淺談偏癱并發(fā)癥肩痛治療

淺談偏癱并發(fā)癥肩痛治療第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩痛不是疾病的一部分肩痛可以發(fā)生在中風(fēng)后早期，也可發(fā)生在后期，甚至在數(shù)月之后，患肢可以表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，也可呈現(xiàn)出明顯得痙攣狀態(tài)。肩關(guān)節(jié)半脫位可能同時(shí)存在，也可能不存在。但是由于大部分中風(fēng)患者早期有明顯得肩關(guān)節(jié)半脫位，所以邏輯上疼痛將隨后出現(xiàn)，并表現(xiàn)出排列紊亂。盡管有些肩痛是由于意外損傷而突然發(fā)生，但通常的發(fā)展是比較典型的。在治療或檢查中被動(dòng)活動(dòng)上肢時(shí)，患者在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍的終末段感到劇烈疼痛，并可以準(zhǔn)確指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未去除，疼痛可能在一段時(shí)間內(nèi)很快加重，而且整個(gè)活動(dòng)范圍都引起疼痛，特別是上肢上舉和外展時(shí)。某些患者可能僅在某一特定姿勢(shì)下疼痛，甚至晚間臥床也疼痛，有的突然劇痛可能不僅發(fā)生于全范圍活動(dòng)，而且上肢再放到體側(cè)時(shí)或在運(yùn)動(dòng)的某一階段也會(huì)突然疼痛。不能認(rèn)為肩痛是疾病的一部分。發(fā)病時(shí)并不存在肩痛，顯然，有些因素引起了肩痛。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩解剖學(xué)概要肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成：肱骨、鎖骨、肩胛骨、胸骨、肋骨7個(gè)關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)

肩胸關(guān)節(jié)

喙鎖關(guān)節(jié)肩峰下關(guān)節(jié)三角肌下關(guān)節(jié)

肩由七個(gè)關(guān)節(jié)組成，它們之間互相協(xié)調(diào)，同步運(yùn)動(dòng)，保證了肩完全無痛的運(yùn)動(dòng)。任何影響這種互相協(xié)調(diào)的因素都會(huì)引起肩痛或運(yùn)動(dòng)受限。為了理解偏癱后引起肩痛的機(jī)制，必須了解正常肩的活動(dòng)機(jī)制。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)概要盂肱關(guān)節(jié)前屈---180°后伸---40°~60°外展---180°旋轉(zhuǎn)---90°

肩肱節(jié)律：肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)肩胸連接處隨之運(yùn)動(dòng)，此協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)稱為肩肱節(jié)律性。

盂肱關(guān)節(jié)：肩胛胸壁關(guān)節(jié)=靜止～2:1～1:2肩關(guān)節(jié)外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期；外展>60°時(shí)，肩胛骨開始旋轉(zhuǎn)，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10°，肩胛骨轉(zhuǎn)5°，兩者比例為2:1；外展>90°時(shí)，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)5°肩胛骨轉(zhuǎn)10°，兩者比例為1:2.第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日

肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)概要

循序漸進(jìn)上介紹了肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動(dòng)使上肢能被平滑的上舉的過程。在正常站立位，上肢垂于體側(cè)時(shí)，可以認(rèn)為肩胛骨和肱骨均處于0度，當(dāng)上肢外展時(shí)，肩胛骨外旋和肱骨運(yùn)動(dòng)的角度比為1：2，這意味著當(dāng)上肢外展90度時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)外展60度，肩胛骨外旋30度。當(dāng)上肢上舉180度時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)外展120度，肩胛骨外旋60度。肌張力正常時(shí)，整個(gè)運(yùn)動(dòng)的過程以平滑協(xié)調(diào)的模式進(jìn)行。肩胛骨旋轉(zhuǎn)改變了關(guān)節(jié)盂的方向，如果沒有肩胛骨旋轉(zhuǎn)，上肢則不能完全外展或舉過頭頂。如果要完全外展上肢，肱骨還必須能外旋，因?yàn)殡殴峭庑闺殴谴蠼Y(jié)節(jié)可以從肩峰后方通過，而內(nèi)旋時(shí)，大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋，只能外展60度。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向下滑動(dòng)必須伴有肱骨的外旋，外旋時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)才能在喙肩弓下自由通過。如果偏癱患者肩痛，喪失了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，則部分或全部正常機(jī)制被異?；虿黄胶獾募埩λ茐摹Ｉ现d攣模式占優(yōu)勢(shì)。與肩痛尤其相關(guān)的機(jī)制的組成部分是肩胛骨的下沉和后縮以及肱骨內(nèi)旋。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日

一、肩痛的原因1、肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動(dòng)的喪失2、肱骨外旋不充分3、肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動(dòng)的喪失患者上肢離開身體向外抬起時(shí)，肩胛骨旋轉(zhuǎn)有一個(gè)延遲的過程。這樣肩峰和肱骨頭之間的結(jié)構(gòu)受到兩個(gè)硬骨的機(jī)械性擠壓。當(dāng)患肢被動(dòng)抬起，而肩胛骨不能充分旋轉(zhuǎn)時(shí)，造成創(chuàng)傷，被擠壓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。如果患者不正確的做上肢自我輔助運(yùn)動(dòng)，上肢屈曲，而無充分的肩胛骨前伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，也會(huì)發(fā)生損傷。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動(dòng)的喪失肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲是由于肩胛骨后縮及下沉的肌張力增高所致。上肢看起來像是遲緩性癱瘓，但即使肩胛骨周圍肌張力輕度的增高，也足以使其同步旋轉(zhuǎn)延遲。肩胛骨周圍的肌張力和上肢肌張力相同時(shí)，才能保持協(xié)調(diào)，并以同樣的速度一起運(yùn)動(dòng)，提供自然的保護(hù)。例如患者肢體近端和遠(yuǎn)端的痙攣相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，這樣也使肩胛骨有時(shí)間慢慢的旋轉(zhuǎn)。因此某些肌張力明顯增高的患者，也可完全無肩痛或活動(dòng)受限。同樣，肌張力明顯低下的患者，盡管未予很多治療，也可以無肩痛，遲緩的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一樣伴隨著運(yùn)動(dòng)。由于肩胛骨周圍肌張力高于肩關(guān)節(jié)周圍肌張力引起的任何不平衡，如果處理不當(dāng)，都將產(chǎn)生由創(chuàng)傷引起的肩痛。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強(qiáng)力的牽拉所致。被動(dòng)外展運(yùn)動(dòng)時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛。如果壓力在結(jié)節(jié)局部，患者常有肩痛和觸壓痛。旋袖肌撕裂的一個(gè)常見機(jī)制為“當(dāng)上肢被粗暴的外展時(shí)，未同時(shí)外旋，不能使大結(jié)節(jié)避開肩峰，結(jié)節(jié)上韌帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，造成損傷。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分雖然肩胛骨能充分活動(dòng)，但是還是有好多的患者仍然有肩痛。觸診時(shí)能感覺到肱骨頭緊緊的貼于肩峰下。由于痙攣?zhàn)璧K了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)必要的向下運(yùn)動(dòng)，以致任何外展上肢的嘗試都會(huì)引起疼痛。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日二、引起疼痛性損傷的活動(dòng)1、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肩胛骨位置沒有必要的改變，肱骨沒有外旋2、幫助患者做床椅轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉了其上肢3、在輪椅中不正確的搬動(dòng)4、護(hù)理活動(dòng)中抬起上肢5、用滑輪進(jìn)行交互運(yùn)動(dòng)第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日肩胛骨位置無必要的改變，肱骨未外旋治療師抬起上肢遠(yuǎn)端，使軟組織受到擠壓，而沒有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，隨后就出現(xiàn)惡性循環(huán)。疼痛及恐懼心理增加了屈肌張力，因此在被動(dòng)活動(dòng)中感覺到疼痛的患者屈肌張力將增高，甚至在下一次活動(dòng)之前就會(huì)出現(xiàn)屈肌張力增高。屈肌痙攣模式的張力增高，使肩胛骨下沉，上肢內(nèi)旋。任何用力上抬上肢的嘗試都將引起嚴(yán)重的損傷。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日床椅轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉了上肢一般我們?cè)谶@方面比較注意，但是家屬往往忽視這方面的問題，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患者移動(dòng)身體時(shí)迫使肩關(guān)節(jié)外展，特別容易導(dǎo)致肩的損傷。同樣當(dāng)幫助患者行走時(shí)，抓住患者的手或患肢搭在幫助者的肩上。任何失去平衡或突然運(yùn)動(dòng)，都可使上肢被迫外展，肱骨頭靠近肩峰而造成損傷。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日在輪椅中不正確的搬動(dòng)患者在輪椅中下滑時(shí)，幫助者試圖糾正其姿勢(shì)，她把雙手置于患者雙臂下將其托向靠背。身體的重量迫使未受保護(hù)的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展。同樣，護(hù)理人員從浴盆里提起患者時(shí)也會(huì)發(fā)生相同的損傷。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日護(hù)理活動(dòng)中抬起上肢被動(dòng)穿衣洗腋窩在床上翻動(dòng)患者第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日用滑輪進(jìn)行交互運(yùn)動(dòng)人們常常錯(cuò)誤的認(rèn)為，如果鼓勵(lì)患者用滑輪以健側(cè)肢帶動(dòng)患肢進(jìn)行手臂外展上舉運(yùn)動(dòng)，他將保持肩關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)度。正相反，試圖使內(nèi)旋的上肢做強(qiáng)制性上舉正好會(huì)損傷自己的肩關(guān)節(jié)，所以在進(jìn)行交互運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎1、岡上肌腱炎當(dāng)上肢外展至90度時(shí)，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的間隙最小，岡上肌很容易受到肩峰與大結(jié)節(jié)的擠壓、摩擦。因此肩關(guān)節(jié)頻繁的外展或外展用力過猛，均可以使岡上肌損傷，或繼發(fā)創(chuàng)傷性炎癥。診斷要點(diǎn)：A：肩部外側(cè)疼痛，可放散到頸部甚至手指。B：有明顯得壓痛點(diǎn)，常在岡上肌止點(diǎn)或肱骨大結(jié)節(jié)部。C：具有典型的疼痛弧征。外展60度以下無疼痛，60～120度時(shí)疼痛加重活動(dòng)受限，超過120度時(shí)疼痛減輕并可自動(dòng)上舉。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎2、肱二頭肌長頭肌建炎當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)，肱二頭肌長腱在其腱鞘內(nèi)滑動(dòng)幅度最大，最容易因反復(fù)摩擦導(dǎo)致?lián)p傷，滑膜層發(fā)生水腫等炎癥反應(yīng)，日久肌腱可變性、碎裂或粘連，以致限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。診斷要點(diǎn)：A：運(yùn)動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)前面疼痛，休息后緩解。夜間疼痛加重，影響睡眠。B：患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，對(duì)抗治療師的阻力進(jìn)行前臂的旋后，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。C：患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，對(duì)抗治療師的阻力進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的屈曲，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日四、預(yù)防和治療注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以預(yù)防。尤其應(yīng)注意患者臥床及坐輪椅的體位，注意在患者運(yùn)動(dòng)中所給予幫助的方法。在所有的上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)之前，都應(yīng)先進(jìn)行肩胛骨的充分松動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)上肢遠(yuǎn)端時(shí)，要使肩關(guān)節(jié)盂始終處于朝上朝前的位置。任何能引起疼痛的體位或活動(dòng)都應(yīng)立即調(diào)整，并以無痛的方式進(jìn)行。寧可完全不運(yùn)動(dòng)偏癱上肢也比運(yùn)動(dòng)時(shí)引起疼痛要好的多。運(yùn)動(dòng)引起疼痛時(shí)，患者應(yīng)立即告訴治療師，治療師通過患者的反饋指導(dǎo)活動(dòng)，可以避免損傷易受損的結(jié)構(gòu)?；颊叩奶弁捶答佇畔⑹侵委煄熍袛嗷顒?dòng)是否合適的唯一指征。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日1、消除疼痛的早期癥狀如果一個(gè)沒有肩痛的患者某一天突然主訴有肩痛，治療師就要在當(dāng)天使患者達(dá)到無痛的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在活動(dòng)上肢之前，要特別注意松動(dòng)肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行上肢自助性鍛煉，治療師要仔細(xì)檢查運(yùn)動(dòng)是否正確，不致引起疼痛。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日1、消除疼痛的早期癥狀鼓勵(lì)患者保持上肢運(yùn)動(dòng)很重要，因?yàn)楫?dāng)某處疼痛時(shí)，人們一般傾向于保持疼痛部位不動(dòng)，甚至于屈曲位。例如，某人的肘關(guān)節(jié)砸在門框上，他就會(huì)屈曲上肢緊靠在身上，另一只手把住肘部，并且全身都呈一種屈曲狀態(tài)。如果患者肩痛，他就會(huì)抱住肩部于屈曲位，不愿意活動(dòng)肩部。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日1、消除疼痛的早期癥狀屈肌張力增高，使肩胛骨更加有力的固定在下沉后縮及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。如不把這一惡性循環(huán)打破，在其后的日子里，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)就會(huì)更加疼痛。避免反復(fù)損傷更加重要，特別要注意患者的轉(zhuǎn)移，以及如何幫助患者穿衣，如何幫助行走。檢查床上的體位擺放是否正確，應(yīng)盡可能以正確的姿勢(shì)向偏癱側(cè)臥，同時(shí)肩部充分前伸。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日2、嚴(yán)重肩痛的處理如果一個(gè)患者在未予治療前已經(jīng)出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直，疼痛，處理方法應(yīng)有不同?；颊咴诘谝淮沃委煏r(shí)，就會(huì)立即告訴治療師，他的肩關(guān)節(jié)非常疼痛，同時(shí)請(qǐng)求治療師不要運(yùn)動(dòng)其肩部。這時(shí)治療師應(yīng)尊重患者的意愿，克服自己想立即檢查運(yùn)動(dòng)受限實(shí)際程度的沖動(dòng)。如果治療師此時(shí)抬起患者上肢，必將使患者受傷，患者與治療師的關(guān)系將以不愉快為開端。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日2、嚴(yán)重肩痛的處理從患者第一次主訴肩痛開始，醫(yī)生和治療師將運(yùn)動(dòng)上肢以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而每一次都不可避免地使患者經(jīng)歷疼痛的痛苦。這時(shí)治療師應(yīng)暫不治療上肢，而治療其它方面的功能障礙，直到獲得患者的信賴和自信心，要達(dá)到這一目的，患者需要有成功的體驗(yàn)，這一體驗(yàn)可以在平衡訓(xùn)練，步行及上下樓梯或其它活動(dòng)中獲得，所需時(shí)間長短將因人而異，甚至可能需要數(shù)周時(shí)間，但這也值得。肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直并非一日形成，多花一周或兩周時(shí)間對(duì)治療結(jié)果也不會(huì)有不良影響。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日2、嚴(yán)重肩痛的處理如果患者因預(yù)感到疼痛而害怕運(yùn)動(dòng)，那么當(dāng)活動(dòng)上肢時(shí)，便會(huì)更早地出現(xiàn)疼痛。恐懼會(huì)增加所有人的屈肌張力，人們恐懼時(shí)傾向于屈身。同樣患者也可以使屈肌群張力進(jìn)一步增高，這些屈肌包括使肩胛骨下沉、后縮及肱骨內(nèi)旋的肌肉，所以治療師應(yīng)告訴患者，他不會(huì)牽拉他的患肢，并讓患者確信通過兩人的共同努力，最終將完全消除肩痛。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（1）床上的體位擺放肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直并疼痛的患者通常在床上被置于仰臥位。為使肩胛骨能自由活動(dòng)，患者側(cè)臥很有必要，但是要逐漸進(jìn)行。開始患側(cè)臥位時(shí)可讓患者只轉(zhuǎn)側(cè)臥的一半，在此體位上臥15分鐘，或到出現(xiàn)疼痛為止，然后再轉(zhuǎn)回去。在以后的幾天內(nèi)時(shí)間逐漸延長，這樣很快就能完全側(cè)臥，同樣的方法也可用于健側(cè)。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)肩部運(yùn)動(dòng)不應(yīng)以上肢作為活動(dòng)的杠桿最好是從近端部分活動(dòng)肩胛骨和肩，而不是從遠(yuǎn)端抬起上肢。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)A治療師促進(jìn)患者坐位重心向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，著重拉長該側(cè)軀干。治療師坐于患者患側(cè)，一只手放于患者腋下，讓其重心向治療師一側(cè)轉(zhuǎn)移。治療師同時(shí)用手上抬患者肩帶，有節(jié)律的重復(fù)進(jìn)行該運(yùn)動(dòng)。可讓軀干做相對(duì)肩胛骨的運(yùn)動(dòng)，如果將患手平放在患者身邊的治療床上，通過伸直的手臂負(fù)重，其效果可進(jìn)一步增加。治療師幫助患者保持伸肘。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)B患者坐位，治療師跪于患者前面，讓患者向前平舉雙手，身體前傾摸自己的雙腳?；颊咦⒁獠皇闺p腳向下蹬地面，開始時(shí)患者大概只能摸到治療師的膝，治療師把手放于肩胛骨上促進(jìn)該運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者能摸到自己的腳趾時(shí)，在不抬手的情況下患者的肩已運(yùn)動(dòng)達(dá)90度。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)C患者仍是坐位，雙手插握在一起，然后放在前面的一個(gè)大球上。身體前傾推球離開雙膝，然后再返回。實(shí)際上，運(yùn)動(dòng)發(fā)生在屈曲的髖關(guān)節(jié)上，但同時(shí)也做進(jìn)一步上舉的運(yùn)動(dòng)。因?yàn)殡p手有球支撐，所以不會(huì)誘發(fā)疼痛，患者能控制運(yùn)動(dòng)量，如果肩出現(xiàn)疼痛，就將球往回運(yùn)動(dòng)。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)D患者坐于桌子前或治療床前，雙手插握置于一塊毛巾上，盡量向前推，無阻力的表面，可使患者不費(fèi)力的進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，通過軀干的運(yùn)動(dòng)再次使肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)E從仰臥翻身成偏癱側(cè)臥，以抑制軀干和上肢的痙攣。治療師一只手保持偏癱肩充分向前于前伸位，另一只手幫助患者柔和、平穩(wěn)地向患側(cè)翻身。開始時(shí)可以先部分的翻身，然后還原，以避免損傷肩關(guān)節(jié)。翻回仰臥位時(shí)，治療師把患臂從床上抬起來，這樣可避免肩關(guān)節(jié)完全外展。隨著患者向患側(cè)翻身越來越容易，治療師可把患臂進(jìn)一步抬高。當(dāng)停止該活動(dòng)時(shí)，治療師保持患者上肢向上于新達(dá)到的活動(dòng)度，患者雙手插握在一起，做自助運(yùn)動(dòng)達(dá)到進(jìn)一步的上舉。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)F患者仰臥位，偏癱腿屈曲，并向健側(cè)傾靠，治療師可促進(jìn)患者骨盆輕柔的搖動(dòng)，有節(jié)律的搖動(dòng)使軀干旋轉(zhuǎn)，降低整個(gè)患側(cè)的痙攣。治療師握住患臂，使之伸肘同時(shí)處于一個(gè)舒適的上舉位置，在患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)骨盆的同時(shí)，治療師能感到肩周肌肉的放松。然后治療師進(jìn)一步使偏癱上肢上舉，同時(shí)密切注意患者的表情，如看到患者表情緊張，應(yīng)立即減少上肢上舉的程度。活動(dòng)中治療師的語調(diào)很重要。治療師低緩地語調(diào)可使患者骨盆旋轉(zhuǎn)時(shí)減少用力，還能降低肌張力。只要治療師保證不會(huì)突然牽拉偏癱上肢到疼痛范圍，通過上述方法上肢上舉能達(dá)到非常大的范圍。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（2）特殊活動(dòng)G仰臥位，偏癱腿屈曲，放松的靠在健腿上，治療師幫助患者進(jìn)行深呼吸。一只手置于患者胸前，在患者呼氣時(shí)向下及向中線方向擠壓，另一只手握住偏癱臂在無痛范圍內(nèi)做最大限度外旋上舉。幫助肋骨運(yùn)動(dòng)，使胸廓與肩胛骨及肩發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，抑制了肩胛骨及肩周肌肉的痙攣。這樣就可使手臂做進(jìn)一步上舉的運(yùn)動(dòng)。在呼氣的同時(shí)讓患者發(fā)元音不僅提高興趣，而且還能同時(shí)改善其發(fā)音質(zhì)量及對(duì)呼吸的控制。第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期日（3）增加被動(dòng)活動(dòng)度當(dāng)患者已完全信任治療師并且肩胛骨很容易被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，就可以逐漸進(jìn)行上肢的被動(dòng)上舉，其后再做主動(dòng)上舉運(yùn)動(dòng)