日光紫外線角朊細(xì)胞DNA胸腺嘧啶二聚體

日光紫外線角朊細(xì)胞DNA胸腺嘧啶二聚體第1頁/共46頁結(jié)締組織病

ConnectiveTissueDisease第2頁/共46頁結(jié)締織織?。╟onnectivetissuediseases）包括一組累及多系統(tǒng)、多器官疏松結(jié)締組織的疾病，屬于自身免疫性疾病范疇。本組疾病有許多共同特征，如患者血清中可檢測(cè)出多種自身抗體，組織病理改變主要為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、結(jié)締組織粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性和血管炎，用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療有效。本組疾病包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征等。第3頁/共46頁紅斑狼瘡分型:

盤狀紅斑狼瘡深在性紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡新生兒紅斑狼瘡藥物性紅斑狼瘡第4頁/共46頁病因：尚未完全明了，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)

遺傳：多基因遺傳，近年來已發(fā)現(xiàn)幾十個(gè)位點(diǎn)與SLE易感性有關(guān)，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，紅斑狼瘡HLA多態(tài)性存在明顯相關(guān)性。

性激素：雌激素↑

環(huán)境因素：紫外線

感染：病毒結(jié)核鏈球菌

其它：

精神創(chuàng)傷，藥物，寒冷，外傷

第5頁/共46頁發(fā)病機(jī)制

遺傳基因

+Tscell↓Thcell↑Bcell↑

多種環(huán)境因素

多種自身抗體高γ球蛋白血癥

補(bǔ)體消耗、NK細(xì)胞↓細(xì)胞免疫功能↓

Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

腎小球腎炎溶血性貧血T-cell釋放淋巴因子血管炎粒性白細(xì)胞減少組織細(xì)胞變性壞死

皮炎血小板減少新抗原產(chǎn)生第6頁/共46頁一、盤狀紅斑狼瘡（discoidlupuserythematosus，DLE）盤狀紅斑狼瘡主要累及皮膚和黏膜，一般無系統(tǒng)受累。本病發(fā)病率為0.4％～0.5％，多累及20～40歲，男、女患病率之比約為1:3。其發(fā)生主要與紫外線照射有關(guān)，病程慢性，預(yù)后較好。第7頁/共46頁盤狀紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)

好發(fā)部位：頭皮面部暴光突出部位（鼻背，兩頰，耳廓，頸外側(cè)，頭皮，唇）皮損特點(diǎn)：紅斑或斑塊，附粘著性鱗屑毛囊角栓，中央萎縮毛細(xì)血管擴(kuò)張色素脫失脫發(fā)癥狀：灼熱、癢，少數(shù)有關(guān)節(jié)痛、低熱

第8頁/共46頁

DLE下唇鼻背頰部紅斑，附粘著性鱗屑中央萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張第9頁/共46頁ＤＬＥ頭皮永久性脫發(fā)第10頁/共46頁盤狀紅斑狼瘡（DLE）病程：慢性反復(fù)發(fā)作，25-40%可自然緩解，5%可轉(zhuǎn)為SLE實(shí)驗(yàn)室檢查：

少數(shù)患者ANA可陽性，但滴度較低。少數(shù)播散型DLE患者可有白細(xì)胞減少、血沉加快、球蛋白增高等表現(xiàn)。

分型：

局限型DLE：頭面部

播散型DLE：累及四肢、軀干

第11頁/共46頁DLE病理改變：

角化過度，

角栓形成，表皮萎縮

基底層液化變性

附件周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維間可有粘蛋白沉積第12頁/共46頁直接免疫熒光檢查，即狼瘡帶試驗(yàn)（lupusbandtest，LBT）可見皮損表皮－真皮交界處IgG、IgM和C3沉積，呈顆粒狀熒光帶，陽性率約為70％～90％。正常皮膚LBT陰性。第13頁/共46頁診斷和鑒別診斷本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理特征易于診斷，但須作相應(yīng)檢查以排除系統(tǒng)受累。本病須與扁平苔蘚、脂溢性皮炎、多形性日光疹等進(jìn)行鑒別第14頁/共46頁治療患者應(yīng)避免日曬，外出時(shí)應(yīng)遮光。1．外用藥物治療可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。2．內(nèi)用藥物治療用于皮損較廣泛或伴有全身癥狀者?？蛇x用如下藥物：（1）抗瘧藥：有防光及抗炎、免疫抑制作用，對(duì)多數(shù)患者有效。常用氯喹250～500mg／d，分1～2次口服，或羥氯喹200mg／d，分2次口服，一般連用3～4周；（2）沙利度胺50～75mg／d，分2～3次口服；（3）糖皮質(zhì)激素：用于病情嚴(yán)重或單用抗瘧藥療效不理想的患者，一般用小劑量潑尼松15～30mg／d治療，病情好轉(zhuǎn)后緩慢減量。第15頁/共46頁二亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacutecutaneouslupuserythematoSCLE）

亞急性皮膚型紅斑狼瘡（約占LE的10％～15％，較少累及腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，預(yù)后相對(duì)較好，是嚴(yán)重程度介于DLE和SLE之間的LE亞型。第16頁/共46頁臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn):介于DLE和SLE之間

丘疹鱗屑型

環(huán)形紅斑型第17頁/共46頁丘疹鱗屑型（又稱銀屑病樣皮損）

丘疹、紅斑上覆鱗屑，愈后無皮膚萎縮和瘢痕，可遺留毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素變化。第18頁/共46頁

環(huán)形紅斑型環(huán)形或多環(huán)形紅斑、邊緣水腫高起中央消退留下色素沉著第19頁/共46頁多數(shù)患者對(duì)日光過敏，常伴關(guān)節(jié)痛、低熱和肌痛等癥狀，有時(shí)可伴漿膜炎，但嚴(yán)重的腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少。約50％SCLE患者符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)形紅斑型SCLE病情一般較穩(wěn)定，不易轉(zhuǎn)化為SLE；而部分丘疹鱗屑型患者則易發(fā)展為SLE。第20頁/共46頁實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞減少、血小板減少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。約80％患者ANA陽性，60％～70％患者抗Ro／SSA抗體和抗La／SSB抗體陽性，后兩種抗體被認(rèn)為是SCLE的標(biāo)記抗體，其中環(huán)形紅斑型抗La／SSB抗體陽性率更高。第21頁/共46頁組織病理和免疫病理皮膚組織病理表現(xiàn)類似DLE，但無角化過度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯，無基底膜增厚；真皮血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較少，主要見于真皮中上部。皮損區(qū)LBT陽性（以IgM為主，和/或C3沉積，呈顆粒狀熒光帶），10％～25％患者正常皮膚LBT陽性。第22頁/共46頁診斷和鑒別診斷本病診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)結(jié)合免疫學(xué)檢查。丘疹鱗屑型SCLE需與銀屑病進(jìn)行鑒別，環(huán)形紅斑型則需與環(huán)形紅斑和Sweet綜合征等進(jìn)行鑒別。第23頁/共46頁治療

疾病活動(dòng)期應(yīng)注意休息，緩解期可從事適度工作，但勿過度勞累，盡量避免日曬。1．內(nèi)用藥物治療為主要治療方法：（1）糖皮質(zhì)激素：一般用中小劑量潑尼松（20～40mg／d），病情控制后緩慢減至維持量（5～10mg／d），一般至少服用2年以上，并隨病情調(diào)整用量。（2）沙利度胺：成人初始劑量100～150mg／d，一般2～3周后起效，維持量為25～50mg／d，可連續(xù)服用數(shù)月。（3）氯喹：用于光敏性皮損及部分環(huán)形紅斑樣皮損，用法參見DLE節(jié)。（4）其他：如氨苯砜（100mg／d，連用3～6個(gè)月）、雷公藤多甙等，免疫抑制劑用于嚴(yán)重患者或激素治療無效者。2．外用藥物治療可酌情外用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?。?4頁/共46頁三系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）

是LE中最嚴(yán)重的類型，可累及全身多個(gè)器官，多見于育齡期婦女，男女之比約1:9。本病臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，各器官、系統(tǒng)的損害可同時(shí)或先后發(fā)生。

第25頁/共46頁臨床表現(xiàn)（一）皮膚黏膜損害：面部蝶形紅斑

DLE樣皮損皮膚血管炎脫發(fā)其他第26頁/共46頁SLE皮膚損害

約70-80%患者

典型皮疹:蝶形紅斑

水腫性/滲出性紅斑鼻兩顴頰對(duì)稱呈蝶型分布第27頁/共46頁SLE其它皮疹：手足指/趾端鱗屑性或萎縮性紅斑指尖細(xì)、瘀點(diǎn)、萎縮、壞死第28頁/共46頁

粘膜：充血、出血、糜爛、潰瘍

狼瘡發(fā)（Lupushair）

局限性或彌漫性脫發(fā)額頂部毛發(fā)長(zhǎng)短不一，參差不齊光敏感：皮損日曬后誘發(fā)/加重SLE其它皮疹：第29頁/共46頁

（二）SLE系統(tǒng)損害發(fā)熱

可出現(xiàn)各種熱型骨和關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累最常見，90％以上患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)痛，可伴關(guān)節(jié)紅腫，但關(guān)節(jié)畸型不多見。

肌肉

肌痛、肌無力

第30頁/共46頁（二）SLE系統(tǒng)損害心血管系統(tǒng)：

心包炎（發(fā)生率為70％），心包積液

心肌炎（ECG：低電壓，ST段↑T波平坦或倒置）

疣狀心內(nèi)膜炎：少見動(dòng)脈炎

靜脈炎

周圍血管病變：血栓性閉塞性靜脈炎第31頁/共46頁（二）SLE系統(tǒng)損害

腎損害：

正?；蛭⑿〔∽冃?/p>

系膜增殖型

局灶節(jié)段增殖型彌漫增殖型彌漫性膜性腎小球腎炎型進(jìn)行性腎小球病硬化型第32頁/共46頁（二）SLE系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)（常在急性期或終末期出現(xiàn)）腦膜炎、腦炎、偏癱、失語及癲癇樣抽搐等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡性腦病的典型表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：胸膜炎間質(zhì)性肺炎胸腔積液消化系統(tǒng)：

食欲不振慢性腹瀉便秘肝脾大第33頁/共46頁（二）SLE系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害：白細(xì)胞減少最常見，其次為血小板減少，也可發(fā)生溶血性貧血。其他：

SLE還可累及眼部，出現(xiàn)眼底中心血管周圍絲棉樣白斑、視乳頭水腫等變化；患者還可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、口干、眼干等癥狀。

SLE患者的主要死亡原因：腎衰竭、狼瘡性腦病、繼發(fā)感染等。第34頁/共46頁實(shí)驗(yàn)室檢查

血液學(xué)：血常規(guī)（白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞↓血紅蛋白、血小板↓）血沉↑肝功、腎功

尿液：

尿常規(guī)（蛋白、管型、血尿）

24小時(shí)尿蛋白定量

β2—微球蛋白測(cè)定

胸片、心電圖、腹部Ｂ超第35頁/共46頁免疫學(xué)檢查：確診SLE

狼瘡細(xì)胞

（LEcell）（陽性率７０％）抗核抗體（ANA）抗Sm

抗dsDNA抗體

RNP抗體

抗Ro/SSA

抗La/SSB抗體

第36頁/共46頁SLE其它免疫學(xué)檢查免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE測(cè)定病情活躍時(shí)明顯升高補(bǔ)體C3、C4：病情活躍時(shí)明顯降低循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）、ＲＦ陽性CD4↑CD8↓

第37頁/共46頁組織病理和免疫病理SLE的組織病理改變與DLE基本相同，但基底細(xì)胞液化和真皮淺層水腫較明顯，可有粘蛋白沉積，有時(shí)小血管壁可有纖維蛋白沉積，血管和附屬器周圍的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不如DLE致密。皮損區(qū)LBT顯示表皮－真皮交界處有IgG、IgM、IgA和C3沉積，形成顆粒狀熒光帶，陽性率約70％～90％，外觀正常皮膚LBT陽性率約為60％～70％。第38頁/共46頁診斷和鑒別診斷SLE的診斷主要依據(jù)1997年修訂的美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)（下表）。本病需與皮肌炎、硬皮病、血液病等進(jìn)行鑒別，有時(shí)SLE也可與其他結(jié)締組織病并存，形成重疊綜合征。第39頁/共46頁蝶形紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎病表現(xiàn)：尿蛋白＞0.5g／d（或尿蛋白＞＋＋＋）或有細(xì)胞管型神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外由藥物、代謝病引起）血液病變：溶血性貧血、白細(xì)胞＜4000／μl、淋巴細(xì)胞＜1500／μl或血小板＜100，000／μl免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體（＋），或抗Sm抗體（＋），或抗心磷脂抗體（＋）（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個(gè)月的梅毒血清假陽性反應(yīng)，三者中具備1項(xiàng)）ANA陽性：除外藥物性狼瘡所致

SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1982(11條中≥4條可確診）第40頁/共46頁SLE治療應(yīng)向患者解釋病情，使其對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)師，堅(jiān)持正規(guī)治療。避免暴曬和勞累，女性患者應(yīng)避免妊娠。（1）糖皮質(zhì)激素：是治療SLE的主要藥物。普通患者可用潑尼松0.5～1mg／（kg·d），狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病患者需加大劑量，常用潑尼松100～200mg／d，或甲基潑尼松龍沖擊療法（0.5～1.0g／d靜滴，連續(xù)3天），病情控制后緩慢減量以免病情反跳，一般需維持?jǐn)?shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。第41頁/共46頁（2）免疫抑制劑：用于重癥或不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素者，特別是狼瘡性腎炎患者。常用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯等，雷公藤多甙也有一定療效。（3）其他：靜滴免疫球蛋白可用于重癥