嚴(yán)重胸廓創(chuàng)傷的修復(fù)課件

嚴(yán)重胸廓創(chuàng)傷修復(fù)2014-10-30Granetzny等對連枷胸外科固定及保守治療進行了對比研究

手術(shù)組保守組胸壁穩(wěn)定８５％５０％呼吸機使用４５％少于２天３５％大于１２天Ahmed等對手術(shù)固定及保守治療進行了對比手術(shù)組保守組呼吸機使用８０％平均１．５天15天胸部感染15%50%膿毒血癥4%24%氣壓傷08%死亡率8%29%

我們的工作

2006年至2014年，胸廓創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)1280余例，

嚴(yán)重胸廓創(chuàng)傷修復(fù)118例。

手術(shù)固定及保守治療進行對比手術(shù)組保守組呼吸機使用2+１．５天10+5天胸部感染15%58%膿毒血癥2%25%氣壓傷010%死亡率8%39%胸壁穩(wěn)定85%30%傷愈4月后遺留胸痛8%68%傷愈6月后功能障礙5%53%手術(shù)預(yù)期目標(biāo)1、恢復(fù)胸廓完整性、穩(wěn)定性、呼吸運動功能；

2、止痛；

3、探查止血；

4、胸腔引流；5、清除呼吸道分泌物。手術(shù)指征(1)前、側(cè)大面積浮動胸壁;(2)合并鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸鎖關(guān)節(jié)脫位;(3)雙側(cè)浮動胸壁或軟化，或合并胸骨骨折;(4)呼吸機脫機時患者出現(xiàn)明顯反常呼吸;(5)多處多段骨折不穩(wěn)定致持續(xù)性胸痛。手術(shù)時機及方案時機：盡早手術(shù)（急診至一周內(nèi)）；手術(shù)方式：1、多發(fā)肋骨骨折的內(nèi)固定；2、胸骨骨折內(nèi)固定；3、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎骨折內(nèi)固定（與骨科聯(lián)合手術(shù)）；4、前胸壁軟化內(nèi)固定；5、胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定?？晌蔗斣谶B枷胸內(nèi)固定中的應(yīng)用

1、單腔插管全麻；

2、根據(jù)骨折位置擺體位；

3、術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾，

4、暫停通氣后取鎖骨中線第七肋間切口1cm，進胸，置胸腔鏡探查，可見骨折處壁層胸膜外血腫，胸膜破損，胸腔積血，肺挫傷，壓迫局部觸及骨折征，體表切口定位；

5、依層切開達肋骨斷端，切開骨膜游離骨折端，肋骨髓腔擴大器擴大髓腔，置入可吸收肋骨釘，解剖對位，檢查內(nèi)固定是否可靠，必要時可吸收線加固；

6、依層縫合切口，切口內(nèi)放置負壓引流管，表皮用可吸收線縫合。胸腔鏡檢查胸膜破損情況，胸腔內(nèi)無活動性出血，漲肺排氣，放置胸管。內(nèi)固定后效果臨床研究報告（2007年）可吸收肋骨釘連枷胸內(nèi)固定術(shù)臨床研究黎偉文黃代鴻廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院廣東省中山市中醫(yī)院胸外科廣東中山528400【摘要】目的探討可吸收肋骨固定釘應(yīng)用于連枷胸的臨床效果。方法：2000年6月至2006年6月104例連枷胸行胸腔鏡輔助（VATS）多處肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中應(yīng)用克氏針內(nèi)固定46例（對照組），可吸收肋骨釘內(nèi)固定58例（治療組）；結(jié)果治療組較對照組內(nèi)固定可靠，操作簡易，術(shù)后患者疼痛時間縮短，并發(fā)癥減少，肺功能恢復(fù)時間短。結(jié)論胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘內(nèi)固定術(shù)是處理連枷胸快速、有效、簡單、微創(chuàng)的治療技術(shù)。【關(guān)鍵詞】連枷胸電視胸腔鏡輔助手術(shù)內(nèi)固定術(shù)手術(shù)工具病例一

術(shù)前（左前3-7；左后3-11，左側(cè)肩胛骨）病例二（左前4-8，左后5-12）病例三術(shù)前（左后4-7；右后2-10

左鎖骨）術(shù)后胸骨骨折內(nèi)固定胸骨骨折內(nèi)固定難以發(fā)現(xiàn)的多發(fā)肋軟骨骨折CT肋軟骨內(nèi)固定胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定強調(diào)1、連枷胸內(nèi)固定手術(shù)由主管醫(yī)生根據(jù)病人情況確認(rèn)手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌癥，提出申請，經(jīng)討論確定手術(shù)方案，屬Ⅱ級手術(shù)；2、肋骨固定的部位及數(shù)量由術(shù)者根據(jù)術(shù)前三維CT及術(shù)中情況最終決定，應(yīng)具備充分專業(yè)依據(jù)；3、杜絕各種原因盲目或有意增加內(nèi)固定肋骨數(shù)量，杜絕過度醫(yī)療。4、社保患者應(yīng)用價格相對低廉的耗材。手術(shù)經(jīng)驗1、前胸部骨折固定時注意肋軟骨交界處是否存在骨折，該處三維CT不能顯示，只能靠經(jīng)驗判斷；2、第一肋、第二肋腋后段解剖難度大、創(chuàng)傷大，不需固定；3、胸骨骨折有移位者必須固定；4、浮肋骨折無移位也需固定，該處易導(dǎo)致頑固疼痛及后期移位造成永久性疼痛；第十二肋骨折可切除遠端。5、肋軟骨骨折固定困難，并可造成永久性疼痛，應(yīng)做固定，如為序列性肋軟骨骨折，可作大跨度胸廓固定；6、前胸多發(fā)骨折固定后仍存在反常呼吸可用胸廓矯形鋼板作大跨度胸廓

固定；7、4cm小切口可完成4處骨折固定，做好術(shù)前設(shè)計，不做大開胸切口；

順肌紋游離骨折端創(chuàng)傷最小；8、術(shù)畢局部放置負壓引流防止血腫形成，如胸膜已破可放置胸腔閉式引

流。9、高齡非手術(shù)禁忌，越高齡患者骨折愈合能力越差，宜早期行內(nèi)固定手

術(shù)，減少/減輕并發(fā)癥，方便護理。圍手術(shù)期處理經(jīng)驗早期肺保護，應(yīng)用布地奈德霧化可有效減少或減輕肺感染，降低ALI/ARDS的發(fā)生率，減少抗菌素的使用，避免了大劑量靜脈使用激素。霧化吸入布地奈德8mg/d≈靜脈應(yīng)用甲強龍40mg/d

-術(shù)前：4mgbid，高頻霧化吸入術(shù)前1小時：4mg高頻霧化吸入術(shù)后劑量：4mgbid，高頻霧化吸入，療程7～14天，建議和支氣管擴張劑同時使用。