流行病課件 流行病總論

流行病總論第19頁共19頁第一章緒論1.流行病學：研究特定人群中疾病與健康狀態(tài)的分布及其影響因素，并研究預防疾病、促進健康的策略和措施的科學。研究內(nèi)容：疾病、傷害和健康三個層次。2.流行病學的用途：①描述人群中疾病的分布，研究疾病的病因和危險因素②評價疾病防治措施效果，促進疾病的干預與控制③疾病監(jiān)測④研究疾病自然史3.流行病學主要研究方法①描述性研究：橫斷面研究、監(jiān)測、生態(tài)學研究②分析性研究：病例對照研究、隊列研究③實驗研究：臨床試驗、現(xiàn)場試驗、社區(qū)干預試驗④理論研究：流行病學數(shù)學模型研究4.流行病學的特征：①群體②對比③概率論和數(shù)理統(tǒng)計學④社會心理⑤預防為主⑥發(fā)展的特征第二章疾病的分布疾病分布：疾病在不同地區(qū)、不同人群和不同時間中發(fā)生的客觀姿態(tài)（態(tài)勢），用于比較或者描述疾病的流行特點?！叭g分布”一、疾病頻率的測量指標1.比Ratio、比例Proportion和率Rate2.發(fā)病頻率測量指標：⑴★發(fā)病率（新病例）意義：衡量某時期某地區(qū)人群發(fā)生某種疾病危險性大小，對疾病發(fā)生過程進行描述的一種指標。應用：①一些急性疾病、死亡率較低的疾病分布的描述。②常用來描述疾病分布，探討發(fā)病因素，提出病因假設和評價防治措施效果。③準確性受疾病報告、等級制度以及診斷正確性的影響。⑵罹患率：短時間、小范圍人群的發(fā)病率⑶續(xù)發(fā)率（二代發(fā)病率）：續(xù)發(fā)病例。應用：①評價傳染病的傳染力和流行因素；②評價衛(wèi)生防疫措施的效果。3.患病頻率測量指標：⑴★患病率（現(xiàn)患率或流行率）：某特定時間內(nèi)一定人群中某病現(xiàn)患病例所占比例。意義：人群中某疾病的靜態(tài)構成比例，而不是發(fā)生過程的描述。應用：①一般用于描述病程長的慢性病的流行情況；②可通過橫斷面調(diào)查（“現(xiàn)況調(diào)查”）獲得?；疾÷剩≒）=發(fā)病率（I）×病程（D）★患病率與發(fā)病率的區(qū)別分類發(fā)病率患病率來源隊列研究或疾病登記報告橫斷面調(diào)查分子觀察時間內(nèi)新發(fā)生的病例數(shù)調(diào)查時點現(xiàn)患病例數(shù)（新舊病例）分母暴露人口數(shù)或平均人口數(shù)調(diào)查人數(shù)或平均人口數(shù)時間有時間長度（一般為“年”）理論上無時間長度（一般為“時點”）性質(zhì)頻率構成比用途動態(tài)頻率各種疾病病因分析、效果評價靜態(tài)比例病程長的疾病衛(wèi)生服務投入依據(jù)⑵感染率應用：具有較多隱性感染、病原攜帶及輕型病例的傳染病的感染情況、流行特點和防治效果評價。疾病頻率指標的應用①發(fā)病率:病因學探討和防治措施的評價。②罹患率:描述疾病暴發(fā)流行。③續(xù)發(fā)率:評價傳染病的傳染力和防疫措施的效果。④患病率:描述慢性病的流行特征和疾病負擔。⑤感染率:傳染病或寄生蟲病的感染情況。4.死亡頻率測量指標：⑴★死亡率（粗死亡率、死亡專率、超額死亡率、累積死亡率）意義：反映一個人群總的死亡水平，是衡量人群因病、傷死亡危險大小的指標。⑵★病死率意義：常用來說明疾病的嚴重程度和醫(yī)院的醫(yī)療水平。受疾病的嚴重程度、早期診斷水平和醫(yī)院治療水平等的影響。⑶生存率或存活率：應用①評價某些慢性病的遠期療效②評價隨訪研究的結局，研究病因。5.殘疾失能評價指標⑴潛在減壽年數(shù)（PYLL）：某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。潛在工作損失年數(shù)（WPYLL）和潛在價值損失年數(shù)（VPYLL）意義：PYLL在考慮死亡數(shù)量的基礎上，以期望壽命為基準，進一步衡量死亡造成的壽命損失，強調(diào)了早死的健康損害。同時可消除死亡者年齡不同對預期壽命損失的影響。應用：①人群疾病負擔測量的一個直接指標，評價人群健康水平的一個重要指標。②用于綜合估計導致某人群早死的各種死因的相對重要性。③適用于防制措施效果的評價及衛(wèi)生政策的分析。局限：①只反映疾病負擔的一種結局——死亡②超出期望壽命以上的老年人的死亡對指標無貢獻。⑵殘疾調(diào)整生命年（DALY）：指從發(fā)病到死亡（康復）所損失的全部健康生命年，包括因早死所致的壽命損失年（YLL）和殘疾所致的壽命損失年（YLD）兩部分。意義：一個定量計算因各種疾病造成的早死與殘疾對健康壽命年損失的綜合指標，即對疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康壽命年的綜合測量。6.率的標化中心思想：利用某一特定的標準人口構成，消除不同地區(qū)在人口構成指標（如年齡、性別、職業(yè)等）方面的差別，即計算按標準人口構成之后的總率。應用：不同地區(qū)各種率的比較，如死亡率、患病率、發(fā)病率等之間的比較，必須進行標化，以消除人口構成指標之間的差別。二、疾病流行的強度1.散發(fā)：指某病在一定地區(qū)的發(fā)病率呈歷年來一般水平（前三年該病的發(fā)病率），或者某病發(fā)病人數(shù)不多，病例間無明顯的相互傳播關系。應用：一般適用于較大范圍的地區(qū)。散發(fā)的原因（對傳染病來說）：①該病常年流行，居民有一定的免疫②隱形感染為主的傳染病，如乙型肝炎③傳播機制比較難以實現(xiàn)的傳染病，如狂犬病④潛伏期長的傳染病，如乙型肝炎。2.流行：指一個地區(qū)某病發(fā)病率顯著超過歷年的散發(fā)發(fā)病率水平。意義：說明存在促進發(fā)病率升高的因素，引起注意。3.大流行：某病的發(fā)病率遠遠超過流行的水平，并在廣泛地區(qū)內(nèi)迅速蔓延，甚至越過省界、國界呈全國性、世界性大流行。4.暴發(fā)：指在一個局部地區(qū)或機體單位中，短時間內(nèi)突然出現(xiàn)很多相同病人的事件或現(xiàn)象。三、疾病分布的形式1.人群分布：年齡、性別、行為、職業(yè)、種族民族、家庭疾病年齡分布的分析方法①★橫斷面分析：取不同年代不同年齡組人群的發(fā)病率、患病率或死亡率進行描述。特點：適用于病程短的急性病或傳染病的年齡分布不能正確顯示慢性病暴露因素與年齡的關系不能說明不同年代出生者各年齡組的率的變化趨勢②★出生隊列分析：對同一年代出生的人群在不同年齡階段某病的率進行分析。特點：多用于發(fā)病率或死亡率有明顯長期變化趨勢的疾病可以分析年齡本身、時期（時代）特點和暴露經(jīng)歷三個方面的作用。2.★時間分布（選擇）⑴短期波動（時點流行）：疾病在某一集體或固定人群中，短時間內(nèi)發(fā)病數(shù)突然增多。原因：多半由于許多人短期接觸同一致病因子引起。形式：發(fā)病有先后；潛伏期有長短。流行曲線多呈對數(shù)正態(tài)分布。疾?。菏澄镏卸?、傷害、痢疾及甲型肝炎等。⑵季節(jié)性形式：傳染病嚴格的季節(jié)性——蟲媒傳染病（瘧疾、乙腦、出血熱）季節(jié)性升高——腸道、呼吸道傳染病非傳染病冠心病——冬春高發(fā)；腦血管意外——冬季高發(fā)。原因（復雜）：氣象條件——病原體繁殖、昆蟲活動能力、數(shù)量野生動物生活習性和家畜生長繁殖及人類活動生活方式、生產(chǎn)、勞動條件、營養(yǎng)、風俗暴露機會及人群易感性⑶周期性：一些傳染病相隔若干年發(fā)生一次流行，并具有規(guī)律性。多見于呼吸道傳染病。條件：①易感者的積累；②傳播機制容易實現(xiàn)；③病后穩(wěn)固的免疫力；④病原體變異。間隔時間：①前次流行遺留的易感者人數(shù)；②新易感者積累的速度；③免疫時間持續(xù)時間長短；④病原體變異速度。⑷長期變異（長期趨勢）：疾病的感染類型、病原體種類及其宿主在相當長的時間內(nèi)隨著人類生活條件改變、醫(yī)學技術進步、自然條件的變化而發(fā)生顯著變化。原因：①病因或致病因素發(fā)生改變②傳染病病原體的生物學變異③診斷水平的提高④登記報告制度的完善⑤人口學特征的改變⑥防疫措施采取3.地區(qū)分布疾病的地方性：由于自然環(huán)境和社會因素的影響而使一些疾病，包括傳染病和非傳染病，常在某一地區(qū)呈現(xiàn)發(fā)病率提高或只在該地區(qū)存在的狀況。這種疾病成為地方性疾?。ǖ胤讲。Ｅ袛嗉膊〕尸F(xiàn)地方性的依據(jù)：①該病在當?shù)鼐用竦母魅巳褐邪l(fā)病率均高，并一般隨年齡增長而上升。②在其他地區(qū)居民的相似人群組，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病。③外來的健康人，到達當?shù)匾欢〞r間后發(fā)病，其發(fā)病率和當?shù)鼐用裣嗨脾苓w出該地區(qū)的居民，該病的發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或呈自愈傾向⑤當?shù)貙υ摬∫赘械膭游锟赡馨l(fā)生類似的疾病。4.“三間分布”的綜合描述移民流行病學：觀察某種疾病在移民人群、移居國當?shù)厝巳杭霸幼〉厝巳褐邪l(fā)病率、死亡率的差別，以探索該病的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素關系的一種研究方法。第三章描述性研究描述性研究（描述流行病學）：指利用已有的資料或對特殊調(diào)查的資料包括實驗室檢查結果，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實地展現(xiàn)出來。屬觀察性研究，是流行病學研究的基礎步驟。一、概述1.現(xiàn)狀研究（橫斷面研究）：在某一特點時點或時期對某一定范圍的人群，以個人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀態(tài)的分布。2.現(xiàn)狀研究的應用：①描述疾病或健康狀況的三間分布情況，進行社區(qū)診斷②描述某些因素或特征與疾病或健康狀態(tài)的聯(lián)系，提出病因假設或提供病因線索③評價防制措施的效果④確定高危人群、篩查出患有研究疾病的人群⑤為進一步流行病學研究提供基礎3.現(xiàn)狀研究的特點優(yōu)點：①最常用的流行病學調(diào)查方法；一般不設對照；②適用于暴露因素不易發(fā)生標化的研究③適用于暴露因素后期積累作用的觀察局限性：①不太適用于病程比較短的急性病研究；②無法區(qū)分暴露和疾病之間的時間先后③一般不能獲得發(fā)病率資料；只有定期重復可獲得4.現(xiàn)狀調(diào)查的種類：普查、抽樣調(diào)查⑴普查：指在特定的時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群均為研究對象的調(diào)查。目的：早期發(fā)現(xiàn)和診斷病人；了解疾病或健康狀況的分布。優(yōu)點：①能發(fā)現(xiàn)普查人群中全部病例，并給予及時的治療②能對該地區(qū)某病的全貌有一個了解③通過普查可進行一次廣泛的醫(yī)學科普宣傳局限性：①不適于患病率低和檢查方法復雜的疾病調(diào)查②普查對象多，難免漏診、誤診③工作量大，很難進行深入細致的調(diào)查應用原則：①要明確普查的主要目的，是為了早期發(fā)現(xiàn)病例并給予及時治療。（二級預防）②普查的疾病最好是患病率比較高的，以便短時間內(nèi)調(diào)查能得到足夠的病例。③普查應具備靈敏度高、特異性強且易于在現(xiàn)場實施的檢驗或檢查的方法。（篩檢）④要有足夠的人力、物力和財力支持進行普查。⑵抽樣調(diào)查：一種以小測大，以局部估計總體的調(diào)查方法。優(yōu)點：①用樣本來代表和說明總體②節(jié)省人力、物力和時間③調(diào)查的精確度高局限性：①非全面的調(diào)查方法②設計、實施與資料分析比較復雜③不適用于變異過大的材料和患病率太低的疾病二、現(xiàn)況調(diào)查設計與實施要點1.明確調(diào)查目的2.掌握有關背景資料（三種途徑：既往經(jīng)驗總結、征詢有關專家意見、查閱國內(nèi)外文獻）。3.確定調(diào)查類型和調(diào)查對象4.明確抽樣方法，估算樣本含量（概率、非概率抽樣）⑴各種概率抽樣方法比較單純隨機抽樣系統(tǒng)抽樣整群抽樣分層抽樣優(yōu)點簡單直觀，其它抽樣基礎，計算簡便易理解，簡便易行；易得到按照比率分配的樣本便于組織，節(jié)省經(jīng)費，容易控制調(diào)查質(zhì)量可獨立分析層參數(shù)；靈活，信息利用好缺點大樣本不使用，變異大時代表性差周期性影響大抽樣誤差大層變量選擇適用范圍總體不大的情況按抽樣順序個體隨機分布情況群間差異小層間差異大抽樣誤差大較小最大小樣本含量的估算決定因素：①研究單位之間的變異（一般用標準差s表示）②調(diào)查人群中欲調(diào)查特征或疾病的個體所占的比例（即暴露比例或患病比例）③調(diào)查要求的精確度“容許誤差”，即實際值和預期值差異的大?、馨盐斩鹊拇笮?，由α和1-β來表示估算公式估計步驟：①先假定采用的抽樣為單純隨機抽樣，計算樣本量②根據(jù)設計效應和有效應答率進行調(diào)整，確定樣本量設計效應（deff）：描述抽樣調(diào)查設計效率的一個重要參數(shù)，指在相同樣本量的條件下，采用較為復雜的抽樣設計（整群抽樣、分層抽樣或多級抽樣）與單純隨機抽樣設計估計量的方差之比。⑵非概率抽樣通常用于下列情況：①樣本量規(guī)模很小時②探索性研究或研究的初始階段③目標總體成員很少或很難尋找④無法采用概率樣本時a就近抽樣（偶遇抽樣、方便抽樣、自然抽樣）：指研究者根據(jù)現(xiàn)實情況，以自己方便的形式抽取偶然遇到的人作為調(diào)查對象，或者僅僅選擇那些離得最近的、最容易找到的人作為調(diào)查對象。b目標式和判斷式抽樣（主觀抽樣、立意抽樣）：研究者依據(jù)主觀判斷選取可以代表總體的個體作為樣本。樣本的代表性取決于研究者對總體的了解程度和判斷能力。它是“有目的的”選擇樣本。比如，在問卷涉計階段，為檢驗問題設計的是否得當，常有意的選擇一些觀點差異懸殊的人作為調(diào)查對象。又如，研究者專找那些偏離總體平均水平者作為調(diào)查對象，其目的是研究什么使他們發(fā)生偏離，發(fā)現(xiàn)問題，提出假設，而不在于對總體作出概括。c滾雪球抽樣：同伴推動抽樣法（RDS），當無法了解總體情況時，可以從總體中的少數(shù)成員入手，對其進行調(diào)查，詢問還知道哪些符合條件的人；再去找那些人并詢問他們知道的人。如同滾雪球一樣，可以找到越來越多具有相同性質(zhì)的群體成員。d配額抽樣（定額抽樣）：與分層抽樣中的比例抽樣相似，也是按調(diào)查對象的某種屬性或特征將總體中所有個體分成若干類或層，然后在各層中抽樣，樣本中各層（類）所占比例與他們在總體中所占比例一樣。5.測量的指標和方法的確定疾病的測量：①盡量采用簡單、易行，靈敏度、特異度均高的診斷方法（技術）②診斷標準要提前建立，要嚴格、統(tǒng)一③診斷標準可進行評價，可比。暴露的測量：①必須有明確的定義和測量尺度②靈敏度、特異度均高。6.調(diào)查表的設計：“調(diào)查問卷”是流行病學調(diào)查最主要工具。7.現(xiàn)況調(diào)查的質(zhì)量控制8.數(shù)據(jù)資料分析和結果解釋9.現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其控制⑴選擇偏倚：指在研究對象選擇過程中所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。包括選擇性、無應答和選擇幸存者。⑵信息偏倚：指在收集資料過程中所產(chǎn)生的各種系統(tǒng)誤差，使所獲得的資料缺乏真實性和可靠性?！锲校˙ias）：指流行病學研究的設計、實施和評價階段，由于研究方法的缺陷或錯誤，使研究結果系統(tǒng)地偏離真實值。三、生態(tài)學研究1.生態(tài)學研究（相關性研究）：以群體為基本單位收集和分析資料，研究暴露于疾病或健康狀況的關系，即用代表群體特征的量度來描述暴露與疾病或健康狀況的關系。2.特點：①收集疾病或健康狀態(tài)以及某些因素的資料時，以群體為單位，而不是以個體為單位②描述某疾病或健康狀態(tài)在各人群中所占的百分比或比數(shù)，以及有各特征者在各人群中所占的百分比或比數(shù)。③缺乏在人群中既有某病或某健康狀態(tài)、又有某項特征的個體數(shù)據(jù)。生態(tài)學研究只是一種粗線條的描述性研究。3.生態(tài)研究的方法①生態(tài)比較研究：發(fā)病率或死亡率的比較；相關因素的分布（暴露率）②生態(tài)趨勢研究：患病率或死亡率的變動趨勢；某因素的變動趨勢4.應用：①提供病因線索，尤其對某病或健康狀態(tài)不很解時②間接驗證已存在的病因假設③評價干預實驗或現(xiàn)場實驗的效果④人群中變異較小和難以測定的暴露研究⑤疾病監(jiān)測工作中的應用5.生態(tài)學謬誤（生態(tài)學偏倚）：當生態(tài)學上的聯(lián)系與事實不相符時，主要由于生態(tài)學研究的局限性。6.生態(tài)學研究的優(yōu)缺點優(yōu)點：①最顯著優(yōu)點是所研究的疾病病因不明、方向尚不清楚時，能提出病因線索供進一步深入研究②常常可以利用歷史和常規(guī)資料進行研究，因而節(jié)省時間、人力和物力，可較快得到結果③尤其適用于人群中變異較小和難以測定的暴露研究④比較適合對人群干預措施效果的評價。⑤在疾病監(jiān)測工作中，應用生態(tài)趨勢研究可估計某種疾病發(fā)展的趨勢。局限性：粗線條的描述性研究，容易產(chǎn)生生態(tài)學謬誤①缺乏暴露和疾病聯(lián)合分布的資料②缺乏控制可能的混雜因素的能力③相關資料中的暴露水平不是個體的實際值④暴露和疾病間的時間順序難以確定第四章隊列研究隊列研究：將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，隨訪并追蹤其各自結局，比較不同亞組之間結局的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。也稱前瞻性研究、發(fā)生率研究、隨訪研究、縱向研究。一、概述1.固定隊列：指人群都在某一固定時間或一個短時間之內(nèi)進入隊列，之后對他們進行隨訪觀察，直至觀察期終止，成員沒有無故退出，也不再加入新的成員，即在觀察期內(nèi)保持隊列的相對固定。頻率測量——累積發(fā)病率。開放隊列（動態(tài)隊列）：在某隊列確定之后，原有的隊列成員可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時加入。頻率測量——發(fā)病密度?！锉┞叮‥）：指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)（如重金屬）、具備某種待研究的特征（如年齡、性別及遺傳等）或行為（如吸煙）。危險因素和保護因素?！镂ｋU因素（危險因子）：指能引起某特定不良結局（如疾?。┌l(fā)生，或使其發(fā)生概率增加的因子。2.特點：①分析性研究，屬觀察法②設立對照③時間順序：從“因”→“果”④能確證暴露與結局的因果聯(lián)系3.目的：①檢驗病因假設②評價預防效果（人群自然實驗）③研究疾病自然史④新藥上市后監(jiān)測4.研究類型⑴前瞻性（即時性）隊列研究優(yōu)點：偏倚比較小，結果可信缺點：花費大、時間長，影響其可行性重點考慮：①應有明確的檢驗假設②發(fā)病率或死亡率高③應明確規(guī)定暴露因素、結局變量④有足夠的觀察人群⑤足夠的人力、物力、財力⑵歷史性（非即時性）隊列研究優(yōu)點：省時、省力、出結果快缺點：資料的可信性未必符合要求重點考慮：上述5點+足夠數(shù)量的完整可靠資料⑶雙向性（混合型）隊列研究二、隊列研究的設計與實施1.確定研究因素及其定義①一次只能研究一個因素（暴露）②研究因素的定義，一般對暴露因素進行定量描述，除暴露水平以外，還應考慮暴露時間、方式③收集其他因素資料及背景資料，包括可疑的混雜因素及研究對象的人口學特征2.確定研究結局研究結局：指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預期結果時間，也即研究者希望追蹤觀察的事件。3.選擇研究對象⑴研究現(xiàn)場：可靠性+可行性+代表性⑵選擇研究人群的基本要求：①人口相對穩(wěn)定，便于隨訪②醫(yī)療衛(wèi)生等記錄較完整，容易查詢③無明顯的環(huán)境污染④被研究的疾病發(fā)病率高⑶暴露組和非暴露組的設置①暴露人群的選擇：高危險人群（職業(yè)人群、特殊暴露人群）、一般人群、有組織的人群團體②對照人群的選擇：原則——可比性內(nèi)對照：在同一研究人群中，把沒有暴露或暴露水平最低的人作為對照外對照：職業(yè)人群或特殊暴露人群常需在該人群之外特設平行對照組總人口對照：應盡量選用與暴露組在時間、地區(qū)及人群構成上相近的總人群作對照，如SMR多重對照（多種對照）4.確定樣本量⑴考慮問題：①抽樣的方法②暴露組與非暴露組的比例③失訪率⑵影響因素：①一般人群（非暴露組）所研究疾病發(fā)病或死亡率（Po）；Po越接近0.5，樣本越大②暴露組與對照組人群發(fā)病率之差③相對危險度（RR）估計值④顯著性水平：第一類錯誤概率α⑤把握度（1-β）：β為第二類錯誤概率⑶計算公式5.資料的收集和隨訪⑴隨訪目的：①確定分母的信息——研究對象是否仍處于觀察中②確定分子信息——確定研究人群結局事件的發(fā)生③相關資料的收集——有關暴露和混雜因素的資料⑵方法：①利用記錄或檔案②進行特殊安排的隨訪③環(huán)境調(diào)查與檢測⑶觀察終點、觀察終止時間和時間間隔⑷失訪的問題：暴露組與未暴露組失訪率相似，失訪者與未失訪者的結局發(fā)生率也相似，則失訪將不會產(chǎn)生偏倚；失訪與未失訪者基線資料中一些特征比較，如差別不大，則可假定結局發(fā)生率差別可能也不大。6.資料的整理與分析、質(zhì)量控制三、資料的整理和分析步驟：①描述性分析，描述研究對象的組成、隨訪的經(jīng)過、隨訪時間、結局的發(fā)生情況、失訪情況等，并對兩組的一般情況做均衡性檢驗。②兩組率的描述、比較，進行關聯(lián)強度的分析計算③根據(jù)上述結果和研究中可能存在的問題，作出結論和解釋。1.★隊列發(fā)?。ㄋ劳觯┞实挠嬎恽爬鄯e發(fā)病率（CI）：某一固定人群在一定時期內(nèi)某病新發(fā)生例數(shù)（D）與時期開始時總人數(shù)（N）之比。前提：研究人群數(shù)量比較多，人口比較穩(wěn)定，資料整齊。CI=D/N⑵發(fā)病密度（ID）ID=D/PT前提：隊列為一動態(tài)人群，人口不穩(wěn)定，觀察人數(shù)變動較大（失訪、遷移、死于它病、中途加入）隊列研究發(fā)病密度歸納表意義：既說明該人群發(fā)生的新病例數(shù)，又說明該人群的大小和發(fā)生這些例數(shù)所經(jīng)歷的時間，帶有瞬時頻率的性質(zhì)。人時（PT）：觀察人數(shù)乘以隨訪單位時間的積。將人數(shù)和時間結合起來考慮的一種度量單位，是觀察人群中全部個體暴露于研究因素的時間總和。常用年，又稱人年數(shù)。人時的計算：①以個人為單位計算暴露人年（精確法）——適用于樣本不大時②以人群為單位計算暴露人年（近似法）——平均人數(shù)×觀察年數(shù)平均年數(shù)一般取相鄰兩年的年初人口數(shù)的平均數(shù)或年中人口數(shù)適用于隊列進出時間不詳、樣本太大、精確性要求不高的情況③用壽命表法計算人年——適用于樣本大并要求有一定的精確度的情況規(guī)定：當年進入隊列的個人及失訪或出現(xiàn)終點結局的個人均作1/2個人年計算。⑶★標化比條件：研究對象數(shù)目比較少，結局事件的發(fā)生率比較低。原理：以全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞驶蛘呷丝诘乃酪驑嫵勺鳛闃藴剩愠鲈撚^察人群的理論發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)，即預期發(fā)病（死亡）人數(shù)，再求觀察人群中實際發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)與此預期發(fā)病人數(shù)之比，即得標化發(fā)?。ㄋ劳觯┍?。分類：標化死亡比（SMR）、標化比例死亡比（SPMR）意義：SMR（SPMR）＜1，說明實際死亡數(shù)少于預期數(shù)SMR（SPMR）＞1，說明實際死亡數(shù)多于預期，若差異顯著，提示暴露可能是危險因子。應用：研究人群數(shù)量較少，發(fā)病率低，不宜計算率。常用于職業(yè)流行病學研究，不設專門對照，和全人群比較。2.兩組率差異的顯著性檢驗——U檢驗：條件是觀察樣本量大，樣本率的頻數(shù)分布近似正態(tài)分布。3.★暴露和疾病關聯(lián)強度指標及計算⑴相對危險度（危險度比，RR）：暴露組某病發(fā)病率（死亡率）與非暴露組該病發(fā)病率（死亡率）之比。反映暴露因素和疾病關聯(lián)強度的一個指標。意義：RR說明暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┑奈ｋU性是非暴露組的多少倍。⑵歸因危險度（特異危險度，AR）：危險度差（RD）、超額危險度、率差（RD），為暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率之差的絕對值。意義：AR表示暴露組中完全由暴露因素所致的發(fā)病（死亡）率。說明暴露的生物學效應。⑶歸因危險度百分比（ARP，AR%；病因分值EF，歸因分值AF）：指暴露人群中發(fā)病歸因于暴露的成分占全部病因的百分比。⑷人群歸因危險度（PAR）：測量人群中由于暴露于某因素導致的發(fā)病率或死亡率，說明暴露的“社會效應”。PAR=It-Io（It為全人群某病發(fā)病或死亡率）⑸人群歸因危險度百分比（PAR%；人群病因分值PEF；人群歸因分值）：人群中因暴露于某因素所致的發(fā)?。ㄋ劳觯┱既巳喊l(fā)?。ㄋ劳觯┑陌俜直龋凑f明消除該因素后產(chǎn)生預防該病的效果占多大比重，具有公共衛(wèi)生學意義，說明暴露的社會效應。人群中的暴露比例會影響人群中的歸因危險。RR與AR說明暴露的生物學效應，但不能說明其對一個人群的危害程度，以及消除這個因素后可能使該人群發(fā)病率或死亡率減少的程度，即暴露的社會效應。4.劑量反應關系的分析目的：當暴露的劑量越大其效應越大時，則該種暴露作為病因的可能性就增大。方法：①列出不同暴露水平下的發(fā)病率②以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水平的RR和RD③必要時，作率的趨勢性檢驗。5.分層分析四、隊列研究的偏倚及其控制1.選擇性偏倚：選擇偏倚、失訪偏倚產(chǎn)生原因：研究對象的遷移、外出、不愿合作而退出或死于非終點疾病偏倚大?。喝Q于失訪率的大小和失訪者的特征以及暴露組和非暴露組兩組失訪情況的差異?？刂品椒ǎ罕M可能提高研究對象的依從性，此外①比較兩組失訪率的差別及不同程度暴露組失訪率的差別②比較失訪人群和隨訪到人群的某些基本特征有無差異③從各種途徑了解失訪者的最終結局，推測失訪的影響2.信息偏倚：本質(zhì)——為錯分偏倚；控制方法——質(zhì)量控制，“盲法”測量3.混雜偏倚五、隊列研究的優(yōu)缺點1.優(yōu)點：①可獲得發(fā)病率或死亡率資料，可直接計算相對危險度②因果時間順序明確，檢驗病因假說能力較強，可證實病因聯(lián)系③有助于了解疾病的自然史，并可獲得一種暴露與多種疾病結局的關系④樣本量大，結果比較穩(wěn)定⑤可了解基線率，為開展其他研究提供基礎⑥所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚2.局限性：①不適于發(fā)病率很低疾病的病因研究②失訪偏倚難免③研究費時間、費人力、費物力④研究設計要求高，實施難度大。第五章病例對照研究★病例對照研究：通過對一組患有某種疾病人群（病例組）和一組或幾組未患該病的對照人群（對照組）既往暴露于某個或某些可能危險因素（或保護因素）頻率的比較，來考察這些因素是否與該病存在聯(lián)系及聯(lián)系的程度。一種常用于廣泛探索或初步驗證病因假設的分析性流行病學研究方法。一、基本原理1.特點：①分析性研究，屬觀察法②設立對照③從“果”→“因”④一“果”多“因”⑤回顧性研究2.用途：①廣泛探索和深入研究疾病發(fā)生的影響因素②臨床療效影響因素的研究③疾病預后因素的研究④檢驗病因假說二、研究類型1.病例對照不匹配：一般對照數(shù)目應等于或多于病例人數(shù)。2.病例對照匹配★匹配（配比）：指所選擇的對照組在某些暴露因素的分布上與病例組盡量保持一致，以控制或消除這些因素對研究結果的干擾。目的：提高研究效率、控制混雜因素。注意：匹配過頭。匹配方式：①頻數(shù)匹配（成組匹配）：比例相同②個體匹配：配對（1:1匹配）；匹配（1：R匹配）匹配帶來的問題：①增加工作難度（費用、時間）②限制樣本量③匹配因素將無法再進行分析④匹配過頭（損害統(tǒng)計效率、真實性、費用效益）★匹配過頭：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，反而降低研究效率的情況。匹配必須是混雜因素。不能匹配的因素：研究因素與疾病因果鏈中的中間變量，只與可疑暴露有關而與疾病無關的因素。3.衍生的研究類型⑴巢式病例對照研究：在已有隊列隨訪觀察的基礎上，以隊列中隨訪期內(nèi)發(fā)生研究疾病的全部病例作為病例組，應用匹配或非匹配的方式在研究隊列的非病例中隨機抽樣組成對照組，利用已收集到的兩組資料和生物標本分析病因關聯(lián)及其強度。分為前瞻性和回顧性。特點：①暴露資料在疾病診斷前收集，選擇偏倚和信息偏倚小。②病例與對照來自同一隊列，可比性好③樣本量小于隊列研究，節(jié)約人、物力④符合因果推論要求，論證強度高⑵病例隊列研究（病例參比式研究）：隊列隨訪初即隨機抽取確定對照，可同時用于多種疾病的病例對照研究。⑶病例交叉研究⑷單純病例研究（病例-病例研究或病例系列研究）：常用于分析基因-環(huán)境交互作用。⑸病例時間對照設計三、病例對照研究的實施1.一般步驟：①提出病因假設②制定研究計劃③收集資料④對收集到的資料進行整理與分析⑤總結并提交研究報告2.具體實施⑴提出假設⑵明確研究目的，選擇適宜的對照形式根據(jù)研究目的：廣泛探索病因，可采用不匹配或頻數(shù)匹配；深入探索或驗證病因假說，可應采用匹配形式根據(jù)病例數(shù)量：少→匹配，多→匹配或成組；匹配可使用較小的樣本獲得較高的檢驗效率⑶病例與對照的來源于選擇病例要求原則：代表目標人群中病例的總體病例的類型：新發(fā)病例（最好）、現(xiàn)患病例、死亡病例病例的來源：醫(yī)院——診斷正確、易獲得，代表性差；社區(qū)——代表性強，不易獲得設置對照組的目的：假定所研究疾病和暴露之間沒有關系，提供病例組暴露比較的估計值。對照的基本要求：被選為對照的個體，不僅要求其不患某病，而且要求其暴露于某個研究因素的可能性和病例相似。對照選擇原則（代表性、可比性）：①對照最好是全人群的一個無偏樣本；或者是代表產(chǎn)生病例的源人群②對照一定是未患所研究的疾病，如有可能，應盡可能排除亞臨床或處于潛伏期的疾?、蹖φ湛蔀椴唤】嫡撸技膊〔∫虿粦c所研究疾病的病因相同④注意研究因素以外其他因素的均衡性⑤無應答者事先要有統(tǒng)一合理的更換辦法，慎重處理。對照來源（醫(yī)院、人群和特殊對照）：①同一或多個醫(yī)療機構中診斷的其他病例②社區(qū)人群中的非病例或健康人群③社會團體人群中的非該病病例或健康人④病例鄰居或同一社區(qū)、住宅區(qū)內(nèi)健康人或非該病病人⑤病例的配偶、同胞、親戚、同學或同事等。⑷確定樣本含量樣本含量決定因素：①人群中暴露者的比例（比例↑→樣本量↓）②假定暴露造成的RR（RR↑→樣本量↓）③要求的顯著性水平，即第一類錯誤α（α↓→樣本量↑）④要求的把握度，即1-β（1-β↑→樣本量↑）⑸獲取研究因素的信息⑹資料的收集四、病例對照研究的數(shù)據(jù)整理與分析1.資料的整理：①原始資料的重新核查②資料的分組、歸納，或者編碼、輸入計算機2.數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析⑴描述性統(tǒng)計：①描述研究對象的一般特征②均衡性檢驗⑵關聯(lián)性的統(tǒng)計推斷步驟：①將資料整理成表格形式②病例和對照組暴露比例差異的顯著性檢驗③估計暴露因素和疾病之間的聯(lián)系強度（比值比）④結果解釋比值比（OR，比數(shù)比、優(yōu)勢比、交叉乘積比，估計相對危險度）：某因素病例組的暴露比值和對照組的暴露比值之比，反映了病例組某因素的暴露比例為對照組的多少倍。意義：暴露著發(fā)生某種疾病的危險性是非暴露者的多少倍。OR=ad/bc理解：①通過比較病例組和對照組的暴露比值，測量暴露和疾病之間的關聯(lián)強度②無法得知危險人群的大小，無法獲得發(fā)病率資料，無法計算RR，只能OR估計關聯(lián)強度③對于罕見?。òl(fā)病率＜5%）來說，通過OR可以很好估計RROR的可信區(qū)間（CI）：不包括1.0，即可認為該OR值在0.05或0.01水平上有顯著性。分層分析：在數(shù)據(jù)分析時可采用分層來控制混雜因子的作用。分層就是把樣本按照某一個或更多個混雜因子的暴露有無或作用程度而劃分為若干個組，即“層”，再分別在每一組內(nèi)分析暴露與疾病之間的聯(lián)系，即計算OR，每一層均可歸納成一個四格表進行分析。目的：平衡或控制混雜因素對研究結果的影響。叉生分析的應用：分析兩個因素在某疾病發(fā)生中的單獨作用和相互作用的大小。個體匹配資料的分析：OR=c/b五、病例對照研究中的偏倚及其控制1.選擇偏倚⑴★入院率偏倚（Berkson偏倚）：病例組與對照組（其他疾病的患者）入院率不同。解決辦法：不同類型的多家醫(yī)院。⑵★現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（奈曼偏倚Neymanbias）：入選的為現(xiàn)患或存活病例，不包括死亡病例、病程短的病例。解決辦法——新發(fā)病例。⑶檢出征候偏倚：暴露者較不暴露者更易因某些癥狀較早較頻就醫(yī)檢查，提高了早期病例檢出率；如果入選者中早期病例較多，則暴露比例必然被虛假的↑。解決辦法——早中晚期病例。2.信息偏倚⑴回憶偏倚：事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構成、詢問的技術解決辦法：選擇不易為人們忘記的重要指標做調(diào)查，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術。⑵調(diào)查偏倚：調(diào)查對象、調(diào)查員、儀器解決辦法：盡量采用客觀指征，選擇合適的人選參加調(diào)查，認真做好培訓和質(zhì)量控制，檢查條件和時間等盡量一致，使用的檢查儀器應精良和要校準。⑶錯分偏倚3.混雜偏倚：研究某因素與疾病的關系時，某個既與研究因素有關又與研究疾病有關的外來因素，可能掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。該外來因素叫混雜因素。措施：匹配、分層分析、多因素分析。六、病例對照研究的優(yōu)點及其局限性1.優(yōu)點：①適用于罕見病的研究②省力、省錢、省時間，易于組織實施③同時研究多個暴露因素與疾病的關系④不僅用于病因探討，而且可廣泛用于其他方面。2.局限性：①不適于研究人群暴露比例很低的因素②選擇研究對象時，難以避免選擇性偏倚③暴露和疾病的時間先后常難以判斷④獲取既往信息時，難以避免信息偏倚⑤不能計算發(fā)病率和RR⑥通常不能夠確證因果關聯(lián)3.三種流行病研究方法的比較方法學特點隊列研究病例對照研究現(xiàn)況調(diào)查樣本組成無病個體病例與對照暴露者、現(xiàn)患者或存活者分組標準暴露或未暴露患病或未患病前兩者之一時間順序前瞻性（從因到果）回顧性（從果推因）現(xiàn)況比較內(nèi)容暴露者與未暴露者發(fā)病或死亡情況病例與對照過去的暴露情況暴露者的患病情況或患病者的暴露情況率發(fā)病率或死亡率暴露百分比患病率、暴露率關聯(lián)指標RR、AR、PAROR—優(yōu)點病因假說檢驗能力強；直接獲得暴露因素效應；可以評價暴露因素和多種疾病的關系；適用于罕見暴露研究研究效率高；可同時研究一種D和多種E的關系；可用于少見病研究；適用于長潛伏期疾病獲結果迅速；提供病因線索，獲得基線資料缺點不適用少見病；依從差失訪問題多；人力、物力、財力和時間較多；資料的收集和分析難容易產(chǎn)生偏倚；不適于罕見因素；時間順序難判斷；因果關聯(lián)難以驗證；不能計算發(fā)病率和RR因果時間順序不易確定；不適用于病程短、死亡快的疾病和少見病第六章實驗流行病學一、概述1.實驗：人為控制研究條件。實驗流行病學研究：指在研究者的控制下，對受試對象施加某種因素或干預措施，或者消除某種因素，以觀察對發(fā)生疾病或者健康狀態(tài)的影響。實驗流行病學研究：將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預措施效果的一種前瞻性、實驗性研究方法。2.基本原則：對照的原則（可比）、隨機的原則（均衡）、盲法的原則（真實）。3.基本特點：①前瞻：隨訪結局，由“因”及“果”②干預：主動施加③隨機：隨機抽樣，隨機分配④對照：平行的實驗組與對照組4.分類：按研究現(xiàn)場和對象的不同：現(xiàn)場試驗、社區(qū)干預試驗、臨床試驗項目臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預試驗實施場所醫(yī)療機構社區(qū)/現(xiàn)場社區(qū)/現(xiàn)場研究對象病人正常人正常人分組單位個體個體群體干預措施治療措施預防措施預防措施按所具備設計的基本特征：真實驗（隨機對照試驗）、類實驗二、研究設計與實施1.明確研究目的：原則——一次實驗最好解決一個問題2.選擇研究對象：包括實驗組和對照組入選標準和排除標準必須明確主要原則：①選擇可能對干預措施有效的人群②選擇預期結局發(fā)生率較高的人群③選擇已知干預措施對其無害的人群④選擇能將實驗進行到底的人群⑤選擇依從性好的人群3.確定實驗現(xiàn)場①實驗地區(qū)和單位人口要相對穩(wěn)定，流動性小，數(shù)量要足夠，人口的統(tǒng)計學特征應與總體一致。②實驗研究的疾病有相對較高而且穩(wěn)定的發(fā)病率③評價疫苗時，應選擇近期內(nèi)未發(fā)生該病流行的地區(qū)④現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生條件應能保證實驗的順利實施⑤該地區(qū)各級部門重視，群眾樂于接受4.估計樣本含量決定因素：①結局事件在一般人群中的發(fā)生率②實驗組和對照組結局事件比較指標差異的大小③檢驗的顯著性水平（α）和檢驗效率（1-β）④單側還是雙側檢驗⑤研究對象分組數(shù)量計算公式：增加10%~20%作為實際樣本量5.隨機分組：做到各組均衡、齊同、可比，避免造成偏倚常見隨機分組方法：①單純（簡單）隨機分組：優(yōu)點——簡單易行，隨時可用，不需要專門工具缺點——要求在隨機分組前抄錄全部研究對象的名單并編號；研究對象數(shù)量大時，工作量大，有時難以做到。②整群隨機分組：優(yōu)點——實際工作中易為群眾所接受，抽樣和調(diào)查比較方便，節(jié)約人物力，多用于大規(guī)模調(diào)查缺點——誤差大，分析工作量大③分層隨機分組：優(yōu)點——增加組間均衡性，提高實驗效率缺點——分組前需要有一個完整的研究對象名單隨機分組的注意事項：①對照組與實驗組的基本條件要均衡可比②兩組成員的易感性要有可比性③兩組成員感染疾病的機會要可比④兩組發(fā)現(xiàn)病例的方法、診斷標準、措施等要一致。⑤對兩組的調(diào)查應同樣重視⑥最好用“雙盲法”處理實驗組和對照組6.設立對照⑴意義：①通過對照組可獲得研究指標的數(shù)據(jù)差異②可排除被試因素以外其他因素對實驗結局的影響⑵影響干預結局的因素：①不能預知的結局②向均數(shù)回歸：有些測試指標，如血壓或其他生理指標，在初試時有些患者可以在異常水平（升高或降低），然而在沒有干預的情況下，再次測試又回復到正常水平的現(xiàn)象。③霍桑效應社會學或管理學：由于受到額外的關注而引起績效努力上升的情況。醫(yī)學：指某些病人因喜歡、迷信或厭惡某經(jīng)治醫(yī)生或醫(yī)院而產(chǎn)生正負兩方面的影響。④安慰劑效應：指在治療中向病人提供安慰劑、由治療的期望而造成的癥狀減輕或病情的好轉。⑤潛在的未知因素的影響⑶對照的種類：①標準方法對照（“陽性對照”）：最常用。以目前臨床上公認的、效果肯定的標準療法作比較。旨在考核新藥在療效或安全性方面是否等同或優(yōu)于已經(jīng)為臨床所采用的有效藥物。②交叉對照：兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施。一般在研究藥物應用先后順序對治療結果的影響，以及研究藥物的最佳配伍時應用。交叉對照應用注意事項：a不僅可以進行組間對照，還可以進行自身對照c消除順序對療效可能產(chǎn)生的影響以及研究藥物最佳配伍b兩階段之間應有一個洗脫期d適用于慢性穩(wěn)定或復發(fā)的疾?、圩陨韺φ涨疤幔喝绻唤o這些病人以有效的治療藥物，其病情（指標）將保持穩(wěn)定不變。實際上缺乏真正的對照，不能如實評價所研究藥物的效果。④安慰劑對照7.盲法的應用原因：人的主觀心理因素會對研究結果產(chǎn)生影響。容易產(chǎn)生觀察性偏倚，分配在對照組的患者依從性不佳。★概念：指實驗研究中，不讓受試者、研究者或其他有關人員知道受試者接受的是何種處理，從而避免他們的行為和決定干擾試驗結果。目的：控制信息偏倚種類：（受試者、研究者、設計和資料分析者）①開放試驗：不可能實現(xiàn)盲法（外科手術、鍛煉、飲食、教育）②單盲試驗：研究對象（病人）被盲，但觀察者和資料收集分析者知道。優(yōu)點：避免來自研究對象的偏倚；有利于試驗的安全性缺點：不可避免臨床醫(yī)師在考核療效時的主觀因素所導致的偏倚③雙盲試驗：研究對象和觀察者都不知道分組情況，也不知道研究對象接受的處理措施。比較復雜，實施有一定的困難。注意點：不適用于危重病人、制劑應防止破密、保證安全性。④三盲試驗：研究對象、觀察者和資料分析者均不知道研究對象分組和處理情況，只有研究者委托的人員或藥物的制造者知道。安全性得不到保證，應用不普遍。三、研究資料的收集和分析評價指標選擇的要求：①不但用定性指標，并盡可能用定量指標②測定方法具有較高的靈敏度和特異度③要易于觀察和測量，且易為受試者接受1.評價治療措施效果的主要指標①有效率②治愈率③N年生存率2.評價預防措施效果的主要指標①保護率（PR）②效果指數(shù)（IE）③抗體陽轉率④抗體幾何平均滴度（GMT）3.治療措施效果的考核：用病情輕重、病程長短及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復發(fā)率等指標評價。4.考核病因預防：用疾病發(fā)病率、感染率等指標評價。5.慢性非傳染性疾病評價指標常用中間結局變量①人群認知、態(tài)度、行為改變②行為危險因素變化，如控煙、合理膳食、體育運動、高危人群的生活指標等③生存質(zhì)量變化，包括生理機能、心理機能、社會機能、疾病癥狀體征、對健康感受和滿意程度等主要方面。④干預投入、產(chǎn)出效果評價等。四、臨床試驗臨床試驗（治療試驗）：是用來判定藥物或治療方法是否安全和有效的醫(yī)學研究。1.分期Ⅰ期臨床試驗：10~30人，臨床藥理學和人體安全性評價Ⅱ期臨床試驗：RCT，100~300人，初步評價藥物的有效性，并進一步評價安全性Ⅲ期臨床試驗：進一步確定有效性，監(jiān)測副作用Ⅳ期臨床試驗：長期使用效果，以及遠期或罕見副作用的發(fā)生率。2.用途：治療研究、診斷研究、篩檢研究、預后研究、病因研究3.基本原則：隨機、對照、重復、客觀、多中心、符合倫理道德4.應注意的問題①臨床依從性：患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度②臨床不一致性③安慰劑效應④向均數(shù)回歸⑤沾染和干擾問題⑥不良事件觀察、記錄與分析5.分類：平行設計、交叉設計（洗脫期）、析因設計、序貫設計五、優(yōu)缺點1.主要優(yōu)點：①隨機分組，能夠較好地控制選擇和混雜偏倚②前瞻性研究，無回憶誤差，控制信息偏倚③實驗組和對照組同步實施，檢驗假設能力強④有助于了解疾病的自然史⑤獲得一種干預與多種結局的關系2.主要局限性：①實驗設計和實施條件要求高、控制嚴，難度較大②費時、費力、費財③研究對象代表性不足，影響結論外推④研究人群的依從性問題不易把握⑤失訪難以避免⑥倫理學問題第十章病因與因果推斷一、病因的概念1.★病因：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。即一定的原因只是可能而不是必然導致一定的結果。2.病因模型：①生態(tài)學模型（流行病學三角和輪狀模型）②疾病因素模型（遠因、近因）③病因網(wǎng)模型（病因鏈、病因網(wǎng)）3.病因分類：①必要病因：指有相應的疾病發(fā)生，以前必定（概率為100%）有該病因存在。②充分病因：指有該病因存在，必定（概率為100%）導致疾病發(fā)生。③促成病因：某因素存在，可能導致某病概率增加，但該病發(fā)生并非一定具有該因素二、因果關聯(lián)的推斷★流行病學病因研究的一般思路描述（頻率和分布）————→形成假設——————→檢驗假設——————→因果推斷↓↓↓描述性研究邏輯推理病例對照研究↓↓（★Mill’s準則）隊列研究↓積累分布數(shù)據(jù)實驗研究結合各方面因探索流行因素↓素進行綜合分或者根據(jù)已有的知識是否符合實際？析、推斷Mill’s準則——病因假設的形成1.求異法：辨別某類事件或屬性的充分條件的方法。2.求同法：辨別某類事件或屬性的必要條件的方法。3.同異并用法：辨別某類事件或屬性的必要且充分條件的辦法。4.共變法：求同法的特例。5.剩余法（排除法）：求異法的特例。6.歸納統(tǒng)計推理法三、統(tǒng)計關聯(lián)到因果關聯(lián)1.關聯(lián)：流行病學上的術語，指兩個二分變量之間有無聯(lián)系。相關：是統(tǒng)計學術語，指兩個連續(xù)性變量之間的關系。2.統(tǒng)計學聯(lián)系的本質(zhì)：任何因素和疾病之間的統(tǒng)計學聯(lián)系都有可能是病因、機遇和偏倚三者或之一、之二造成。偏倚——系統(tǒng)誤差；機遇——隨機誤差。四、因果關聯(lián)的推斷標準1.★因果聯(lián)系的推斷標準：①關聯(lián)的時間順序（從因到果）②關聯(lián)的強度（RR或OR表示）③劑量反應關系④暴露和疾病分布的一致性（符合性）⑤重復性，或稱“關聯(lián)的一致性”⑥關聯(lián)的合理性⑦暴露的終止效應⑧關聯(lián)的特異性⑨研究的因果論證強度2.★常用的因果推斷標準：①關聯(lián)的時間順序②關聯(lián)的強度③關聯(lián)的可重復性④關聯(lián)的合理性⑤關聯(lián)的因果論證強度第七章篩檢一、概述1.★篩檢（screening）：通過快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、表面健康的人，同那些可能無病者鑒別開來。篩檢試驗僅是一種初步檢查，不同于診斷；篩檢陽性者需就醫(yī)，以便得到進一步的診斷和治療。2.篩檢試驗的對象：①無該病的健康人②可疑有該病但實際無該病的人③確有該病的人。3.篩檢的分類：⑴篩檢對象的范圍：①整群篩檢（人群篩檢，普查）：對一定范圍內(nèi)人群的全體對象開展普遍篩檢。②目標篩檢（選擇性篩檢）：根據(jù)流行病學特征選擇高危人群進行篩檢。⑵篩所采用的方法的數(shù)量：①單項篩檢：用一種篩檢試驗檢查某一疾病。②多項篩檢：用多項篩檢方法檢查某一疾病。4.篩檢的目的與意義：①發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，并進一步進行確診和早期治療②確定高危人群，從病因學的角度采取措施，延緩疾病的發(fā)生，實現(xiàn)一級預防③了解疾病的自然史，開展流行病學監(jiān)測。5.篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復雜、準確性和特異度高費用經(jīng)濟、廉價花費較高處理用診斷試驗確診嚴密觀察和及時治療6.篩檢實施的原則和要求⑴合適的病種：①疾病病種的要求所要篩檢的基本應是當?shù)刂卮蟮墓残l(wèi)生問題，或危害嚴重且遲發(fā)現(xiàn)將造成嚴重后果的疾病②所要篩檢的疾病經(jīng)確診后有可行的治療方法③所要篩檢的疾病應具有可識別的早期臨床癥狀和體征④對所要篩檢的病包括從其潛伏期到臨床癥狀在內(nèi)的基本自然過程應了解清楚。⑵合適的篩檢試驗：①篩檢試驗應該快速、簡單、廉價、有效。②篩檢技術易為群眾所接受而且安全。⑶合適的篩檢計劃：①應有一定的機構和設備供篩檢陽性者作進一步的診斷和治療②對篩檢發(fā)現(xiàn)的某病患者應有統(tǒng)一的治療和處理方案③必須考慮整個篩檢、診斷與治療的成本與效益問題④篩檢工作應是一個連續(xù)的過程，不是一勞永逸的事。二、篩檢試驗的評價1.篩檢試驗的評價：將待評價的篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法——即“金標準”——進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值。⑴確定“金標準”目的：準確區(qū)分受試對象是否為某病患者。⑵選擇受試對象原則：受試對象應能代表篩檢試驗可能應用的目標人群。①病例組：指用金標準確診“有病”的病例，應包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例，有和無并發(fā)癥的患者。②對照組：指用金標準證實沒有目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對照組。⑶確定樣本量決定因素：①篩檢試驗的靈敏度②篩檢試驗的特異度③容許誤差。用靈敏度水平估計病例組所需樣本量，特異度估計對照組所需樣本量。⑷整理評價結果2.★篩檢的評價指標⑴真實性：指測量值與實際值相符合的程度。①靈敏度：實際有病且按該診斷試驗被正確地判為有病的概率，即真陽性率。②特異度：實際無病且按該診斷試驗被正確地判為無病的概率，即真陰性率。③假陽性率（誤診率）：實際無病，但根據(jù)診斷標準被確定有病的百分率。④假陰性率（漏診率）：實際有病，但根據(jù)診斷標準被確定無病的百分率。⑤正確指數(shù)（約登指數(shù)）：表示診斷試驗能夠正確地判斷病人和非病人的綜合能力。約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減1。約登指數(shù)越接近于1，診斷試驗的真實性越好，反之越差。⑥符合率（一致率）：指試驗結果的真陽性和真陰性人數(shù)占受試總人數(shù)的比例。表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真病人與非病人的總能力。真陽性和真陰性值愈大，一致性愈接近于1，假陽性和假陰性愈小，該項試驗價值愈高。⑦似然比（LR）：病人中出現(xiàn)某種試驗結果的概率與非病人中出現(xiàn)相應結果的概率之比，可以同時反映靈敏度和特異度的復合指標。是一個相對穩(wěn)定的指標，不受患病率的影響。陽性似然比（+LR）：診斷試驗中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值。真陽性率/假陽性率。陰性似然比（-LP）：診斷試驗中，假陰性在“有病”例數(shù)中的比例與真陰性在“無病”例數(shù)中比例的比值。假陰性率/真陰性率。陽性似然比越大，診斷試驗的真實性越好；陰性似然比越小，診斷試驗的真實性越好。⑵可靠性（可重復性、信度、精確度）：相同條件下，同一試驗對相同人群重復試驗獲得相同結果的穩(wěn)定程度。影響因素：方法的差異、被觀察者的個體生物學變異、觀察者（觀察者自身與觀察者間）的變異。①變異系數(shù)（CV）：測定值標準差/測定值均數(shù)。②符合率：同一批研究對象兩次診斷結果均為陽性與均為陰性人數(shù)之和/所有進行診斷試驗人數(shù)。③診斷試驗的一致性分析：觀察一致性、機遇一致性、非機遇一致性、實際一致性、Kappa值。Kappa值=實際一致率/非機遇一致率，在-1~+1之間。Kappa值：不同人判斷同一批結果，或同一人不同時間判斷同一批結果的一致性。如為負數(shù)，證明觀察一致率比機遇造成的一致率還?。?-1，為兩醫(yī)生的判斷完全不一致；0，表示觀察一致率完全由機遇所致；＞0，表示觀察的一致程度大于機遇一致的程度；=1表明兩醫(yī)生的判斷完全一致。0.4~0.75表示高度一致；≥0.75有極好一致性；＜0.4表明一致性差。⑶收益分析：預測值（PV）：指已知試驗結果（陽性或陰性）的條件下，表明有無疾病的概率，即說明試驗結果為陽性（或陰性）時，有多少概率有?。ɑ驘o?。?。陽性預測值（+PV，PPV）=a/(a+b)×100%。陰性預測值（-PV，NPV）=d/(c+d)×100%?；疾÷氏嗤瑫r，靈敏度愈高，假陰性↓，-PV高；特異度愈高，假陽性↓，+PV高。在診斷試驗的靈敏度和特異度不變的情況下，隨著診斷人群患病率的升高，+PV↑，-PV↓。3.篩檢和診斷試驗陽性結果截斷值的確定⑴選擇篩檢標準時，一般要遵循原則：①有些嚴重疾病，如能早期診斷則可獲得較好的治療效果，否則后果嚴重，此時應該選擇靈敏度高的診斷標準。②當假陽性和假陰性的重要性相等時，一般可把篩檢標準定在“特異性=靈敏度”的分界線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處。③如果假陽性者作進一步診斷的費用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費，可將臨界點向右移。④治療效果不理想的疾病，確診及治療費用較貴時，則可選擇特異度較高的篩檢標準。⑵★受試者工作特征曲線（ROC）：以不同診斷標準的診斷試驗的靈敏度作為縱坐標，假陽性率作為橫坐標所得的曲線。ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點，此時診斷的靈敏度和特異度均較好，且誤診率和漏診率最小。ROC曲線是一種全面、準確評價診斷試驗非常有效的方法，并可以比較兩種或多種診斷試驗的診斷價值，除了直觀方法比較外，還可以計算ROC曲線下的面積，來比較幾種診斷試驗的診斷效率（越接近于1，真實性越好；越接近于0.5，真實性越差）。三、篩檢效果的評價1.收益（收獲量）：指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。提高篩檢收益的方法：①選擇患病率高的人群（高危人群）②選擇靈敏度高的篩檢試驗③采用聯(lián)合試驗（并聯(lián)、串聯(lián)）聯(lián)合試驗：提高篩檢試驗的靈敏度和特異度，常聯(lián)合兩項或多項以上的試驗以篩檢試驗同一疾病。⑴并聯(lián)試驗（平行試驗）：可提高靈敏度，但特異度下降，容易造成誤診。主要用于防止漏掉危重病例。指任何一個診斷試驗呈陽性則判斷為陽性，只有全部試驗結果為陰性才判斷為陰性。聯(lián)合靈敏度=A靈敏度+[（1-A靈敏度）′B靈敏度]；聯(lián)合特異度=A特異度′B特異度⑵串聯(lián)試驗（系列試驗）：可提高特異度，但靈敏度降低，容易漏診。主要用于慢性病的診斷。只有當一個人經(jīng)過一系列診斷試驗，其結果均呈陽性后，方稱它為陽性，凡有一項檢測結果為陰性即判為陰性。聯(lián)合靈敏度=A靈敏度′B靈敏度；聯(lián)合特異度=A特異度+[（1-A特異度）′B特異度]2.篩檢的生物學效果評價：病死率、死亡率、生存率。3.篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果評價：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析。4.篩檢中的偏倚⑴領先時間與領先時間偏倚領先時間：通過篩檢、試驗，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現(xiàn)前，提前做出診斷，從而贏得提前治療疾病的時間。領先時間偏倚：指篩檢診斷時間和臨床診斷時間之差，被解釋為因篩檢延長的生存時間。這種表面上延長的生存時間，實際上是篩檢導致診斷時間提前所致。⑵病程長短偏倚：指一些惡性程度低的癌癥病人常有較長的臨床前期，而惡性化程度高的同類癌癥病人的臨床前期較短，因此前者被篩檢到的機會較后者大，而前者的生存期又比后者長，從而產(chǎn)生一種篩檢者比未篩檢者生存時間長的假象。⑶病人自我選擇偏倚（志愿者偏倚）：由于篩檢參加者與不參加者之間，某些與生活有關的特征可能存在不同而產(chǎn)生的偏倚。第九章偏倚及其控制一、概述1.研究結果的變異性：研究結果包括描述性和分析性數(shù)據(jù)（指標）的變動或波動。2.變異的來源：生物學變異、測量變異；隨機變異、系統(tǒng)變異。變異性的水平變異的來源個體水平個體生物學變異、測量誤差群體水平個體間遺傳學變異、環(huán)境變異、測量誤差樣本水平抽樣方式、樣本大小、測量誤差二、研究的真實性和可靠性1.真實性（準確性、效度）：研究收集的數(shù)據(jù)、分析結果和所得結論與客觀實際的符合程度。如果研究結果與客觀實際存在不符合的地方，就是研究誤差，研究真實性的反面。⑴誤差來源：①隨機誤差：沒有方向和大小、呈正態(tài)分布，來自隨機抽樣和測量隨機變異。②系統(tǒng)誤差：固定方向和大小、來自對象選取、測量和統(tǒng)計學分析等方法學缺陷。⑵真實性的兩個方面：內(nèi)部真實性：研究結果與實際研究對象真實情況的符合程度，回答一個研究本身是否真實或有效。改善措施：①限制研究對象類型②限定研究的環(huán)境條件③限定干預措施。外部真實性（普遍性）：研究結果與推論對象真實情況的符合程度，回答一個研究能否推廣應用到研究對象以外的人群。改善措施：增加研究對象的異質(zhì)性。內(nèi)部真實性與外部真實性的聯(lián)系：①推論代表性不好，內(nèi)部真實性可能好，而外部真實性差②增加研究對象的同質(zhì)性（如限制類型如年齡、體質(zhì)特征或疾病分型等），可改善內(nèi)部真實性。③增加研究對象的異質(zhì)性，可改善外部真實性④在實際研究需綜合考慮研究對象的同質(zhì)性和異質(zhì)性問題。2.可靠性（可重復性、精密度、信度）：反映研究結果中隨機誤差大小的程度，隨機誤差小則研究可靠性高。隨機抽樣誤差可通過統(tǒng)計學方法估計，并且可以通過增大樣本含量減少。三、偏倚bias偏倚：在流行病學研究設計和實施中由于方法的局限或錯誤所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，使研究結果系統(tǒng)的偏離真實值，以及解釋結果的片面性。偏倚的后果——描述性研究：樣本對總體的推斷出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，得出虛假和間接聯(lián)系