ICU相關(guān)技術(shù)規(guī)范

ICU相關(guān)技術(shù)規(guī)范胸腔穿刺術(shù)與胸腔閉式引流術(shù)

一、胸腔穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

1、診斷性穿刺胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。

2、治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。（二）方法

1、患者反向坐在椅子上，健側(cè)手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側(cè)上肢伸舉過(guò)頭頂；或取半側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)手臂上舉過(guò)頭，以使肋間相對(duì)張開(kāi)。

2、穿刺抽液宜取叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角第7～8肋間，或腋中線第5～6肋間。包裹性積液穿刺部位應(yīng)根據(jù)X線透視或超聲檢查定位。

3、氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。

4、術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，戴口罩、帽子及無(wú)菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部麻醉應(yīng)浸潤(rùn)至胸膜。

5、進(jìn)針應(yīng)沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應(yīng)先以止血鉗夾住。當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜進(jìn)入胸腔時(shí)，可感到針尖抵抗突然消失的“落空感”，然后連接注射器，放開(kāi)乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時(shí)亦可在證實(shí)抽出胸腔積氣時(shí)連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。

6、抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無(wú)菌紗布按壓1～3nin，并膠布固定。囑患者臥床休息。

7、危重傷病員穿刺時(shí)，一般取平臥位，不宜為穿刺而過(guò)于移動(dòng)體位。

（三）注意事項(xiàng)

1、穿刺抽液量以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過(guò)600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過(guò)程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。

2、穿刺過(guò)程中應(yīng)避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可先服可待因。術(shù)中若出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或胸悶、眼花、出冷汗等虛脫表現(xiàn)，應(yīng)立即停止抽液，必要時(shí)皮下注射腎上腺素。

3、液、氣胸胸腔穿刺后，應(yīng)繼續(xù)臨床觀察，可能數(shù)小時(shí)或一二天后，胸腔液、氣體又增多，必要時(shí)可重復(fù)穿刺。

二、胸腔閉式引流術(shù)（一）適應(yīng)證

1、外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。

2、氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。

（二）手術(shù)器材

胸腔閉式引流手術(shù)包、消毒大頭（蕈狀）導(dǎo)尿管或直徑8～10mm的前端多孔硅膠管、消毒水封瓶一套。

穿刺閉式引流時(shí)需直徑4mm、長(zhǎng)30cm以上的前端多孔硅膠管、直徑5mm以上的穿刺套管針、水封瓶等，消毒備用。（三）胸腔閉式引流術(shù)的操作方法

1、術(shù)前先做普魯卡因皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（如用利多卡因，可免作皮試），并給予肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.lg。

2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進(jìn)針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。術(shù)野皮膚以碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，術(shù)者戴滅菌手套。

3、局部浸潤(rùn)麻醉切口區(qū)胸壁各層，直至胸膜；沿肋間走行切開(kāi)皮膚2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開(kāi)肋間肌肉各層直至胸腔；見(jiàn)有液體涌出時(shí)立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超過(guò)4～5cm，以中號(hào)絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無(wú)菌紗布；紗布外再以長(zhǎng)膠布環(huán)繞引流管后粘貼于胸壁。引流管末端連接于消毒長(zhǎng)橡皮管至水封瓶，并用膠布將接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

4、注意事項(xiàng)

（1）如系大量積血（或積液），初放引流時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時(shí)間斷施放，以免突發(fā)危險(xiǎn)。

（2）注意保持引流管暢通，不使其受壓或扭曲。

（3）每日幫助患者適當(dāng)變動(dòng)體位，或鼓勵(lì)病人作深呼吸，使之達(dá)到充分引流。

（4）記錄每天引流量（傷后早期每小時(shí)引流量）及其性狀變化，并酌情X線透視或攝片復(fù)查。

（5）更換消毒水封瓶時(shí)，應(yīng)先臨時(shí)阻斷引流管，待更換完畢后再重新放開(kāi)引流管，以防止空氣被胸腔負(fù)壓吸入。

（6）如發(fā)現(xiàn)引流液性狀有改變，為排除繼發(fā)感染，可作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

（7）拔引流管時(shí)，應(yīng)先消毒切口周圍皮膚，拆除固定縫線，以血管鉗夾住近胸壁處的引流管，用12～16層紗布及2層凡士林紗布（含凡士林稍多為佳）覆蓋引流口處，術(shù)者一手按住紗布，另一手握住引流管，迅速將其拔除。并用面積超過(guò)紗布的大塊膠布，將引流口處的紗布完全封貼在胸壁上，48～72h后可更換敷料。

（四）套管針胸腔穿刺引流術(shù)的方法

穿刺閉式引流主要適用于張力性氣胸或胸腔積液。

1、咳嗽較頻者，施術(shù)前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作時(shí)突然劇烈咳嗽，影響操作或針尖刺傷肺部。

2、穿刺部位同胸腔閉式引流術(shù)入口處。

3、皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，常規(guī)局部麻醉直至胸膜層。

4、入針處皮膚先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管針自皮膚切口徐徐刺入，直達(dá)胸腔；拔除針芯，迅速置入前端多孔的硅膠管，退出套管；硅膠管連接水封瓶；針孔處以中號(hào)絲線縫合一針，將引流管固定于胸壁上。若需記錄抽氣量時(shí)，需將引流管連接人工氣胸器，可記錄抽氣量，并觀測(cè)胸腔壓力的改變。

5、注意事項(xiàng)

（1）整個(gè)操作應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌程序，以防止繼發(fā)感染，穿刺引流處應(yīng)以無(wú)菌紗布覆蓋。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行引流管“雙固定”的要求，用膠布將接水封瓶的膠管固定在床面上。

（3）其他注意事項(xiàng)同胸腔閉式引流術(shù)。腹腔穿刺術(shù)（—）適應(yīng)證

1、原因不明的腹水，行試驗(yàn)性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因；

2、大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無(wú)效者，可用穿刺放液減輕癥狀；3、腹腔內(nèi)給藥以達(dá)到治療目的。

（二）禁忌癥1、有肝昏迷先兆者；2、粘連性結(jié)核性腹膜炎；3、包蟲??；4、巨大卵巢腫瘤。（三）方法

1、穿刺前先讓病人排尿，以免穿刺時(shí)刺入膀胱。病人可取平臥位、半坐臥位、側(cè)臥位。

2、穿刺點(diǎn)以叩診呈濁音為準(zhǔn)則，一般選擇在左下腹臍與髂前上棘連線點(diǎn)中外1/3相交點(diǎn)。臥位病人在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處。坐位取臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)偏左或右1-1.5cm為穿刺點(diǎn)。

3、穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者戴口罩、帽子及無(wú)菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部自皮膚至腹膜壁層作浸潤(rùn)麻醉。

4、術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺入腹壁，待感到針感消失時(shí)，表示腹膜壁層已穿過(guò)，即可回抽，抽取腹水送檢。如需大量放液，則接上60ml注射器反復(fù)抽取。

5、操作完畢，拔出穿刺針，針孔處以無(wú)菌紗布，稍壓迫后用膠布固定。注意大量放液后，需束以腹帶加壓。（四）注意事項(xiàng)

1、放腹水時(shí)若引流不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。必須控制放液量及速度，不可過(guò)快、過(guò)多，一般一次不超過(guò)3000ml，并注意放腹水時(shí)逐漸收緊腹帶，以防腹壓驟降。

2、穿刺過(guò)程中應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色，有特殊不適應(yīng)停止操作，對(duì)癥處理。

3、腹水為血性者取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。4.腹穿放液術(shù)后，針孔有腹水滲漏者，可涂火棉膠封閉。術(shù)后患者應(yīng)臥床休息至少12小時(shí)。

腰椎穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病、變應(yīng)性疾病、格林-巴利綜合征、腦部手術(shù)后等取腦脊液檢查；

2、脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查及動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)；3、神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影、氣腦造影等；4、椎管內(nèi)注射治療性藥物和減壓引流治療。

（二）禁忌癥1、顱內(nèi)壓明顯增高，或已有早期腦疝跡象者；后顱窩占位性病變，尤其是腫瘤者；2、穿刺點(diǎn)局部皮膚或脊柱有感染者；3、病情危重處于休克或?yàn)l死者；4、開(kāi)放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。（三）方法

1、病人側(cè)臥于平坦的檢查床上，頭向前彎，髖部屈曲，兩手抱緊膝部，使腰椎后突，椎間隙增寬。2、取穿刺點(diǎn)，一般選腰椎3-4間隙（兩髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱交點(diǎn)即第四腰椎的棘突）或選擇腰椎2-3或腰椎4-5間隙。

3、穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者戴口罩、帽子及無(wú)菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部作浸潤(rùn)麻醉。

4、術(shù)者左手指緊按住兩棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針體垂直于脊背平面，慢慢刺入當(dāng)感到阻力突然降低時(shí)，針已穿過(guò)硬脊膜，拔出針芯可見(jiàn)腦脊液滴出。5、操作完畢，拔出穿刺針，針孔處以無(wú)菌紗布，稍壓迫后用膠布固定囑病人去枕平臥至少4-6小時(shí)。（三）注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須作眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。

2、穿刺過(guò)程中患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

骨髓穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

1、血液系統(tǒng)疾病如各種血液系統(tǒng)惡性腫瘤（白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞?。鞣N貧血（如再生障礙性貧血、缺鐵性貧血、溶血性貧血），各種出血性疾?。ㄈ缭l(fā)性血小板減少性紫癜）及其他疾病（如骨髓轉(zhuǎn)移瘤、脾功能亢進(jìn)、骨髓增殖性疾病等）；

2、寄生蟲學(xué)檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3、細(xì)菌學(xué)檢查，骨髓培養(yǎng)對(duì)傷寒及其他敗血癥較血培養(yǎng)更易獲得陽(yáng)性結(jié)果。

（二）禁忌癥1、有嚴(yán)重出血傾向尤其是血友病患者；2、晚期妊娠的孕婦。（三）方法

1、選擇適宜的體位；2、取穿刺點(diǎn)，可選擇髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后約2cm處。髂骨內(nèi)側(cè)為盆腔，下方為腹股溝及其大血管、髂關(guān)節(jié)。另可選擇髂后上棘穿刺點(diǎn)、胸骨穿刺點(diǎn)及脛骨穿刺點(diǎn)。

3、穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者戴口罩、帽子及無(wú)菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部用2%利多卡因作逐層麻醉至骨膜。

4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（胸骨穿刺1cm，髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力消失時(shí)，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓。5、拔出針芯，接上干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時(shí)病人感到有一陣尖銳的疼痛，隨即便有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2ml為宜。如作骨髓液培養(yǎng)需再抽取1-2ml。6、將抽取的骨髓液滴在載玻片上急速涂片作形態(tài)學(xué)檢查。7、抽吸完畢，左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓1-2min，再用膠布固定。（三）注意事項(xiàng)

1、術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨髓穿刺檢查。

2、注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)度，以免折斷；胸骨穿刺用力不可過(guò)猛，以防穿透對(duì)側(cè)骨板。4、抽吸液量如作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查則不應(yīng)過(guò)多，過(guò)多會(huì)導(dǎo)致骨髓稀釋，影響增生判斷及細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果，作細(xì)菌培養(yǎng)可抽取1-2ml。5、骨髓液抽出后應(yīng)迅速涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。中心靜脈穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

1．需要開(kāi)放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。

2．需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者。

3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。

4．需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者。

5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。（二）禁忌證

一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對(duì)禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌證。

[操作方法及程序]

目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1．鎖骨下路

(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°~25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。

(2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。

(3)操作步驟

①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。

②局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過(guò)程申仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较?，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針?lè)较蚺c試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使穿刺針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過(guò)l5cm，右側(cè)一般不宜超過(guò)l2cm，以能進(jìn)人上腔靜脈為宜。

④取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。

2.鎖骨上路

(1)體位：同鎖骨下路。

(2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。

(3)進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來(lái)的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。

(4)基本操作：同鎖骨下路。

二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種。

1．前路

(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和申指在中線旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤人頸總動(dòng)脈。

2．中路

(1)體位：同前路。

(2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

3．后路

(1)體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動(dòng)脈。

三、股靜脈穿刺術(shù)

1．體位

病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。

2．穿刺點(diǎn)選擇

穿刺點(diǎn)選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2~3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm。

3.進(jìn)針?lè)椒?/p>

右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°~45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度2~5cm。持續(xù)負(fù)壓。見(jiàn)到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時(shí)下壓針柄10°~20°，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。

4．基本操作

同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。

[注意事項(xiàng)]

1．穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過(guò)深，頂于血管的對(duì)側(cè)壁。此時(shí)抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進(jìn)會(huì)有困難。遇此情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進(jìn)退仍無(wú)法順利插入，則需重行穿刺。

2．掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。

3．預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。

(1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r(shí)，常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前1~2s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時(shí)，操作應(yīng)特別小心。

(2)氣胸、血胸：為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時(shí)做胸部攝片。當(dāng)穿刺時(shí)難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓。

(3)血腫：由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機(jī)會(huì)就比較多見(jiàn)，穿刺插管應(yīng)慎重。

(4)感染：無(wú)菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間過(guò)久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)。另外，導(dǎo)管留置期間無(wú)菌護(hù)理對(duì)預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。

(5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過(guò)速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊急情況應(yīng)：①立即中斷靜脈輸注；②降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；③如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。血液凈化臨時(shí)血管通路的建立（—）適應(yīng)證

需進(jìn)行血液凈化治療患者。（二）禁忌證

1．凝血功能障礙或全身肝素化的病人不宜行中心靜脈插管。

2．胸部畸形、解剖標(biāo)志不清或嚴(yán)重肺氣腫患者，肺尖部位過(guò)高易發(fā)生氣胸者，以及躁動(dòng)不安無(wú)法約束者，不能取肩高頭低位的呼吸急促患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。

3．做過(guò)頸部手術(shù)、解剖點(diǎn)發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應(yīng)避免行頸內(nèi)靜脈穿刺。[操作方法及程序]

1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

(1)患者平臥，頭低20°~30°或肩枕過(guò)伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。

(2)找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3cm與正中線旁開(kāi)3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，采用SeIdinger技術(shù)進(jìn)行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理鹽水封管。

2．股靜脈穿刺置管術(shù)

(1)患者取仰臥位，臀部稍墊高，大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。

(2)取腹股溝韌帶下方2~3cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm為穿刺點(diǎn)。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，針尖與皮膚呈30°~40°角，邊迸針邊抽吸即可見(jiàn)暗紅色回血。

(4)采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行留置導(dǎo)管。

(5)妥善固定導(dǎo)管并用肝素生理鹽水封管。[注意事項(xiàng)]

1．操作應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止感染。在連接管路時(shí)注意防止進(jìn)氣發(fā)生氣栓。固定好導(dǎo)管防止脫落。

2．一旦誤穿動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出，并準(zhǔn)確可靠壓迫l0min，如無(wú)血腫，可繼續(xù)在該部位穿刺。

3．送人導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，勿用暴力，以免引起血管內(nèi)膜損傷，甚至上腔靜脈和右心房穿孔。

4．對(duì)留置靜脈導(dǎo)管進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行。

5．保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。

6．不應(yīng)在導(dǎo)管中進(jìn)行輸血、抽血及作其他用途。

7．導(dǎo)管的各連接點(diǎn)必須妥善固定，防止漏氣或脫落。

8．導(dǎo)管穿刺點(diǎn)要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管置入術(shù)[插管前準(zhǔn)備]

1．向病人或家屬充分解釋相關(guān)問(wèn)題。

2．病人應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

3．準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。

4．檢查插管所需的器械是否齊全、配套。

5．預(yù)先用5Ing/dl的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無(wú)漏氣，并分別封閉導(dǎo)管的各個(gè)接口。

6．如果插管將在壓力波形引導(dǎo)下進(jìn)行，則應(yīng)當(dāng)將壓力傳感器與導(dǎo)管的遠(yuǎn)端接口相連接，并檢查壓力監(jiān)測(cè)儀上的壓力曲線是否顯示良好。[插管途徑的選擇]

插入Swan-Ganz導(dǎo)管途徑的選擇應(yīng)注意到達(dá)右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通過(guò)、是否容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下幾種?！?/p>

1．頸內(nèi)靜脈。

2．鎖骨下靜脈。

3．頸外靜脈。

4．貴要靜脈。

5．股靜脈。[導(dǎo)管的插入步驟]

1．需要接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的病人往往都是危重病人，不宜被搬動(dòng)。插入Swan-Ganz導(dǎo)管的操作多是在床旁進(jìn)行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。

(1)應(yīng)用Seldinger方法將外套管插人靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。

(2)確認(rèn)監(jiān)測(cè)儀上顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的位置。

(3)逐漸送人導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動(dòng)的幅度為0~8mmHg。

(4)將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前送入導(dǎo)管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會(huì)導(dǎo)