股神經(jīng)連續(xù)置管鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用外周神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛的策略北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科李水清一、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛

口服藥物單次,多次靜脈或肌注藥物靜脈或硬膜外PCA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物神經(jīng)阻滯或連續(xù)導(dǎo)管輸注各種方法的優(yōu)缺點口服，用藥方便，效果不佳。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，效果差。靜脈PCA，全身副作用比較多。硬膜外PCA，患者術(shù)后抗凝，有顧慮。外周神經(jīng)置管，效果好，副作用小，需要有一定的技術(shù)，費用較高。外周神經(jīng)置管的優(yōu)點阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，合理用藥，產(chǎn)生痛覺、運動分離，減少全身用藥的不良反應(yīng).促進(jìn)術(shù)后的功能鍛煉。改善血液循環(huán)，可能減少血栓形成。沒有抗凝的禁忌。二、股神經(jīng)置管的方法神經(jīng)刺激器及穿刺套件的介紹局部應(yīng)用解剖操作方法1神經(jīng)刺激器及穿刺套件的介紹參數(shù):

1輸出電流強度要求恒流輸出,調(diào)節(jié)方便.2脈沖的寬度對應(yīng)運動纖維的短脈沖寬度.

3刺激頻率注意:

1神經(jīng)刺激器不是神經(jīng)探測器刺激電流強度與針尖距離的關(guān)系遵循庫定律.2電極片的擺放3儀器故障顯示

參數(shù)：

輸出電流強度1mA 脈沖的寬度0.1ms刺激頻率2HzCatheter(0,45x0,85mm)SKINTISSUENERVE

StimuplexRDImpulseCurrent:0,3mAImpulseTime:0,1ms

electrical(common.insulated)

electrical(noninsulated)

electrical

(pointlikeinsulated).PeripheralRegionalAnesthesia-Stimulation-&Injection-Cannula-[e.g.

StimuplexRA](無絕緣)針斜面絕緣針尖點狀絕緣外周神經(jīng)阻滯

持續(xù)監(jiān)測可留置導(dǎo)管

2應(yīng)用解剖

股神經(jīng)阻滯定位解剖標(biāo)志

3操作方法1患者仰臥位,下肢伸展.局部消毒,鋪巾后在腹股溝韌帶下方2cm左右,股動脈搏動1-2cm的地方進(jìn)針.2當(dāng)電流強度在0.2-0.5mA能引出明顯可見的或者可以觸摸到的股四頭肌收縮時,認(rèn)為位置合適,可以注藥.體位

1、仰臥位2、下肢輕度屈曲，外展。3、膝關(guān)節(jié)外露。定位

消毒,鋪巾.連接并檢查機器,管路.

要領(lǐng)1、觀察肌肉的運動反應(yīng)。2、刺激神經(jīng)可以有肌肉運動反應(yīng)，刺激局部肌肉像恥骨肌、髂腰肌、縫匠肌都會有肌肉收縮。直接刺激縫匠肌引起的抽搐刺激股神經(jīng)前支引起縫匠肌的抽搐刺激股神經(jīng)主干引起的髕骨上提刺激股神經(jīng)主干引起的髕骨上提注意事項進(jìn)針的角度,深度旁開動脈的距離AnatomicalexplanationoftheneedofpreplacementexpansionNAN:nerve;A:artery.<1mA:造影劑的典型擴散>1mA:亂了Onepatient>3mA留置普通導(dǎo)管如何檢測麻醉效果1、注射試驗劑量的麻醉藥，一般為1%的利多卡因10ml。2、10-20分鐘后檢查股神經(jīng)支配區(qū)域大腿前面、大腿內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)感覺比未操作側(cè)減退。伸膝困難。3、缺點：耗時耗力，只能操作兩次。留置刺激導(dǎo)管刺激神經(jīng)引發(fā)的肌肉抽搐髕骨上提縫匠肌和股四頭肌同時運動

單獨縫匠肌肉的抽搐

刺激導(dǎo)管與普通導(dǎo)管的比較1、刺激導(dǎo)管偏硬，普通導(dǎo)管軟。2、刺激導(dǎo)管價格貴，普通導(dǎo)管便宜。3、刺激導(dǎo)管操作成功后效果好，普通導(dǎo)管判斷效果的方法費時，難保證效果。4、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉至關(guān)重要，而疼痛是阻礙鍛煉的最重要因素。5、鎮(zhèn)痛效果好最重要。藥物鎮(zhèn)痛:0.2%羅哌卡因20ml+0.2%羅哌卡因5ml/h持續(xù)輸注。定位輔助經(jīng)皮筆式探頭刺激影像引導(dǎo)

股神經(jīng)阻滯定位四、現(xiàn)在和未來定位有時有困難。導(dǎo)管的深度。單根神經(jīng)，鎮(zhèn)痛不完善。導(dǎo)管的深度刺激是客觀的，置管是盲目的。持續(xù)可監(jiān)測導(dǎo)管的出現(xiàn)改變這種局面。因為導(dǎo)管比較硬，要用5%的糖擴開股神經(jīng)鞘。單根神經(jīng)，鎮(zhèn)痛不完善伍用單次坐骨神經(jīng)阻滯。有些專家，再伍用閉孔神經(jīng)阻滯。

側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯連續(xù)股神經(jīng)導(dǎo)管+單次坐骨神經(jīng)阻滯。連續(xù)股神經(jīng)導(dǎo)管謝謝！

三、

術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理

患者疼痛狀況的評估和記錄用藥濃度,劑量,方法的管理導(dǎo)管相關(guān)情況的護(hù)理近期,遠(yuǎn)期神經(jīng)并發(fā)癥的觀察和記錄

評分的方法

時間間隔

4-6小時評估1次患者有疼痛主訴時進(jìn)行評估和目的有關(guān)

用藥濃度,劑量,方法的管理

成人1%羅哌卡因4ml+0.9氯化鈉16ml,24小時內(nèi)不超過2次;48小時內(nèi)不超過4次,給藥間隔須大于6小時。推注藥物時需要觀察導(dǎo)管是否有脫落,移位,注意無菌操作,注藥阻力,5ml回抽1次,患者是否有不適主訴,如:疼痛,頭暈,聽力下降等。用藥濃度,劑量,方法的管理可以同時伍用其它鎮(zhèn)痛方法,24小時內(nèi)追加口服