，但睡眠覺醒周期存在可以無意識睜眼、閉眼、轉(zhuǎn)動眼球，但不能追隨光線或物體四肢肌張力高但無自發(fā)動作，淺反射存在、病理征陽性、二便失禁特殊姿勢雙上肢屈曲內(nèi)收、雙下肢伸直、足屈曲三、特殊類型的意識障礙

去皮質(zhì)綜合征第16頁/共29頁三、特殊類型的意識障礙

無動性緘默癥

第17頁/共29頁持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12月以上其他原因持續(xù)在3個月以上三、特殊類型的意識障礙

植物狀態(tài)

第18頁/共29頁閉鎖綜合征腦橋基底部病變，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束受累運(yùn)動傳出通路完全受損（腦橋以下）意識清醒、可瞬目，眼球上下活動，但不能左右運(yùn)動意志缺乏癥患者清醒，運(yùn)動感覺功能存在，記憶功能正常缺乏始動性而不語少動對刺激無反應(yīng)，呈無欲望、嚴(yán)重淡漠狀態(tài)可有額葉釋放反射木僵對外界刺激缺乏反應(yīng)，不語不動、不吃不喝多伴有臘樣屈曲、違拗癥、對情感刺激有反應(yīng)見于緊張性、抑郁性及反應(yīng)性木僵

三、特殊類型的意識障礙

意識障礙的鑒別診斷

第19頁/共29頁

意識障礙評估Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評詁的方法項(xiàng)

目

狀態(tài)評分實(shí)得分睜眼反應(yīng)自發(fā)性的睜眼反應(yīng)

4聲音刺激有睜眼反應(yīng)3疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2任何刺激均無睜眼反應(yīng)

1運(yùn)動反應(yīng)可按指令動作

6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退宿反應(yīng)4疼痛刺激時肢體過屈（去大腦皮質(zhì)）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦皮質(zhì)）2疼痛刺激時無反應(yīng)1言語反應(yīng)

對人物、時間、地點(diǎn)等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準(zhǔn)確會答有關(guān)人物、時間、地點(diǎn)等定向問題4言語不流利，但可分辨字意3言語模糊不清，對字意難以分辨2任何刺激均無語言反應(yīng)1總分總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）第20頁/共29頁第十七節(jié)顱內(nèi)壓異常和腦疝第21頁/共29頁成人：80～180mmH2O

兒童：40～100mmH2O顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓降低一、顱內(nèi)壓異常

正常顱壓顱壓異常

第22頁/共29頁腦組織體積增加–腦水腫顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血容量增加腦脊液增加（腦積水）顱腔狹小顱壓增高的機(jī)制

一、顱內(nèi)壓異常

第23頁/共29頁顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)表3-6急性和慢性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)鑒別臨床表現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高頭痛極劇烈持續(xù)鈍痛，陣發(fā)性加劇，夜間痛醒視乳頭水腫不一定出現(xiàn)典型而具有診斷價值單或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹多無較常見意識障礙及生命體征改變出現(xiàn)早而明顯，甚至去腦強(qiáng)直不一定出現(xiàn)，如出現(xiàn)則為緩慢進(jìn)展癲癇多有，可為強(qiáng)直陣攣發(fā)作可有，多為部分性發(fā)作腦疝發(fā)生快，有時數(shù)小時即可出現(xiàn)緩慢發(fā)生甚至不發(fā)生常見病因蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦膜炎、腦炎等顱內(nèi)腫瘤、炎癥及出血后粘連第24頁/共29頁良性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)壓增高（benignintracranialhypertension）以顱內(nèi)壓增高為特征的一組綜合征，又稱為“假腦瘤”

臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高，腰穿壓力>200mmH2O伴頭痛、嘔吐及視力障礙神經(jīng)系統(tǒng)檢查除視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹外，無其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT或MRI顯示無腦室擴(kuò)大或顱內(nèi)占位病變一、顱內(nèi)壓異常

第25頁/共29頁1.小腦幕裂孔疝二、腦疝

顳葉內(nèi)側(cè)海馬回及鉤回等結(jié)構(gòu)疝入小腦幕裂孔而形成顱內(nèi)壓增高的癥狀明顯加重意識障礙進(jìn)行性惡化動眼神經(jīng)麻痹可為早期癥狀（尤其瞳孔改變）雙側(cè)錐體束損害體征去腦強(qiáng)直及生命體征的改變外側(cè)型（鉤回疝）

第26頁/共29頁

1.小腦幕裂孔疝二、腦疝

中央型（中心疝）

小腦幕上內(nèi)容物向下移位通過