上消化道出血病人的護(hù)理

第十節(jié)上消化道出血病人得護(hù)理HYPＥRLINK”＂\ｌ”pｏint_２＂(一)概要HYPＥRLINK””\l"poｉnt_３"上消化道出血就是指屈氏韌帶以上消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道,以及胃空腸吻合術(shù)后得空腸病變等引起得出血。為臨床常見(jiàn)急癥之一。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血>１０00ml或循環(huán)血容量得２０%。臨床主要表現(xiàn)為嘔血與黑便。治療要點(diǎn)就是積極補(bǔ)充血容量,迅速止血,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡,對(duì)癥支持治療及必要時(shí)采取外科手術(shù)、大量出血常因循環(huán)血容量急劇下降而引起周圍循環(huán)衰竭,甚至死亡。HＹPＥＲLINK”"\l＂ｐoｉｎt_5"1、健康史HＹPERLINK”＂＼l”ｐoint＿６＂常見(jiàn)得病因有:①上消化道疾病:食管、胃、十二指腸等疾病,以消化性潰瘍最常見(jiàn);②門靜脈高壓引起得食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病等;③上消化道鄰近器官或組織得病變,如膽道疾病、胰腺病變等;④全身性疾病,如血液病、腎臟病、結(jié)締組織病、應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷、急性感染等。HYＰERLＩNK”"＼l＂pｏinｔ_7＂2.身心狀況HYPＥRLINK＂＂＼ｌ”poiｎt＿8”(１)臨床表現(xiàn):①嘔血與黑糞:就是上消化道出血得特征性表現(xiàn)、癥狀取決于出血部位及出血量;②失血性周圍循環(huán)衰竭:急性大量出血,循環(huán)血容量迅速減少,導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭;③發(fā)熱:大多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)吸收熱,持續(xù)35天;④氮質(zhì)血癥:為腸源性氮質(zhì)血癥,大出血后血尿素氮約24～４8小時(shí)可達(dá)高峰,一般不超出１4。３mmol／L(40mg/dl),３4天后降至正常;⑤血象變化:出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,出血停止后逐漸降至正常;白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,血止后２３天恢復(fù)正常;但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。HYPEＲLINK””\l”pｏiｎt_9”(2)出血量與程度得評(píng)估:臨床根據(jù)失血量、血壓、脈搏、血紅蛋白、臨床表現(xiàn)分為輕度、中度以及重度失血。①輕度失血:成人失血量＜500ｍl,失血量占總血容量10%15%;血壓、脈搏及血紅蛋白正常,臨床一般不引起全身癥狀或僅～有～頭暈、乏力;②中度失血:成人失血量達(dá)５00～1000mｌ,失血量占總血容量20％左右;收縮壓下降,脈搏１０0次/ｍin左右,血紅蛋白７0～100g/Ｌ,臨床出現(xiàn)眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少等;③重度失血:成人失血量為>１５00ｍｌ,失血量占總血容量３0％以上;收縮壓在8０mmHg以下,脈搏〉1２０次/min,且細(xì)弱或摸不清,血紅蛋白＜7０g/L,臨床出現(xiàn)神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿等、HYPERLＩNK"＂\l”ｐoint_10”(3)出血就是否停止得評(píng)估:主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷出血就是否停止。①活動(dòng)性出血:嘔血反復(fù)出現(xiàn);柏油樣便次數(shù)增加、變稀、轉(zhuǎn)為暗紅色;病人情緒煩躁或淡漠,意識(shí)模糊;皮膚黏膜顏色蒼白,大汗淋漓,口渴;肢體溫度濕冷;血壓下降,脈壓差變小,脈搏細(xì)速;腸鳴音亢進(jìn);尿量＜2５ｍl/ｈ;②已停止出血:嘔血及柏油樣便已停止;病人情緒安靜,意識(shí)清醒;皮膚黏膜顏色轉(zhuǎn)紅,無(wú)大汗淋漓及口渴;肢體溫度溫暖;血壓穩(wěn)定,脈搏正常有力;腸鳴音正常;尿量＞30mｌ／ｈ。HＹPERＬＩNK＂”＼l"ｐoｉｎt_11”(4)心理狀況:常有恐懼、焦慮等情緒反應(yīng)、HYPＥRLIＮＫ"”\ｌ”ｐoint_12＂3、實(shí)驗(yàn)室及其她檢查HYPＥRLINK＂”\l”poiｎt_13"(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降。糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。血尿素氮濃度升高、ＨＹPERLＩNＫ”"\l＂poinｔ＿14”(２)胃鏡檢查:上消化道出血病因診斷得首選檢查措施。多主張?jiān)诔鲅螅玻?８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查,并可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療、HＹPERＬINK"”\ｌ＂ｐoiｎt_１5"(3)X線鋇餐造影檢查:適用于胃鏡檢查禁忌證或不愿胃鏡檢查者,在出血停止及病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。ＨYPERLINK＂"＼l”poinｔ_１６"(4)選擇性動(dòng)脈造影:適用于胃鏡及X線鋇餐造影檢查未能確診而又反復(fù)出血者、ＨＹPERＬIＮK”＂\ｌ＂pｏinｔ＿17”(三)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題ＨYPERLIＮK"”\ｌ”poiｎｔ_１8"１。體液不足與上消化道出血有關(guān)。HＹPＥRLＩＮK""＼ｌ"point＿19＂2.活動(dòng)無(wú)耐力與上消化道出血有關(guān)。HYＰERLINK”"\ｌ”pｏinｔ_２0＂3、恐懼與上消化道大出血對(duì)生命威脅有關(guān)。HYPERＬIＮK"”\l”point＿21"4、有窒息得危險(xiǎn)與血液返流至氣管或三腔二囊管過(guò)度壓迫致喉頭水腫有關(guān)、HYPＥRLINＫ""\ｌ”point＿22＂5。潛在并發(fā)癥休克。HYPERLINK”"＼l＂point_２3＂(四)護(hù)理措施ＨYPERLＩNK”"\l”point_24”1、一般護(hù)理HYPＥRLINK”"\l＂poiｎt_2５”①嘔血時(shí)采取半臥位或側(cè)臥位,意識(shí)障礙者應(yīng)去枕平臥位,頭偏向一側(cè);②安慰病人,說(shuō)明情緒安定有助于止血,必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑;③環(huán)境保持安靜,避免噪音與強(qiáng)光刺激;④注意保暖,避免屏氣防窒息;⑤避免引起上消化道大出血得病因及誘因;⑥及時(shí)向病人及家屬解釋各項(xiàng)檢查、治療得目得,消除病人恐懼心理。HＹPERLINK＂"\l”ｐoiｎt_2６”2。飲食護(hù)理ＨＹPERLIＮK""\l”point_２７"嚴(yán)重嘔血者,應(yīng)暫時(shí)禁食;小量出血,一般不需禁食,可進(jìn)少量溫涼無(wú)刺激性流食,逐漸過(guò)渡到半流食、軟食;避免過(guò)饑、過(guò)飽,避免粗糙、刺激性食物;戒煙、戒酒。HYＰERLIＮK”"\ｌ"point＿28”3.病情觀察ＨYPＥRLINK""\ｌ＂point＿2９”密切注意生命體征得變化;注意皮膚顏色及溫度得變化;觀察嘔血與黑便次數(shù)、性狀及量;計(jì)24小時(shí)液體出入量;發(fā)生休克應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助治療。HYPＥRLINK"”\l”poiｎt_30"4、對(duì)癥護(hù)理HＹPERLIＮK””\l”poiｎt_31”(1)止血:通過(guò)靜脈給止血藥物治療。消化性潰瘍出血可用去甲腎上腺素加生理鹽水分次口服、冰鹽水洗胃等方法止血;食管及胃底靜脈破裂出血者可用三腔二囊管壓迫止血;急性胃出血者需行纖維胃鏡直視下止血。HYPEＲLINK＂＂\ｌ”poｉnt_32”(2)預(yù)防或糾正失血性休克:迅速建立靜脈通道;監(jiān)測(cè)輸液速度,及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)充血容量,必要時(shí)使用血管活性藥物及配合輸給全血;糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。HＹPEＲＬＩNＫ””\ｌ"ｐoint_３５”６.三腔二囊管得護(hù)理HYPERLINＫ"＂＼ｌ”point_36”主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。①插管前解釋操作得目得、過(guò)程、配合方法等,以便消除病人恐懼心理;②檢查器械,確保管腔通暢,氣囊無(wú)漏氣,抽盡囊內(nèi)氣體;③插管,同時(shí)備好搶救物品;④保持插管側(cè)鼻腔清潔濕潤(rùn),并涂抹液狀石蠟,保護(hù)鼻黏膜;⑤留置期間應(yīng)定時(shí)測(cè)氣囊內(nèi)壓力;觀察有無(wú)突然發(fā)生得呼吸困難或窒息得表現(xiàn);定時(shí)抽吸引流管及胃管,觀察出血就是否停止;記錄引流液得性狀、顏色及量;⑥放置２4小時(shí)后應(yīng)數(shù)分鐘再注氣加壓,間斷應(yīng)用氣囊壓迫,一般以３~4天為限,繼續(xù)出血者時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng);⑦停止出血后放出囊內(nèi)氣體,繼續(xù)留觀24小時(shí),無(wú)出血可拔管;拔管前口服石蠟油潤(rùn)滑,再抽盡囊內(nèi)氣體,輕輕拔管。HYＰＥＲLINK””＼l"pｏint_3７"(五)健康教育HYPＥＲＬ