48例膽及十二指腸內(nèi)瘺腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧分析【摘要】目的

48例膽及十二指腸內(nèi)瘺腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧分析【摘要】目的：探討膽及十二指腸內(nèi)瘺腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧及安全性。方法：對(duì)我院2014年1月至6月收治的48例膽及十二指腸內(nèi)瘺患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：48例膽囊十二指腸內(nèi)瘺者，成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)46例，中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)開腹率為4.17%，其中因膽囊三角致密粘連，無法解剖三角關(guān)系1例，術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血1例，術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者均無膽漏、腸漏、殘余結(jié)石、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：嚴(yán)格按照腹腔鏡手術(shù)基本原則，掌握如下手術(shù)技巧：①一旦發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺，盡量立即采取手術(shù)治療；②術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)紊亂,同時(shí)做好腸道準(zhǔn)備。③采用四孔法，醫(yī)生行LC過程其助手負(fù)責(zé)牽拉壓迫膽囊周圍組織，經(jīng)便于膽囊周圍形成一定的張力，從而為膽囊游離創(chuàng)造條件；④采用多種有效的處理辦法改善膽囊三角的處理質(zhì)量，確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功；⑤剝離膽囊時(shí)采取“寧淺勿深，寧傷膽囊勿傷肝”的原則。膽囊十二指腸內(nèi)瘺行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。【關(guān)鍵詞】膽囊十二指腸內(nèi)瘺；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)技巧；安全性膽囊十二指腸內(nèi)瘺臨床上罕見的內(nèi)腹癥，近幾年，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)力。膽囊十二指腸內(nèi)瘺通過無特異性的臨床癥狀，早期癥狀較容易與膽囊結(jié)石癥混淆，進(jìn)入到后期后，其癥狀表現(xiàn)又亦與胃腸道疾病癥狀相混淆，因而膽囊十二指腸內(nèi)瘺術(shù)前診斷較為困難［1］。而正式因?yàn)槠湫g(shù)前診斷困難，一旦遇見，往往因缺乏完善的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)操作過程中稍有不慎極有可能造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)。自1987年Mouret開創(chuàng)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)的新紀(jì)元［2］，我國(guó)于1991正式引進(jìn)LC技術(shù)，至今已采用該手術(shù)成功治療16萬余例患者，并取得了良好的臨床療效及預(yù)后［5-7］。本研究采用LC治療了48例膽及十二指腸內(nèi)瘺患者，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將其手術(shù)技巧分析如下。1資料與方法研究對(duì)象本組48例患者，均為2014年1月至6月入我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽及十二指腸內(nèi)瘺患者，其中女36例，男12例，年齡18?70歲，平均(49.12±3.09)歲；病程4個(gè)月?18年，平均(7.50±0.23)年。31例有急性右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱等急性發(fā)作史；16例出現(xiàn)過黃疸；8例曾懷疑膽囊占位性病變，8例曾出現(xiàn)腸梗阻癥狀。經(jīng)B超或CT等影像學(xué)證實(shí)有膽囊結(jié)石者43例，發(fā)現(xiàn)膽管積氣者11例，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查明顯診斷者10例。手術(shù)方法本組全部患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉行LC治療，首先行CO2氣腹，氣腹壓力維持8?15mmHg,采取頭高腳低位。采用三或四孔法行腹腔探查。三孔者向左側(cè)傾斜20?30°。探查腹腔，分離粘連組織，將膽囊充分暴露⑼。其中對(duì)于膽囊張力過高的病人采取膽囊體部電凝切開，吸引減壓，分離膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，逆行剝離并切除膽囊；對(duì)于合并部分炎癥水腫粘連致密解剖不清者，給予順逆結(jié)合解剖法，看清三管一壺腹后將膽囊切除，膽囊出血壞疽、積膿者、術(shù)中膽囊破裂，腹腔污染者行生理鹽水反復(fù)沖洗，溫氏孔常規(guī)放置引流管，術(shù)后2?8d拔除，平均3.2d[4]。并根據(jù)患者情況行瘺口修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)技巧①一旦發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺，盡量立即采取手術(shù)治療；②術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)紊亂，同時(shí)做好腸道準(zhǔn)備。③采用四孔法，醫(yī)生行LC過程中其助手負(fù)責(zé)牽拉壓迫膽囊周圍組織，經(jīng)便于膽囊周圍形成一定的張力，從而為膽囊游離創(chuàng)造條件；④采用多種有效的處理辦法改善膽囊三角的處理質(zhì)量，確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功;⑤剝離膽囊時(shí)采取“寧淺勿深，寧傷膽囊勿傷肝”的原則。2結(jié)果治療效果48例膽囊十二指腸內(nèi)瘺者，成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)46例，手術(shù)時(shí)間20?140min,平均(47.01±3.05)min,術(shù)后血漿管引流5?130ml,平均(62.05±5.63)ml,下床活動(dòng)時(shí)間5?40h,平均(10.40±4.65)h,其中1例呈膽汁樣液體，延遲拔管后無不適。術(shù)后抗感染治療3?7d,術(shù)后4?10d出院，平均(5.12±0.31)d,術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者均無膽漏、腸漏、膽囊積液、殘余結(jié)石、感染、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。中轉(zhuǎn)開腹2例，其中1例因膽囊三角致密粘連，無法解剖三角關(guān)系而中轉(zhuǎn)開腹，另1例因術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。3討論膽囊十二指腸瘺的病因膽囊十二指腸瘺臨床上并不多見，通常也無特殊臨床表現(xiàn)。其發(fā)生與膽囊結(jié)石密切相關(guān)，當(dāng)膽囊結(jié)石合并梗阻時(shí)，膽囊積液腫大，化膿或壞疽并為周圍組織所包裹粘連，長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)石壓迫及反復(fù)的梗阻炎癥，常使膽囊壁潰爛進(jìn)而穿透包裹于周圍的空腔臟器，其中膽總管、十二指腸球部及臨近結(jié)腸為其常見的穿透部位⑶。部分老年患者由于機(jī)體免疫功能下降，加上其合并的慢性疾?。ㄈ绺哐?、冠心病、糖尿病等），導(dǎo)致其微血管條件差，極易導(dǎo)致膽囊壁壞疽穿孔。而膽囊腸內(nèi)瘺形成后，可因腸道內(nèi)細(xì)菌的大量易位而使膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步加重膽囊周圍粘連⑹。膽囊十二指腸瘺的臨床診斷膽囊十二指腸內(nèi)瘺術(shù)前影像學(xué)的檢查下診斷較為困難，筆者通過本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前對(duì)膽囊十二指腸瘺做出明確診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：①病人有反復(fù)的急或慢性膽囊炎疾病發(fā)作史，發(fā)作時(shí)癥狀改善后，患者隨即出現(xiàn)不同程度的腸道梗阻表現(xiàn)。②既往影像學(xué)檢查顯示膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，再次行影像學(xué)檢查可見膽囊萎縮，膽囊壁增厚，膽囊或膽管內(nèi)積氣，膽囊結(jié)石消失。③X線平片見膽管積氣或鋇餐檢查鋇劑流入膽囊⑺。④影像學(xué)檢查顯示示肝內(nèi)膽管積氣、膽囊萎縮或膽汁暗區(qū)消失。⑤經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或上消化道造影可見病人膽囊與十二指腸之間有異常通道。其中膽管積氣是膽囊十二指腸瘺病人特異性的表現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連較多、解剖不清、膽囊萎縮等現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑為膽囊十二指腸瘺網(wǎng)。目前，對(duì)于膽囊十二指腸內(nèi)瘺的確診仍以術(shù)中診斷為準(zhǔn)。膽囊十二指腸瘺LC治療原則通常情況下，患膽囊十二指腸內(nèi)瘺的病人身體狀況均較差，本研究筆者通過對(duì)上述48例患者LC手術(shù)的分析，總結(jié)出對(duì)于膽囊十二指腸內(nèi)瘺患者行LC手術(shù)的原則為：切除膽囊、清除結(jié)石、切除瘺管及修補(bǔ)十二指腸瘺口叫并根據(jù)腹腔鏡探查結(jié)果給予對(duì)癥處理，術(shù)中對(duì)于高度懷疑為惡變的患者，應(yīng)作快速冰凍切片檢查，以排除惡性病變的可能。并根據(jù)病人的瘺口大小及局部情況選擇適宜的修補(bǔ)方式：①若患者瘺口3.0cm，直接將瘺口周圍瘢痕組織切除并縫合，周圍予以大網(wǎng)膜覆蓋固定，將胃腸減壓管固定于內(nèi)瘺口修補(bǔ)處，降低十二指腸內(nèi)壓力，為瘺口的愈合創(chuàng)造有利條件［10］，本組有29例患者同時(shí)配合行瘺口修補(bǔ)術(shù)。②對(duì)于瘺管短且粘連致密者在仔細(xì)解剖分離粘連時(shí)，手術(shù)切除時(shí)一定要緊貼膽囊壁，避免損傷胃腸道，若無法將其分離時(shí)，不必執(zhí)意進(jìn)行，可在瘺口上方切除膽囊，保留部分膽囊壁的纖維組織，供關(guān)閉縫合十二指腸瘺管這樣可防止胃腸道損傷，使瘺口進(jìn)一步擴(kuò)大［11］。同時(shí)，在LC術(shù)后腹需要胃腸減壓、短期禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防性使用抗生素等對(duì)癥支持處理，并密切關(guān)注腹腔內(nèi)引流情況，如發(fā)現(xiàn)腸漏、膽漏、感染等并發(fā)癥，需要及進(jìn)采取有效措施進(jìn)行處理［12］。近年來腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、患者痛苦少、操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在處理膽囊十二指腸瘺的報(bào)道不斷增多。綜合上述分析，只要嚴(yán)格按照腹腔鏡手術(shù)基本原則，具備熟練的腔鏡手術(shù)操作技巧，有熟練的合作團(tuán)隊(duì)，不斷提高術(shù)中應(yīng)變能力，膽及十二指腸內(nèi)瘺患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全可行的，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]張建新，金煒東,張智勇，等.膽囊十二指腸瘺18例臨床診治分析J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(5):572-574.[2]王志剛.腹腔鏡與小切口膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果比較J].四川醫(yī)學(xué),2011,03(11):38-41.[3]張勝祖，王勁.膽囊管結(jié)石的腹腔鏡治療J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2011,20(09):1106?1107.[4]趙洪.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的應(yīng)用J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(2):247-249.[5]閆北平，鄭圣保,國(guó)維克，等.膽囊切開引導(dǎo)膽囊管在復(fù)雜膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(14):2145-2147.[6]楊峰，莫立顯,唐廣松，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較研究[」.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,33(12):1634-1636.[7]戴瑋,邱建平，沈喜平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊腸內(nèi)瘺7例臨床分析J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(13):2388-2389.[8]安寧,王儉，楊訓(xùn)，等.1478例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧分析J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(12):2101-2013.[9]林榮繁.十二指腸瘺的診斷和微創(chuàng)治療研究進(jìn)展JL微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(3):282-283.[10]江州華，周新華,陳佰文，等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石致膽囊腸道內(nèi)瘺17例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(10):913-916.[11]彥安，雷正明,丁輝，等.經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(2):137142.[