血管性認(rèn)知功能障礙汪凱

血管性認(rèn)知障礙(VCI)小卒中大問題汪凱安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)科現(xiàn)在是1頁\一共有82頁\編輯于星期二60歲以上的老人:癡呆﹥腦卒中﹥心血管疾病﹥癌癥Lancet2005;366:2112–17Dementia?現(xiàn)在是2頁\一共有82頁\編輯于星期二Alzheimerandotherdementias

per100,000現(xiàn)在是3頁\一共有82頁\編輯于星期二Acenturyofcognitivedecline

Ifwelivelongenough,willweallbecomedemented?

NormalAgingDementiaThetwentiethcenturyhaswitnessedadramaticprolongationoflifespan,butlittleprogressinpreventingage-relatedcognitivedecline.

Nature2000現(xiàn)在是4頁\一共有82頁\編輯于星期二認(rèn)知(Cognition)日常生活（ADL）行為(Behavior)第一個確診的阿爾茨海默病患者癡呆主要癥狀群AloisAlzheimer(1864~1915)現(xiàn)在是5頁\一共有82頁\編輯于星期二癡呆的分類MildcognitiveimpairmentDementiawithLewybodiesVascularMixedOtherAlzheimer’s—mildAlzheimer’s—moderateAlzheimer’s—severeSource:IconandLandis,Fall2000Alzheimer’sdisease15%2%14%13%1%22%55%11%22%現(xiàn)在是6頁\一共有82頁\編輯于星期二變性病

Alzheimer病(AD)

額顳葉癡呆

Pick病

路易體癡呆(LBD)非變性病:血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病癡呆的病因現(xiàn)在是7頁\一共有82頁\編輯于星期二THELANCETNeurology2004現(xiàn)在是8頁\一共有82頁\編輯于星期二癡呆的血管因素ApoEε4等位基因高血壓高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥糖尿病、肥胖、代謝綜合癥吸煙Dementia動脈粥樣硬化及冠狀動脈疾病、心衰房顫現(xiàn)在是9頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程及干預(yù)策略現(xiàn)在是10頁\一共有82頁\編輯于星期二腦血管病現(xiàn)在是11頁\一共有82頁\編輯于星期二不僅僅是偏癱或死亡……“人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性”認(rèn)知功能損害是對人性的損害！喬治.布什,1990年簽署“腦的十年（DecadeofBrain）”法案ThefieldofVCIhasmadesignificantprogressoverthepastdecade,includingthediscoveryofCADASIL,thefirstgeneticformofavascularcognitivedisorder！-----Nature現(xiàn)在是12頁\一共有82頁\編輯于星期二Themostcommonformofcognitiveimpairment！LancetNeurol2008;7:246–55廣泛性!可預(yù)防性!異質(zhì)性!現(xiàn)在是13頁\一共有82頁\編輯于星期二VCI歷史回顧：1899年：動脈硬化與老年性癡呆1969年：Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD,腦功能不全）1974年：Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID）1985年：Loeb提出適用廣泛的VaD概念；1990s：Hachinski等提出血管性認(rèn)知功能損害（VCI) 認(rèn)知損害腦血管病因果關(guān)系的證據(jù)近年研究發(fā)現(xiàn)：有些腦血管病是可以隱襲起病，逐漸進(jìn)展？現(xiàn)在是14頁\一共有82頁\編輯于星期二美國-加拿大VCI標(biāo)準(zhǔn)2006年聯(lián)合發(fā)布VCI的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)了對VCI的規(guī)范性防治！Stroke.

2006;37:2220-2241NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards現(xiàn)在是15頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知障礙(VCI)有輕度認(rèn)知障礙、但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦血管病患者最常見的認(rèn)知功能損害類型患病率超過AD！廣義的VCI各種類型的血管病變引起的認(rèn)知損害所有已知的VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）現(xiàn)在是16頁\一共有82頁\編輯于星期二VCI的不同臨床類型非癡呆血管性認(rèn)知損害（VCIND）血管性癡呆（VaD）混合性癡呆（mixeddementia）按病因及病理特點分類：皮質(zhì)性出血性皮質(zhì)下心源性低灌注遺傳性現(xiàn)在是17頁\一共有82頁\編輯于星期二ProgressionofimpairmentinVCI成功老人aMCINCVCINDVDNeurology57(2001)714–716.5Years50%現(xiàn)在是18頁\一共有82頁\編輯于星期二…卒中高血壓糖尿病動脈粥樣硬化等…小血管病變大血管病變低灌注……卒中與VCI引起VCI的各種血管性危險因素是可以預(yù)防治療的！現(xiàn)在是19頁\一共有82頁\編輯于星期二Stroke:cognitivedysfunctionNature2009現(xiàn)在是20頁\一共有82頁\編輯于星期二IncidenceofDementiaAfterIschemicStrokeStroke.2002;33:2254-2262四分之一的老年人在卒中之后3個月達(dá)到了VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是21頁\一共有82頁\編輯于星期二卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的風(fēng)險顯著增高癡呆的相對危險度（RR）:有卒中史VS無卒中史RR3.7RR6.6所有老年人，>75歲的老年人DementGerlatrCognDisord,2007現(xiàn)在是22頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程與干預(yù)策略現(xiàn)在是23頁\一共有82頁\編輯于星期二VCI的神經(jīng)影像學(xué)決定血管性損害的性質(zhì)和范圍，證實腦血管病及其嚴(yán)重程度的診斷。排除或證實其他可能導(dǎo)致認(rèn)知損害的腦疾病。了解腦血管病與認(rèn)知損害的關(guān)聯(lián)性。功能性血管成像用于評價VCI的腦血流及代謝。對腦的小血管病變的認(rèn)知損害有重要意義。Stroke.2006;37:248-255VCI缺乏特異性的神經(jīng)影像學(xué)特征，臨床研究中需統(tǒng)一神經(jīng)影像學(xué)評價指標(biāo)。NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards推薦的神經(jīng)影像學(xué)的檢查方法及評價標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是24頁\一共有82頁\編輯于星期二隱匿性腦梗死與VCIStroke.2004;35:742-746.隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍隱匿性腦梗死的發(fā)生VCI的風(fēng)險至少增加2倍現(xiàn)在是25頁\一共有82頁\編輯于星期二腔隙性腦梗死與VCI

1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍，特別是關(guān)鍵部位的梗塞《JAMA》Nun研究：JAMA.199712;277(10):813-817現(xiàn)在是26頁\一共有82頁\編輯于星期二短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與VCINeurology.200410;62(3):376-80

44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可顯示梗死灶現(xiàn)在是27頁\一共有82頁\編輯于星期二大腦中動脈主干閉塞現(xiàn)在是28頁\一共有82頁\編輯于星期二大腦前動脈主干閉塞現(xiàn)在是29頁\一共有82頁\編輯于星期二大腦中動脈分支閉塞現(xiàn)在是30頁\一共有82頁\編輯于星期二頸內(nèi)動脈主干閉塞現(xiàn)在是31頁\一共有82頁\編輯于星期二丘腦的梗塞現(xiàn)在是32頁\一共有82頁\編輯于星期二海馬及內(nèi)側(cè)顳葉的梗塞現(xiàn)在是33頁\一共有82頁\編輯于星期二中央后溝動脈閉塞現(xiàn)在是34頁\一共有82頁\編輯于星期二腦分水嶺區(qū)梗死現(xiàn)在是35頁\一共有82頁\編輯于星期二腦白質(zhì)病變與VCIVD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍LancetNeurology2003;2:89–98現(xiàn)在是36頁\一共有82頁\編輯于星期二NeuroImage,2008,42:1237–1243Memory:EvidencefromWML現(xiàn)在是37頁\一共有82頁\編輯于星期二cortex46(2010)474–489Diffusiontensorimaging(DTI)inVCI現(xiàn)在是38頁\一共有82頁\編輯于星期二JournaloftheNeurologicalSciences268(2008)60–64Diffusiontensorimaging(DTI)inVCIADC:表現(xiàn)彌散系數(shù)FA:各向異性值現(xiàn)在是39頁\一共有82頁\編輯于星期二Diffusiontensorimaging(DTI)inVCINeurobiologyofAging29(2008)1070–1079現(xiàn)在是40頁\一共有82頁\編輯于星期二18FDGPETinVCI（VBM）JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism(2006)26,1213–1221現(xiàn)在是41頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程與干預(yù)策略現(xiàn)在是42頁\一共有82頁\編輯于星期二VCI的分子生物學(xué)研究NeuroscienceLetters463(2009)6–11TAAR6現(xiàn)在是43頁\一共有82頁\編輯于星期二JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,2008現(xiàn)在是44頁\一共有82頁\編輯于星期二NeuroscienceLetters436(2008)223–226HSP70現(xiàn)在是45頁\一共有82頁\編輯于星期二overexpressionofserumresponsefactor(SRF)Naturecellbiologyvolume11,2009NCVCI現(xiàn)在是46頁\一共有82頁\編輯于星期二GeneticsofVCI（CADASIL，CAA）Stroke.2006;37:248-2551、基因能決定個體對卒中的易感性。

2、基因決定腦組織對卒中的反應(yīng)。

3、VCI基因研究最大的挑戰(zhàn)是能夠獲得大樣本的具有可靠表現(xiàn)型的個體?，F(xiàn)在是47頁\一共有82頁\編輯于星期二geneticcomponentinVCINotch3mutationsinCADASIL,ahereditaryadult-onsetconditioncausingstrokeanddementia,Nature383(1996)707–710.現(xiàn)在是48頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程與干預(yù)策略現(xiàn)在是49頁\一共有82頁\編輯于星期二VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究Nature2006幾種與血管病有關(guān)的幾種VCI亞型已受關(guān)注卒中后癡呆的風(fēng)險與年齡、之前有無認(rèn)知損害及腦血管病有關(guān)。VCI的認(rèn)知損害主要是皮層下的，表現(xiàn)為信息加工速度的減慢及執(zhí)行功能受損，而語言再認(rèn)記憶相對保留。VCI是極端異質(zhì)性的（散發(fā)的、遺傳的）腦老化的認(rèn)知障礙可能更多的是AD與腦血管病的共同作用?，F(xiàn)在是50頁\一共有82頁\編輯于星期二ThecognitiveprofileofVCIVCIMemoryLangguagePressingspeedNature2006Execution現(xiàn)在是51頁\一共有82頁\編輯于星期二Regionalbrainandcognitiveperformance

Neuropsychologia47(2009)916–927Atpresent,thereisnogenerallyacceptedtestbatteryforidentifyingorclassifyingpatientswithVCI!

現(xiàn)在是52頁\一共有82頁\編輯于星期二VCI的臨床研究NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards60分鐘方案執(zhí)行功能：語言流暢性；數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗；連線測驗視覺空間認(rèn)知:Rey-Ostcrreith復(fù)雜圖形學(xué)習(xí)記憶：詞匯學(xué)習(xí)測驗（CVLT-2,HVLT-R）語言/詞匯再現(xiàn)：波士頓命名測驗（BostonNamingTest,BNT）神經(jīng)精神癥狀：NPI病前認(rèn)知狀態(tài)：知情者問卷調(diào)查現(xiàn)在是53頁\一共有82頁\編輯于星期二可疑VCI的篩查30分鐘方案語言流暢性；數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗；連線測驗NPIMMSE現(xiàn)在是54頁\一共有82頁\編輯于星期二數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗(DSST)呈現(xiàn)的是印刷好的符號，要求受試者將無意義的符號轉(zhuǎn)化為數(shù)字計分方法：共計110個符號，90秒內(nèi)轉(zhuǎn)換符號的個數(shù)現(xiàn)在是55頁\一共有82頁\編輯于星期二StroopTest先讓被試認(rèn)清顏色，以及顏色的字Ａ：請盡快說出點的顏色。Ｂ：請盡快說出漢字的顏色。Ｃ：請盡快說出漢字的顏色（由左到右，由上到下）（計時，錄音）ABC評分：記錄點、字及色字時間Stroop干擾效應(yīng)＝色字時間－字時間現(xiàn)在是56頁\一共有82頁\編輯于星期二4分2分MCIVCI現(xiàn)在是57頁\一共有82頁\編輯于星期二VCI的快速篩查5分鐘方案：推薦測驗:MoCA補充測驗：連線測驗語義流暢性MMSENationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards現(xiàn)在是58頁\一共有82頁\編輯于星期二MoCA（中文版）現(xiàn)在是59頁\一共有82頁\編輯于星期二TrailmakingTest現(xiàn)在是60頁\一共有82頁\編輯于星期二ExecutivedysfunctioniscommoninbothVCIandAD!.JournaloftheNeurologicalSciences,2010,142–146現(xiàn)在是61頁\一共有82頁\編輯于星期二EpisodicmemorydeficitsinVCINeuropsychologia48(2010)114–122現(xiàn)在是62頁\一共有82頁\編輯于星期二EpisodicmemorydeficitsinVCIJournaloftheNeurologicalSciences,2009,283:240–320TheyindicatethatthememorydeficitobservedinpersonswithVCIisquantitatively!HVLT-RCVLT-2現(xiàn)在是63頁\一共有82頁\編輯于星期二現(xiàn)在是64頁\一共有82頁\編輯于星期二JournaloftheNeurologicalSciences,2009,283:235–239現(xiàn)在是65頁\一共有82頁\編輯于星期二ProspectivememorydeficitsinVCI現(xiàn)在是66頁\一共有82頁\編輯于星期二TBPMimpairmentinThalamicstroke

P>0.05P<0.01

BehavioralNeuroscience2010,12(1):152-158現(xiàn)在是67頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知障礙(VCI)VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程與干預(yù)策略現(xiàn)在是68頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知損害的診斷流程

可能認(rèn)知損害患者認(rèn)知損害證據(jù)（神經(jīng)心理學(xué)測評）腦血管病證據(jù)（血管病因素，影像和血管檢查）排除其他類型認(rèn)知損害腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析現(xiàn)在是69頁\一共有82頁\編輯于星期二血管性認(rèn)知損害的診斷流程

認(rèn)知損害證據(jù)

推薦測驗：語義和語音流暢性測驗*數(shù)字-符號編碼測驗*漢語失語癥檢查（口語表達(dá)、聽語理解、閱讀、書寫）Hamilton抑郁量表*精神病癥狀問卷*

補充測驗：

修訂MMSE*連線測驗*現(xiàn)在是70頁\一共有82頁\編輯于星期二腦血管病證據(jù)首選MRI。場強>1.0T，包括T1加權(quán)、T2加權(quán)、FLAIR和梯度回波序列。神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)血管病危險因素偏頭痛、高血壓、高脂血癥、糖尿病、睡眠障礙、鐮狀細(xì)胞貧血、高凝狀態(tài)或相關(guān)疾病、慢性感染、自身免疫性疾病、藥物濫用(煙草和酒精)、腎病、絕經(jīng)和使用避孕藥等。血管學(xué)依據(jù)頸段血管超聲檢查MRACTA現(xiàn)在是71頁\一共有82頁\編輯于星期二排除其他類型認(rèn)知損害依據(jù)病程、神經(jīng)癥狀和體征、合并癥狀和體征、神經(jīng)影像及其他相關(guān)檢查。排除：

Alzheimer病、Parkinson病、Huntingt