專科疾病護(hù)理流程

第1章急救護(hù)理流程呼吸心搏驟停救護(hù)流程評(píng)估：意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、面色口唇發(fā)紺 立即報(bào)告醫(yī)師，就地?fù)尵龋萍本溶?持續(xù)胸外心臟按壓（100/min）、簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸（8~10/min） 配合氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 有室顫者，立即給予200~300J電除顫迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予搶救藥物 密切觀察病情 復(fù)蘇成功 整理?yè)尵扔涗浖毙宰笮乃ソ呔茸o(hù)流程做好搶救記錄觀察生命體征、尿量變化、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療高流量氧氣吸入，流量為6~8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%乙醇安慰患者，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備急救車、氧氣等給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 評(píng)估：呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，煩躁不安等癥狀做好搶救記錄觀察生命體征、尿量變化、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療高流量氧氣吸入，流量為6~8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%乙醇安慰患者，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備急救車、氧氣等給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)取坐位或半臥位，兩腿下垂，立即減慢液體輸注速度取坐位或半臥位，兩腿下垂，立即減慢液體輸注速度急性肺水腫救護(hù)流程評(píng)估：呼吸困難、端坐呼吸、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、咯大量粉紅色泡沫痰評(píng)估：呼吸困難、端坐呼吸、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、咯大量粉紅色泡沫痰報(bào)告醫(yī)師報(bào)告醫(yī)師協(xié)助患者取半臥位，雙腿下垂，必要時(shí)四肢輪流綁扎，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷協(xié)助患者取半臥位，雙腿下垂，必要時(shí)四肢輪流綁扎，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程病情觀察，心理支持嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治?、意識(shí)與皮膚顏色、溫度備好搶救設(shè)備和藥物，配合醫(yī)師搶救鼻導(dǎo)管吸氧6~8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%乙醇立即減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管藥和強(qiáng)心、利尿藥準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程病情觀察，心理支持嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⒁庾R(shí)與皮膚顏色、溫度備好搶救設(shè)備和藥物，配合醫(yī)師搶救鼻導(dǎo)管吸氧6~8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%乙醇立即減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管藥和強(qiáng)心、利尿藥急性心肌梗死救護(hù)流程評(píng)估：確診或可疑急性心肌梗塞（AMI）者，就地?fù)尵仍u(píng)估：確診或可疑急性心肌梗塞（AMI）者，就地?fù)尵然颊咂脚P，心電監(jiān)測(cè)生命體征，報(bào)告醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物除顫儀、臨時(shí)起搏器抬高床頭，吸氧3~4L/min遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)冠、抗凝血藥物心律失常根據(jù)患者臨床癥狀測(cè)血壓1/30min血氧飽和度低，準(zhǔn)備氣管插管遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物物無(wú)并發(fā)癥心源性休克心力衰竭遵醫(yī)囑靜脈滴注尿激酶，再灌注治療建立靜脈通道氧氣吸入2L/min迅速有效鎮(zhèn)痛，皮下注射嗎啡5~10mg或肌內(nèi)注射哌替啶50~100mg患者平臥，心電監(jiān)測(cè)生命體征，報(bào)告醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物除顫儀、臨時(shí)起搏器抬高床頭，吸氧3~4L/min遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)冠、抗凝血藥物心律失常根據(jù)患者臨床癥狀測(cè)血壓1/30min血氧飽和度低，準(zhǔn)備氣管插管遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物物無(wú)并發(fā)癥心源性休克心力衰竭遵醫(yī)囑靜脈滴注尿激酶，再灌注治療建立靜脈通道氧氣吸入2L/min迅速有效鎮(zhèn)痛，皮下注射嗎啡5~10mg或肌內(nèi)注射哌替啶50~100mg靜脈滴注肝素抗凝血治療靜脈滴注肝素抗凝血治療必要時(shí)插入漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏必要時(shí)插入漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏高血壓危象救護(hù)流程評(píng)估：劇烈頭痛、眩暈、氣急、視物模糊、血壓升高等評(píng)估：劇烈頭痛、眩暈、氣急、視物模糊、血壓升高等立即臥床休息，給予血壓監(jiān)測(cè)、報(bào)告醫(yī)師立即臥床休息，給予血壓監(jiān)測(cè)、報(bào)告醫(yī)師氧氣吸入，備好吸引裝置，防止誤吸氧氣吸入，備好吸引裝置，防止誤吸遵醫(yī)囑用藥迅速降壓遵醫(yī)囑用藥迅速降壓遵醫(yī)囑應(yīng)用控制抽搐藥物遵醫(yī)囑應(yīng)用控制抽搐藥物抬高床頭20抬高床頭20°~30°，靜脈滴注20%甘露醇或靜脈推注呋塞米降低顱內(nèi)壓查找原因，對(duì)癥處理查找原因，對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)病情，做好安全防護(hù)措施監(jiān)測(cè)病情，做好安全防護(hù)措施做好監(jiān)測(cè)記錄做好監(jiān)測(cè)記錄急性呼吸窘迫綜合征救護(hù)流程評(píng)估：進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、常伴有煩躁、焦慮、出汗等評(píng)估：進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、常伴有煩躁、焦慮、出汗等協(xié)助患者取半臥位，保持呼吸道通暢，高濃度吸氧協(xié)助患者取半臥位，保持呼吸道通暢，高濃度吸氧報(bào)告醫(yī)師，備好監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引裝置等報(bào)告醫(yī)師，備好監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引裝置等心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測(cè)建立靜脈通道，急查動(dòng)脈血?dú)猓襻t(yī)囑用藥建立靜脈通道，急查動(dòng)脈血?dú)?，遵醫(yī)囑用藥叩背、協(xié)助排痰、吸痰叩背、協(xié)助排痰、吸痰必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)氣道護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)氣道護(hù)理做好搶救記錄做好搶救記錄急性重癥哮喘救護(hù)流程評(píng)估：強(qiáng)迫體位、面色蒼白、口唇發(fā)紺、明顯三凹征評(píng)估：強(qiáng)迫體位、面色蒼白、口唇發(fā)紺、明顯三凹征協(xié)助患者取坐位，或抱枕坐位；鼻導(dǎo)管或面罩吸氧2~4L/min協(xié)助患者取坐位，或抱枕坐位；鼻導(dǎo)管或面罩吸氧2~4L/min遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑，靜脈應(yīng)用支氣管擴(kuò)X藥和平喘藥遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑，靜脈應(yīng)用支氣管擴(kuò)X藥和平喘藥監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚顏色與末梢循環(huán)狀態(tài)觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚顏色與末梢循環(huán)狀態(tài)遵醫(yī)囑與時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓襻t(yī)囑與時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓u(píng)估哮喘發(fā)作原因、哮喘癥狀評(píng)估哮喘發(fā)作原因、哮喘癥狀內(nèi)源性哮喘外源性哮喘內(nèi)源性哮喘外源性哮喘擴(kuò)X支氣管、平喘、抗感染去除過(guò)敏原擴(kuò)X支氣管、平喘、抗感染去除過(guò)敏原遵醫(yī)囑靜脈滴注茶堿類、激素類藥物氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等遵醫(yī)囑靜脈滴注茶堿類、激素類藥物氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等補(bǔ)液，使痰液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡補(bǔ)液，使痰液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡促進(jìn)排痰，給予叩背排痰促進(jìn)排痰，給予叩背排痰配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療給予心理支持給予心理支持做好搶救記錄做好搶救記錄大咯血救護(hù)流程評(píng)估：咳嗽伴咯血，一次咯血量評(píng)估：咳嗽伴咯血，一次咯血量≥300ml或24h咯血量≥600ml安慰患者保持情緒穩(wěn)定，減輕恐懼、焦慮安慰患者保持情緒穩(wěn)定，減輕恐懼、焦慮報(bào)告醫(yī)師，患側(cè)臥位，減輕恐懼、焦慮報(bào)告醫(yī)師，患側(cè)臥位，減輕恐懼、焦慮開放氣道，清除口腔、咽喉部血塊，保持呼吸道通暢開放氣道，清除口腔、咽喉部血塊，保持呼吸道通暢輕拍背以利于血塊咯出，負(fù)壓吸引與時(shí)清除氣道內(nèi)積血輕拍背以利于血塊咯出，負(fù)壓吸引與時(shí)清除氣道內(nèi)積血建立靜脈通道、吸氧建立靜脈通道、吸氧觀察生命體征，皮膚溫、濕度，意識(shí)與咯血顏色、性質(zhì)和量觀察生命體征，皮膚溫、濕度，意識(shí)與咯血顏色、性質(zhì)和量遵醫(yī)囑給予止血藥、升血壓藥、鎮(zhèn)咳藥遵醫(yī)囑給予止血藥、升血壓藥、鎮(zhèn)咳藥與時(shí)清除嘔吐物，避免不良刺激與時(shí)清除嘔吐物，避免不良刺激嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化做好搶救記錄做好搶救記錄評(píng)估：嘔血和黑糞、貧血、氮質(zhì)血癥、皮膚黏膜出血等上消化道大出血救護(hù)流程評(píng)估：嘔血和黑糞、貧血、氮質(zhì)血癥、皮膚黏膜出血等絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備止血藥物、三腔二氣囊管、血漿代用品、吸引裝置等報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備止血藥物、三腔二氣囊管、血漿代用品、吸引裝置等監(jiān)測(cè)生命體征，判斷出血量監(jiān)測(cè)生命體征，判斷出血量迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，快速補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，快速補(bǔ)充血容量吸氧，保暖，心理護(hù)理，通知家屬吸氧，保暖，心理護(hù)理，通知家屬配合醫(yī)師行三腔二氣囊管壓迫或內(nèi)鏡止血治療配合醫(yī)師行三腔二氣囊管壓迫或內(nèi)鏡止血治療禁食，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理禁食，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，定期復(fù)查血象嚴(yán)密觀察病情，定期復(fù)查血象做好搶救記錄做好搶救記錄急性腦出血救護(hù)流程評(píng)估：多見(jiàn)于50歲以上高血壓患者，運(yùn)動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛，頻繁嘔吐等，顱內(nèi)壓急劇增高癥狀評(píng)估：多見(jiàn)于50歲以上高血壓患者，運(yùn)動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛，頻繁嘔吐等，顱內(nèi)壓急劇增高癥狀絕對(duì)臥床休息，頭部抬高30°絕對(duì)臥床休息，頭部抬高30°，避免不必要搬動(dòng)與檢查絕對(duì)臥床休息，頭部抬高30°，避免不必要搬動(dòng)與檢查嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體運(yùn)動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體運(yùn)動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，氧氣吸入保持呼吸道通暢，氧氣吸入脫水降顱壓，清除腦水腫，應(yīng)用高滲脫水藥，如20%甘露醇脫水降顱壓，清除腦水腫，應(yīng)用高滲脫水藥，如20%甘露醇發(fā)熱者，給予物理降溫，應(yīng)用冰帽、冰袋等發(fā)熱者，給予物理降溫，應(yīng)用冰帽、冰袋等控制高血壓，改善微循環(huán)，維持電解質(zhì)平衡控制高血壓，改善微循環(huán)，維持電解質(zhì)平衡做好手術(shù)準(zhǔn)備做好手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)敏性休克救護(hù)流程與時(shí)發(fā)現(xiàn)病情與時(shí)發(fā)現(xiàn)病情立即停用或清除引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物或其他致敏物質(zhì)立即停用或清除引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物或其他致敏物質(zhì)立即讓患者平臥，報(bào)告醫(yī)師立即讓患者平臥，報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射或靜脈注射0.1%腎上腺素1ml和地塞米松10~20mg遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射或靜脈注射0.1%腎上腺素1ml和地塞米松10~20mg吸氧，保持呼吸道通暢，做好緊急氣管插管準(zhǔn)備吸氧，保持呼吸道通暢，做好緊急氣管插管準(zhǔn)備迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥保暖，監(jiān)測(cè)生命體征與末梢循環(huán)、尿量等保暖，監(jiān)測(cè)生命體征與末梢循環(huán)、尿量等急性喉頭水腫窒息時(shí)，配合行氣管切開；呼吸、心臟驟停搏時(shí)，配合進(jìn)行心肺復(fù)蘇急性喉頭水腫窒息時(shí)，配合行氣管切開；呼吸、心臟驟停搏時(shí)，配合進(jìn)行心肺復(fù)蘇做好搶救記錄做好搶救記錄癲癇大發(fā)作救護(hù)流程患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時(shí)，立即掐壓人中穴患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時(shí)，立即掐壓人中穴用手托住患者下頜，防止顳下頜關(guān)節(jié)脫位用手托住患者下頜，防止顳下頜關(guān)節(jié)脫位放置牙墊在患者的上、下臼齒部，防止咬傷舌放置牙墊在患者的上、下臼齒部，防止咬傷舌平臥，解開患者衣領(lǐng)、褲帶，將患者頭偏向一側(cè)平臥，解開患者衣領(lǐng)、褲帶，將患者頭偏向一側(cè)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)和出入量監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)和出入量吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床或碰傷加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床或碰傷加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理做好搶救記錄做好搶救記錄癲癇持續(xù)狀態(tài)救護(hù)流程發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即報(bào)告醫(yī)師發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即報(bào)告醫(yī)師應(yīng)用壓舌板、開口器，防止呼吸道阻塞和咬傷舌應(yīng)用壓舌板、開口器，防止呼吸道阻塞和咬傷舌吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)度和出入量監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)度和出入量建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈滴注地西泮或水合氯醛灌腸建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈滴注地西泮或水合氯醛灌腸遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇，減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇，減輕腦水腫頭部冰袋或冰帽冷敷，進(jìn)行腦保護(hù)頭部冰袋或冰帽冷敷，進(jìn)行腦保護(hù)補(bǔ)液，糾正酸堿失衡，維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)液，糾正酸堿失衡，維持水電解質(zhì)平衡保持環(huán)境安靜，避免聲、光等不良刺激保持環(huán)境安靜，避免聲、光等不良刺激做好安全防護(hù)，防止墜床或碰傷做好安全防護(hù)，防止墜床或碰傷做好搶救記錄做好搶救記錄肝性腦病救護(hù)流程評(píng)估病史與患者身體狀況評(píng)估病史與患者身體狀況判斷意識(shí)狀態(tài)判斷意識(shí)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑用藥，降血氨藥、支鏈氨基酸等減少或停止蛋白質(zhì)飲食；必要時(shí)應(yīng)用約束帶遵醫(yī)囑用藥，降血氨藥、支鏈氨基酸等減少或停止蛋白質(zhì)飲食；必要時(shí)應(yīng)用約束帶觀察藥物療效與不良反應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化觀察藥物療效與不良反應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水病情平穩(wěn)解除約束生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水病情平穩(wěn)解除約束去除各種誘發(fā)因素，防治并發(fā)癥給予心理支持去除各種誘發(fā)因素，防治并發(fā)癥給予心理支持做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄糖尿病酮癥酸中毒救護(hù)流程評(píng)估：多飲、多尿癥狀加重，乏力、肌肉酸痛，高血糖與酮體明顯增高評(píng)估：多飲、多尿癥狀加重，乏力、肌肉酸痛，高血糖與酮體明顯增高絕對(duì)臥床，保持呼吸道通暢、吸氧絕對(duì)臥床，保持呼吸道通暢、吸氧密切觀察生命體征與神志變化，特別注意呼吸氣味、深度和頻率的改變密切觀察生命體征與神志變化，特別注意呼吸氣味、深度和頻率的改變建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能迅速補(bǔ)充胰島素，糾正電解質(zhì)與酸堿失衡迅速補(bǔ)充胰島素，糾正電解質(zhì)與酸堿失衡加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察病情變化，做好護(hù)理記錄觀察病情變化，做好護(hù)理記錄急腹癥救護(hù)流程評(píng)估：全身情況，腹部體征評(píng)估：全身情況，腹部體征半臥位，休克患者采取休克體位半臥位，休克患者采取休克體位心理護(hù)理：緩解患者恐懼、焦慮情緒心理護(hù)理：緩解患者恐懼、焦慮情緒四禁：進(jìn)食、水；禁灌腸或腹瀉藥；禁用鎮(zhèn)痛藥；禁止活動(dòng)四禁：進(jìn)食、水；禁灌腸或腹瀉藥；禁用鎮(zhèn)痛藥；禁止活動(dòng)四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗體液平衡失調(diào)四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗體液平衡失調(diào)診斷不明確：嚴(yán)密觀察病情變化給予支持療法，觀察期間嚴(yán)禁使用鎮(zhèn)痛藥診斷不明確：嚴(yán)密觀察病情變化給予支持療法，觀察期間嚴(yán)禁使用鎮(zhèn)痛藥診斷明確手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備如交叉配血、備皮、血常規(guī)檢查等加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生去手術(shù)室加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生去手術(shù)室做好交班和護(hù)理記錄做好交班和護(hù)理記錄膀胱破裂出血救護(hù)流程膀胱破裂出血膀胱破裂出血休克體位（頭高足高），報(bào)告醫(yī)師，建立靜脈通道休克體位（頭高足高），報(bào)告醫(yī)師，建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑擴(kuò)溶治療、配血，做好術(shù)前準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑擴(kuò)溶治療、配血，做好術(shù)前準(zhǔn)備備好急救物品與藥品，鎮(zhèn)靜，保暖，心理支持備好急救物品與藥品，鎮(zhèn)靜，保暖，心理支持監(jiān)測(cè)生命體征變化與腹痛、尿量情況監(jiān)測(cè)生命體征變化與腹痛、尿量情況鎮(zhèn)靜、抗休克治療，通知手術(shù)室，準(zhǔn)備手術(shù)鎮(zhèn)靜、抗休克治療，通知手術(shù)室，準(zhǔn)備手術(shù)做好搶救記錄做好搶救記錄電擊傷救護(hù)流程患者突然發(fā)生電燒傷報(bào)告醫(yī)師患者突然發(fā)生電燒傷報(bào)告醫(yī)師呼吸、心搏驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，電除顫迅速脫離電源呼吸、心搏驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，電除顫迅速脫離電源休克者遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥等抗休克壓藥等抗休克建立靜脈通道，糾正循環(huán)功能障礙防止腦水腫，給予高滲溶液脫水，擴(kuò)X血管藥物，腦部冰敷休克者遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥等抗休克壓藥等抗休克建立靜脈通道，糾正循環(huán)功能障礙防止腦水腫，給予高滲溶液脫水，擴(kuò)X血管藥物，腦部冰敷防止血栓糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂防止血栓糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂維持呼吸功能，吸氧，保持呼吸道通暢維持呼吸功能，吸氧，保持呼吸道通暢應(yīng)用抗生素，預(yù)防創(chuàng)面感染應(yīng)用抗生素，預(yù)防創(chuàng)面感染密切觀察生命體征、尿量變化，24小時(shí)出入量與受傷部位皮膚變化密切觀察生命體征、尿量變化，24小時(shí)出入量與受傷部位皮膚變化加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄誤吸救護(hù)流程患者發(fā)生誤吸患者發(fā)生誤吸報(bào)告醫(yī)師報(bào)告醫(yī)師立即取俯臥位，頭低足高位，扣拍背部立即取俯臥位，頭低足高位，扣拍背部清除口腔內(nèi)痰液與嘔吐物清除口腔內(nèi)痰液與嘔吐物監(jiān)測(cè)生命體征，備齊搶救儀器、藥物，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救監(jiān)測(cè)生命體征，備齊搶救儀器、藥物，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救與時(shí)記錄搶救過(guò)程與時(shí)記錄搶救過(guò)程急性喉阻塞救護(hù)流程評(píng)估：吸氣性呼吸困難、聲音嘶啞、吸氣性喉喘鳴等評(píng)估：吸氣性呼吸困難、聲音嘶啞、吸氣性喉喘鳴等備齊急救物品，迅速建立靜脈通道，呼吸心搏驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)備齊急救物品，迅速建立靜脈通道，呼吸心搏驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)嚴(yán)密觀察患者顏色、神志、生命體征、血氧飽和度、呼吸困難程度等嚴(yán)密觀察患者顏色、神志、生命體征、血氧飽和度、呼吸困難程度等保持呼吸道通暢，清除口鼻咽部與氣道異物，環(huán)甲膜切開術(shù)或氣管切開術(shù)保持呼吸道通暢，清除口鼻咽部與氣道異物，環(huán)甲膜切開術(shù)或氣管切開術(shù)去除病因，糾正呼吸困難去除病因，糾正呼吸困難喉部水腫：抗感染與消除水腫喉部異物：喉鏡下喉部水腫：抗感染與消除水腫喉部異物：喉鏡下取異物或手術(shù)呼吸衰竭：呼吸機(jī)輔助呼吸喉部膿腫：切開排膿呼吸衰竭：呼吸機(jī)輔助呼吸喉部膿腫：切開排膿持續(xù)吸氧，遵醫(yī)囑藥物治療持續(xù)吸氧，遵醫(yī)囑藥物治療做好搶救記錄做好搶救記錄鼻出血救護(hù)流程評(píng)估：鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見(jiàn)，可表現(xiàn)吐血、咯血，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克評(píng)估：鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見(jiàn)，可表現(xiàn)吐血、咯血，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克保持呼吸道通暢：清除口鼻咽部與氣道異物，解除呼吸道梗阻保持呼吸道通暢：清除口鼻咽部與氣道異物，解除呼吸道梗阻心理護(hù)理，解除患者恐懼、緊X情緒心理護(hù)理，解除患者恐懼、緊X情緒出血嚴(yán)重者，積極抗休克：迅速建立靜脈通道，輸液、輸血出血嚴(yán)重者，積極抗休克：迅速建立靜脈通道，輸液、輸血局部止血：鼻腔堵塞、用冰袋敷前額、燒灼法等局部止血：鼻腔堵塞、用冰袋敷前額、燒灼法等藥物止血：麻黃堿、凝血酶、明膠海綿等藥物止血：麻黃堿、凝血酶、明膠海綿等嚴(yán)密觀察生命體征與出血量，注意有無(wú)再出血嚴(yán)密觀察生命體征與出血量，注意有無(wú)再出血加強(qiáng)口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄溶血反應(yīng)救護(hù)流程嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)征象嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)征象立即關(guān)閉輸血通道，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道立即關(guān)閉輸血通道，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道報(bào)告醫(yī)師報(bào)告醫(yī)師氧氣吸入，遵醫(yī)囑用藥氧氣吸入，遵醫(yī)囑用藥保留未輸完的血袋和輸血管道保留未輸完的血袋和輸血管道配合醫(yī)師進(jìn)行緊急救治配合醫(yī)師進(jìn)行緊急救治高熱時(shí)給予物理降溫，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖高熱時(shí)給予物理降溫，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖監(jiān)測(cè)尿量，做血紅蛋白測(cè)定監(jiān)測(cè)尿量，做血紅蛋白測(cè)定填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科做好搶救記錄做好搶救記錄水、電解質(zhì)平衡失調(diào)救護(hù)流程水電解質(zhì)失衡水電解質(zhì)失衡低鉀鉀高鉀鉀低鈣低鎂鉀低鈉鉀高鈉低鉀鉀高鉀鉀低鈣低鎂鉀低鈉鉀高鈉煩躁、譫忘、驚厥、血壓升高、昏迷心肌興奮性增高，出現(xiàn)心律失常、肌無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)呼吸困難乏力、肌痙攣、吞咽障礙、肢體麻痹與弛緩性癱瘓疲乏、手足搐搦，骨骼肌和平滑肌痙攣煩躁、譫忘、驚厥、血壓升高、昏迷心肌興奮性增高，出現(xiàn)心律失常、肌無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)呼吸困難乏力、肌痙攣、吞咽障礙、肢體麻痹與弛緩性癱瘓疲乏、手足搐搦，骨骼肌和平滑肌痙攣厭食、惡心、嘔吐、神情淡漠、脈搏細(xì)速、血壓下降心律失常厭食、惡心、嘔吐、神情淡漠、脈搏細(xì)速、血壓下降心律失常10%硫酸鎂溶液靜脈注射時(shí)速度必須緩慢10%硫酸鎂溶液靜脈注射時(shí)速度必須緩慢控制誘因，與時(shí)補(bǔ)充水份分飲食調(diào)節(jié)，避免脂肪瀉維持循環(huán)功能穩(wěn)定的條件下與時(shí)補(bǔ)充高滲鹽水口服或靜脈滴注，注意觀察尿量，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，控制補(bǔ)鉀量3~6g/d停止含鉀液體輸入控制誘因，與時(shí)補(bǔ)充水份分飲食調(diào)節(jié)，避免脂肪瀉維持循環(huán)功能穩(wěn)定的條件下與時(shí)補(bǔ)充高滲鹽水口服或靜脈滴注，注意觀察尿量，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，控制補(bǔ)鉀量3~6g/d停止含鉀液體輸入癥狀不明顯者口服乳酸鈣、葡萄糖酸鈣，有癥狀者在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈注射5%氯化鈣10~20ml癥狀不明顯者口服乳酸鈣、葡萄糖酸鈣，有癥狀者在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈注射5%氯化鈣10~20ml注意觀察心、肺癥狀，心電監(jiān)護(hù)注意觀察心、肺癥狀，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征、皮膚與粘膜、尿量變化、記錄24h出入量嚴(yán)密觀察生命體征、皮膚與粘膜、尿量變化、記錄24h出入量有計(jì)劃安排補(bǔ)液順序，加強(qiáng)巡視，防止液體外滲有計(jì)劃安排補(bǔ)液順序，加強(qiáng)巡視，防止液體外滲做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄猝死救護(hù)流程判斷證實(shí)心臟驟停判斷證實(shí)心臟驟停緊急呼叫醫(yī)生緊急呼叫醫(yī)生非室顫心搏驟停室顫非室顫心搏驟停室顫立即心前區(qū)叩擊立即心前區(qū)叩擊胸外心臟按壓，人工呼吸胸外心臟按壓，人工呼吸電復(fù)律配合醫(yī)生氣管插管電復(fù)律配合醫(yī)生氣管插管建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予搶救藥物建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予搶救藥物頭部置冰袋或冰帽頭部置冰袋或冰帽心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化做好搶救記錄做好搶救記錄昏迷救護(hù)流程評(píng)估：通過(guò)角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，壓眶反應(yīng)判斷昏迷程度（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）評(píng)估：通過(guò)角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，壓眶反應(yīng)判斷昏迷程度（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)等變化嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)等變化保持呼吸道通暢以保證充分的氧氣保持呼吸道通暢以保證充分的氧氣立即輸液以保證入量與靜脈途徑，維持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡立即輸液以保證入量與靜脈途徑，維持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡預(yù)防感染和控制熱量，行腦保護(hù)，用蘇醒藥預(yù)防感染和控制熱量，行腦保護(hù)，用蘇醒藥遵醫(yī)囑用藥，脫水，控制抽搐遵醫(yī)囑用藥，脫水，控制抽搐加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止肺部、泌尿系感染與壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止肺部、泌尿系感染與壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生觀察病情，做好安全護(hù)理觀察病情，做好安全護(hù)理高熱救護(hù)流程高熱患者高熱患者體溫≥體溫≥38.5℃，報(bào)告醫(yī)師采血送培養(yǎng)（細(xì)菌+真菌/厭氧菌），封閉中心靜脈插管，從外周輸液采血送培養(yǎng)（細(xì)菌+真菌/厭氧菌），封閉中心靜脈插管，從外周輸液給予物理降溫，密切觀察體溫與高熱伴發(fā)癥狀，必要時(shí)藥物降溫給予物理降溫，密切觀察體溫與高熱伴發(fā)癥狀，必要時(shí)藥物降溫遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，與時(shí)更換潮濕衣被等加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，與時(shí)更換潮濕衣被等做好搶救記錄做好搶救記錄中暑救護(hù)流程評(píng)估：評(píng)估：先兆中暑：出現(xiàn)頭暈、全身乏力、心悸、體溫不超過(guò)38℃.輕度中暑：體溫在38℃以上，面色潮紅、心率加快、或出現(xiàn)早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。重度中暑：癥狀加重，出現(xiàn)呼吸急促，體溫超過(guò)40℃，意識(shí)模糊、煩躁、抽搐甚至昏迷迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處物理降溫：口服冰鹽糖水，乙醇擦浴、冰袋、冰帽降溫物理降溫：口服冰鹽糖水，乙醇擦浴、冰袋、冰帽降溫遵醫(yī)囑藥物降溫：氯丙嗪、腎上腺皮質(zhì)激素等遵醫(yī)囑藥物降溫：氯丙嗪、腎上腺皮質(zhì)激素等吸氧，保持呼吸道通暢；密切觀察生命體征、神志、瞳孔等變化和降溫效果吸氧，保持呼吸道通暢；密切觀察生命體征、神志、瞳孔等變化和降溫效果迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂控制休克、心力衰竭、腦水腫、驚厥、心律失常、腎衰竭等控制休克、心力衰竭、腦水腫、驚厥、心律失常、腎衰竭等加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄第2章內(nèi)科疾病護(hù)理流程慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理流程病因:理化刺激，如吸煙、粉塵等；感染與免疫、年齡等因素癥狀：咳嗽、咳痰、氣短等病情判斷X線胸片：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬等輔助檢查肺功能檢查：慢性阻塞性疾病，早期第1秒用力呼氣容量占用力肺活量百分比值減少；慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣量增加，殘氣量占肺總量百分比值增高動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙跓o(wú)異常，病情發(fā)展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等心理護(hù)理：給予精神安慰和心理指導(dǎo)，以取得主動(dòng)配合治療和護(hù)理觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)、顏色與量，咳痰是否順暢病情觀察觀察呼吸頻率、節(jié)律與深度變化有無(wú)心悸、胸悶、水腫與少尿定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治霰３植∈覝?、濕度適宜，防寒保暖，避免直接吸入冷空氣護(hù)理措施協(xié)助患者取舒適體位，急性加重期，宜采取身體前傾位，休息與體位使輔助呼吸肌參與呼吸視病情適當(dāng)活動(dòng)，以不感疲勞為宜飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物氧療護(hù)理：經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧濃度25%~30%、氧流量1~2L/min，必要時(shí)經(jīng)面罩吸氧或呼吸機(jī)給氧，吸入氧必須濕化深呼吸與有效咳嗽：吸氣終了屏氣片刻后，爆發(fā)性咳嗽，與時(shí)排除呼吸道內(nèi)分泌物叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)對(duì)癥護(hù)理胸部叩擊叩擊同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽、咳痰詢問(wèn)患者感受，觀察面色、呼吸、咳嗽、排痰情況引流在早餐前1h，晚餐前與睡前進(jìn)行，每次10~15min體位引流觀察引流效果，神志、呼吸與有無(wú)紫紺，防止頭暈與意外危險(xiǎn)霧化吸入：將祛痰平喘藥加入濕化瓶中，達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜，稀釋氣道粘液的作用腹式呼吸鍛煉呼吸功能鍛煉縮唇呼吸訓(xùn)練疾病知識(shí)指導(dǎo)：勸導(dǎo)患者戒煙，避免粉塵和刺激性氣體吸入；避免和呼吸道感染者接觸，避免去公共場(chǎng)所，注意防寒保暖加強(qiáng)體育訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，增強(qiáng)體質(zhì)健康指導(dǎo)康復(fù)鍛煉堅(jiān)持進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉教會(huì)患者與家屬判斷呼吸困難的程度，以便合理鍛煉和休息嚴(yán)重低氧血癥者堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療，告知注意安全，嚴(yán)禁氧療指導(dǎo)煙火，防止爆炸氧療裝置定期更換、清潔、消毒支氣管哮喘護(hù)理流程病因：病因尚不清楚，個(gè)體過(guò)敏性質(zhì)與外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息，呼氣性呼吸困難、胸悶、嚴(yán)重者呼吸衰竭病情判斷X線胸片：示兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簢?yán)重哮喘發(fā)作時(shí)低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸堿中毒痰液檢查：可見(jiàn)大量嗜酸性細(xì)胞心理護(hù)理：指導(dǎo)家屬關(guān)心、支持患者，適當(dāng)參加體育活動(dòng)加強(qiáng)巡視和觀察，注意哮喘發(fā)作的先兆癥狀病情觀察哮喘發(fā)作時(shí)，觀察意識(shí)狀態(tài)，呼吸的頻、節(jié)律、輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)哮喘發(fā)作持續(xù)時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能病室溫度維持在18~22℃，濕度50%~60%護(hù)理措施環(huán)境與體位病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物協(xié)助采取半臥位或坐位，為端坐呼吸者提供床旁桌支撐提供高熱量、清淡、易消化飲食，避免硬、冷、油煎食物飲食護(hù)理忌食易致過(guò)敏食物，如魚、蝦、蛋、牛奶等每日飲水量2500~3000ml，稀釋痰液給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量1~3L/min注意濕化呼吸道，避免干燥、寒冷氣流刺激氧療護(hù)理監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)和動(dòng)脈血?dú)夥治靓?受體激動(dòng)藥：遵醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期、單一、大量使用；觀察有無(wú)心悸，骨骼肌震顫等不良反應(yīng)用藥護(hù)理茶堿類：稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)>10min；緩（控）釋片必須整片吞服；發(fā)熱、妊娠、小兒或老年人，有心、肝、腎功能障礙者慎用掌握正確的用藥吸入方法，噴吸同步，吸后屏氣數(shù)秒糖皮質(zhì)激素噴藥后立即用清水充分漱口口服用藥宜飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥指導(dǎo)患者有效控制誘發(fā)哮喘的各種因素疾病知識(shí)指導(dǎo)避免食用宜導(dǎo)致過(guò)敏以與辛辣刺激性食物，戒煙酒避免精神刺激，劇烈運(yùn)動(dòng)和持續(xù)喊叫等過(guò)度換氣動(dòng)作避免冷空氣刺激，加強(qiáng)體育訓(xùn)練指導(dǎo)患者了解藥物的名稱、用法、用量與注意事項(xiàng)健康指導(dǎo)用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)囑患者隨身攜帶支氣管舒X氣霧劑，以備急用指導(dǎo)患者識(shí)別哮喘發(fā)作的先兆癥狀自我護(hù)理學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)緊急的自我處理方法指導(dǎo)記錄或哮喘日記呼吸衰竭護(hù)理流程病因：凡參與肺通氣和換氣的任何一個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)重病變都可導(dǎo)致呼吸衰竭，如呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉病變等癥狀：呼吸困難，口唇、指甲和舌發(fā)紺；血壓升高，心排血量增多而致脈搏洪病情判斷大與精神、神經(jīng)癥狀等動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2<50mmHg，可作為呼輔助檢查吸衰竭診斷依據(jù)血PH與電解質(zhì)測(cè)定：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血PH明顯降低或伴有高鉀血癥；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常有低鉀、低氯血癥心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者與家屬的溝通，使家屬理解和支持患者，減輕消極情緒，提高生活質(zhì)量重癥者，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、呼吸頻率、節(jié)律和深度；血壓、心率和心律的變化護(hù)理措施病情觀察觀察排痰是否通暢，有無(wú)發(fā)紺、肺部異常呼吸音與啰音監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)結(jié)果、機(jī)械通氣情況等若出現(xiàn)神志淡漠、煩躁、抽搐時(shí)，警惕肺性腦病的發(fā)生，與時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理休息與體位：急性發(fā)作時(shí)，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取半臥位或坐位；指導(dǎo)病情穩(wěn)定患者縮唇呼吸基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、低糖、富含維生素、易消化少刺激性的食物；昏迷患者給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)口腔護(hù)理：保持口腔清潔，飯前飯后漱口，口腔護(hù)理每天2次，口唇干燥者涂抹液狀石蠟吸氧濃度：I型呼吸衰竭者間歇給予高濃度（>35%）量（4~6L/min）吸氧；II型呼吸衰竭者給予低濃度（<35%）、低流量（1~2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，使PaO2控制在在60mmHg或SaO2在90%以上氧療護(hù)理吸氧方法：根據(jù)病情和呼吸衰竭類型采用鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)吸氧若吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕、心率減慢、皮膚轉(zhuǎn)暖、神志清醒、提示氧療有效氧療監(jiān)測(cè)若呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙加深，提示二氧化碳潴留加重，與時(shí)調(diào)整吸氧流量和濃度若發(fā)紺消失，精神好轉(zhuǎn)PaO2>60mmmmHg，PaCO2<50mmHg，間斷吸氧后停止氧療疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者與家屬講解疾病發(fā)病機(jī)制、發(fā)展、和轉(zhuǎn)歸，關(guān)鍵是預(yù)防和與時(shí)治療呼吸道感染生活指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行耐寒鍛煉，提高呼吸道抗感染的能力；合理安排健康指導(dǎo)膳食，增加營(yíng)養(yǎng)；盡量避免去公共場(chǎng)所，避免吸入刺激性氣體，勸告其戒煙自護(hù)能力指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確用藥，掌握藥物的用法、劑量和注意事項(xiàng)，教會(huì)患者與家屬合理的家庭氧療方法與注意事項(xiàng)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：若咳嗽加重、痰液增多、色變黃、呼吸困難加重等，與時(shí)就診慢性肺源性心臟病護(hù)理流程病情判斷病因：最多見(jiàn)的為慢性阻塞性肺疾病癥狀：咳嗽、咳痰、活動(dòng)和心悸、呼吸困難、活動(dòng)耐力下降等心電圖：可有肺型P波，電軸右偏、右心室肥大輔助檢查血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)肝、腎功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血肌酐、尿素氮增高心理護(hù)理：給予安慰，減輕心理壓力，認(rèn)識(shí)良好的心態(tài)對(duì)心肺功能恢復(fù)的重要性觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài)有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難護(hù)理措施病情觀察有無(wú)心悸、胸悶、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)有無(wú)頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)臥床休息，協(xié)助采取舒適的半臥位或坐位，或抬高床頭基礎(chǔ)護(hù)理給予高蛋白、高維生素、高纖維素易消化的清淡飲食有水腫、脫水或尿少者，限制鈉、水?dāng)z入，抬高下肢，準(zhǔn)確記錄24h出入液量，定期測(cè)體重，注意水腫消長(zhǎng)情況氧療護(hù)理：經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧濃度25%3~0%，氧流量1~2L/min，必要時(shí)面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入氧必須濕化利尿藥：注意觀察與預(yù)防出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使用排鉀利尿藥時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀用藥護(hù)理洋地黃類藥：詢問(wèn)有無(wú)洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，注意藥物毒性反應(yīng)；每次給藥前測(cè)心率和了解用藥后的反應(yīng)血管擴(kuò)X藥：注意觀察心率與血壓變化，避免直立性低血壓導(dǎo)致暈厥的發(fā)生指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，注意保暖，，攝取足夠的熱量、營(yíng)養(yǎng)、維生素和水分，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力健康指導(dǎo)勸告患者戒煙，避免去空氣污染的公共場(chǎng)所指導(dǎo)患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸法、腹式呼吸等遵醫(yī)囑合理用藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，堅(jiān)持家庭氧療和定期隨訪急性心力衰竭護(hù)理流程癥狀：咳嗽、胸悶、陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，頻率可達(dá)30~40/min，煩燥不安伴大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可因腦缺血致神志模糊病情判斷體征：面色青灰、口唇發(fā)紺，呈強(qiáng)迫端坐位呼吸、肺布滿濕羅音，心尖部第一心音減弱，出現(xiàn)第三心音奔馬律輔助檢查：X線檢查，肺門胡蝶影并向周圍擴(kuò)展，心界擴(kuò)大，心尖波動(dòng)減弱；超聲心動(dòng)圖，左心房左心室肥大，博動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)<50%;心電圖，竇性心動(dòng)過(guò)速或各種心律失常，心肌損害、左心房左心室肥大；?動(dòng)脈血?dú)夥治觯脱跹Y、低碳酸血癥、代謝性酸中毒心理護(hù)理：患者產(chǎn)生瀕死感，對(duì)治療失去信心，給予人文關(guān)懷，安撫、鼓勵(lì)患者，配合治療和護(hù)理體位：取半臥位或端坐位，雙腿下垂，加床檔防止墜床糾正缺氧：高流量氧氣吸入，流量為6~8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%乙急救護(hù)理醇，降低肺泡內(nèi)泡沫表面X力，改善通氣功能觀察生命體征，判斷呼吸困難的程度，觀察咳痰的性質(zhì)和量病情觀察定時(shí)叩背，協(xié)助患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物監(jiān)測(cè)尿量、血?dú)夥治?、心電圖的變化保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉藥鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?~5mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要每隔15min重復(fù)一次，注意觀察有無(wú)呼吸抑制、惡心、嘔吐、低血壓等副作用發(fā)生用藥護(hù)理快速利尿：呋塞米20~40mg靜脈注射，擴(kuò)X靜脈，緩解肺水腫，觀察記錄尿量血管擴(kuò)X藥：硝普鈉0.5ug/min靜脈注射，根據(jù)血壓調(diào)整用量，密切觀察血壓變化支氣管擴(kuò)X藥：氨茶堿0.25g加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射，20min注射完，解除支氣管痙攣，增加心肌收縮力知識(shí)宣教：告知誘發(fā)心力衰竭的多種因素，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)和緊X，防寒保暖，避免感冒用藥指導(dǎo)：認(rèn)識(shí)遵醫(yī)囑服藥的重要性，掌握所服藥物劑量、方法與藥物副作用；教會(huì)患者觀察用藥后的反應(yīng)健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：少食多餐，避免暴飲暴食，限制含鹽量與含水量較高的食物；每日測(cè)量體重，教會(huì)患者計(jì)算每日出入量定期復(fù)查：：定期門診隨訪，若有不適與時(shí)就診慢性心力衰竭護(hù)理流程原發(fā)性心肌梗死病因：心臟負(fù)荷過(guò)重心臟舒X受限病情判斷癥狀：呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、頭暈、心悸等X線檢查：心臟擴(kuò)大，肺淤血超聲心動(dòng)圖：準(zhǔn)確提供心包、各心腔大小變化與心功能等情況輔助檢查放射性檢查：鑒別擴(kuò)X型心肌病和缺血性心肌病有價(jià)值心—肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：適用于慢性穩(wěn)定性心力衰竭心理護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整，減輕因長(zhǎng)期疾病帶來(lái)的焦慮休息與體位：輕度心力衰竭，盡量減少體力活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息，心功能III級(jí)或以上的患者絕對(duì)臥床休息，可在床上坐肢體主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般護(hù)理吸氧：病情輕者間斷吸氧；病情重者持續(xù)吸氧，2~4L/min慢性心力衰竭護(hù)理流程飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高蛋白、高纖維素清淡食物，少食多餐，不宜過(guò)飽慢性心力衰竭護(hù)理流程排便護(hù)理：養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)勿過(guò)度用力，必要時(shí)給予緩瀉藥每日晨起排空膀胱后測(cè)體重準(zhǔn)確記錄出入量利尿藥注意有無(wú)電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥和高血糖注意有無(wú)胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化靜脈推注時(shí)必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，用藥后密切用藥護(hù)理β受體阻滯劑觀察生命體征防止首劑低血壓用藥期間監(jiān)測(cè)血壓，避免突然改變體位血管緊X素轉(zhuǎn)化酶抑制藥監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能若出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)師嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，服藥前測(cè)脈搏，<60/min或節(jié)律不規(guī)則暫停服藥洋地黃類藥物應(yīng)用毛花苷C或毒毛花苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜脈注射，監(jiān)測(cè)心率、心律與心電圖變化清除誘因：與時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染，避免過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，鈉鹽攝入過(guò)多等休息與活動(dòng)：睡眠要充足，活動(dòng)量要適宜，以不出現(xiàn)心悸、氣促為宜健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持低鹽、清淡飲食，忌暴飲暴食，多食水果、蔬菜、防止便秘嚴(yán)格按時(shí)、按量服藥，不可隨意增減或換藥服用洋地黃藥物的患者應(yīng)識(shí)別中毒反應(yīng)癥狀用藥指導(dǎo)教會(huì)自測(cè)脈搏，觀察體重、尿量等變化服用強(qiáng)心類藥物時(shí)，必須測(cè)脈搏，<60/min，或有惡心、嘔吐、黃綠視與時(shí)就診心律失常護(hù)理流程病因：生理因素、心臟疾病、心外疾病、藥物影響等癥狀：心悸、乏力、胸悶、頭暈、黑曚、低血壓、心絞痛、阿-斯綜合征等心電圖：是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查病情判斷動(dòng)態(tài)心電圖：可獲得患者生活狀態(tài)下持續(xù)24h心電圖資料，可輔助檢查檢測(cè)到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心律失常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：可協(xié)助診斷心理護(hù)理：安慰患者，指導(dǎo)其采用放松技術(shù)，緩解焦慮、恐懼心理觀察有無(wú)心前區(qū)疼痛、心悸、頭暈、乏力等癥狀心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)心率、脈搏和心律，對(duì)心律不規(guī)則者測(cè)1min心病情觀察率和脈率并記錄心律失常護(hù)理流程觀察生命體征、皮膚溫度、顏色、尿量，以與血?dú)夥治?、電解心律失常護(hù)理流程護(hù)理措施質(zhì)與酸堿平衡癥狀明顯者采取高枕臥位或半臥位，盡量避免左側(cè)臥位休息與活動(dòng)嚴(yán)重心律失常發(fā)作時(shí)，絕對(duì)臥床休息為患者創(chuàng)造良好休息環(huán)境，協(xié)助做好生活護(hù)理飲食護(hù)理：低脂、易消化、清淡富含纖維素食物，少量多餐；戒煙酒，避免咖啡、濃茶；保證大便通暢嚴(yán)格按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，靜脈注射時(shí)嚴(yán)格控制速度，靜脈滴注時(shí)用輸液泵調(diào)節(jié)用藥護(hù)理嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征，注意用藥前、中、后的心率、心律、血壓、P-R間期、Q-T間期變化注意觀察用藥不良反應(yīng)疾病知識(shí)指導(dǎo)：講解心律失常的原因，常見(jiàn)誘發(fā)因素與防治知識(shí)。有暈厥史者避免從事高空作業(yè)、駕駛等工作；有頭暈、黑曚時(shí)立即平臥，以免摔傷生活規(guī)則，勞逸結(jié)合避免精神緊X，保持樂(lè)觀穩(wěn)定的情緒生活指導(dǎo)改變不良飲食習(xí)慣，戒煙限酒，避免濃茶、咖啡等刺激性食物保持大便通暢，避免用力排便健康指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者與家屬測(cè)脈搏，每日至少1次，每次1min，并做記錄。反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心律失常者，教會(huì)家屬初期心肺復(fù)蘇術(shù)，備緊急用用藥指導(dǎo)：講明遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥的重要性，不可擅自增藥或減量，教會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)脈搏少于60/min，并頭暈、目眩或黑曚脈搏大于100/min，休息不減慢與時(shí)就診脈律不齊，有漏搏，期前收縮5/min以上原本脈律齊，出現(xiàn)節(jié)律不齊，強(qiáng)弱不等急性胃炎護(hù)理流程病因：感染、理化因素、應(yīng)激等癥狀：上腹不適、疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、水樣腹瀉，嚴(yán)重者脫水、酸中毒病情判斷與消化道出血癥狀等病理：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)輔助檢查胃鏡：胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血與炎性滲出血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少心理護(hù)理：講解精神緊X不利于緩解癥狀，穩(wěn)定情緒，樹立信心休息與活動(dòng)：提供安靜、舒適的環(huán)境，減少活動(dòng)量。急性應(yīng)激引起者臥床休息，急性胃炎護(hù)理流程急性胃炎護(hù)理流程使其身心充分放松給予無(wú)渣、半流質(zhì)的溫?zé)犸嬍筹嬍匙o(hù)理少量出血可給予牛奶、米湯等流質(zhì)中和胃酸護(hù)理措施劇烈嘔吐、嘔血者，禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)禁用或慎用對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物用藥護(hù)理抑制胃酸藥物于飯前服用，抗生素類于飯后服用講解藥物的作用、不良反應(yīng)與服用注意事項(xiàng)講解急性胃炎的有關(guān)知識(shí)，預(yù)防措施和護(hù)理重點(diǎn)等注意飲食衛(wèi)生，不吃腐爛、霉變食物，規(guī)律進(jìn)食，避免食生冷、硬與辛辣刺激性健康指導(dǎo)食物，忌濃茶、咖啡等飲料，戒煙酒生活規(guī)律，保持心情舒暢遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，如有不適，與時(shí)就診消化性潰瘍護(hù)理流程病因：幽門螺桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶、非甾體類抗炎藥、吸煙等癥狀：上腹部痛。胃潰瘍疼痛：進(jìn)食—疼痛—緩解病情判斷十二指腸潰瘍：疼痛—進(jìn)食—緩解胃鏡與胃黏膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選方法輔助檢查幽門螺桿菌檢測(cè)：對(duì)治療方案的選擇有指導(dǎo)意義X線鋇餐檢查：對(duì)潰瘍有確診價(jià)值心理護(hù)理：說(shuō)明不良情緒會(huì)誘發(fā)和加重病情，使患者樹立信心病情觀察：觀察腹痛規(guī)律和特點(diǎn)，有無(wú)出血、穿孔、幽門梗阻等征象護(hù)理措施適當(dāng)休息：輕癥者可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)性潰瘍大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者應(yīng)臥床休息1~2周選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、低脂食物飲食護(hù)理定時(shí)定量、少量多餐、細(xì)嚼慢咽忌食辛辣、濃葷、過(guò)冷、油炸等刺激性食物和飲料消化性潰瘍護(hù)理流程堿性抗酸藥：應(yīng)在飯后1h和睡前服用，避免與奶制品、酸性食物與飲料同服消化性潰瘍護(hù)理流程氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，長(zhǎng)期大量服用可引起便秘用藥護(hù)理H2受體拮抗藥：應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可一日的劑量在睡前頓服若與抗酸藥聯(lián)用時(shí)，兩藥間隔1h以上靜脈給藥注意控制速度，避免低血壓和心律失常發(fā)生胃黏膜保護(hù)藥：硫糖鋁片應(yīng)在餐前1h服用，可有便秘、口干、眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)；米索前列醇可引起子宮收縮，孕婦禁用穿孔：禁食、胃腸減壓，做好手術(shù)準(zhǔn)備并發(fā)癥護(hù)理幽門梗阻：觀察嘔吐物性狀，準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)重者禁食水，胃腸減壓出血：迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量；遵醫(yī)囑藥物止血；三腔二氣囊管壓迫止血疾病知識(shí)指導(dǎo)：講解導(dǎo)致潰瘍發(fā)生與加重的相關(guān)因素生活要規(guī)律，開朗樂(lè)觀，保證充足的睡眠和休息適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體的抵抗力健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：定時(shí)進(jìn)餐，不宜過(guò)飽，忌辛辣、刺激性食物和飲料，戒煙忌酒用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物不良反應(yīng)，不可自行停藥避免應(yīng)用對(duì)胃黏膜有損害的藥物定期復(fù)查：定期門診復(fù)查，如疼痛持續(xù)不緩解，排黒糞等，立即就診上消化道大出血護(hù)理流程病因：消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、肝門靜脈高壓癥、胃癌與全身性疾病病情判斷癥狀：嘔血、黑糞、發(fā)熱、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)輔助檢查：內(nèi)窺鏡檢查：是確診上消化道出血原因的首選檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于估計(jì)失血量與動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血心理護(hù)理：安扶患者，消除緊X、恐懼心理病情觀察：觀察生命體征、神志、皮膚溫度、色澤、靜脈充盈與尿量變化，準(zhǔn)確記錄出入液量，發(fā)現(xiàn)有休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)師，對(duì)癥處理大出血者絕對(duì)臥床休息，保持安靜，與時(shí)清理污染的床單等休息與體位嘔血時(shí)取半臥位或側(cè)臥位，避免誤吸。休克者取頭和軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°體位護(hù)理措施保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入嚴(yán)重嘔血或劇烈嘔吐者禁食上消化道大出血護(hù)理流程飲食護(hù)理消化性潰瘍所致出血，于出血停止后給予溫涼、清淡易消化流上消化道大出血護(hù)理流程質(zhì)或半流質(zhì)飲食合并胃底靜脈曲X破裂出血者，出血停止后1d可進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，避免粗糙硬食，細(xì)嚼慢咽口腔護(hù)理：與時(shí)清理嘔吐物，嘔血停止后協(xié)助漱口，保持口腔清潔迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液與止血治療用藥護(hù)理輸液初始速度宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)，防止肺水腫用藥過(guò)程中觀察效果與不良反應(yīng)經(jīng)常抽吸胃液，觀察顏色和量，判斷出血是否停止出現(xiàn)惡心、胸骨下不適等，與時(shí)檢查調(diào)整突然出現(xiàn)呼吸困難或窒息，立即放出食管氣囊內(nèi)氣體三腔二氣囊管壓迫止血護(hù)理檢測(cè)氣囊內(nèi)壓，定時(shí)放氣：每4~6h檢測(cè)1次氣囊內(nèi)壓；放置24h后，食管氣囊應(yīng)放氣15~20min，同時(shí)放松牽引，然后再充氣牽引，避免局部黏膜因受壓過(guò)久而糜爛、壞死一般壓迫2~3d，若出血停止可拔管掌握疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療知識(shí)，減少再度出血的危險(xiǎn)定時(shí)規(guī)律進(jìn)餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)健康指導(dǎo)氣的食物生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，樂(lè)觀開朗，保證睡眠和休息在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象與應(yīng)急措施，發(fā)現(xiàn)異常與時(shí)就診急性胰腺炎護(hù)理流程病因：膽道疾病、胰管阻塞，酗酒和暴飲暴食等癥狀：腹痛劇烈而持續(xù)，惡心、嘔吐與腹脹、發(fā)熱，水電解質(zhì)與酸堿平衡紊病情判斷亂等輔助檢查：血清淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶超過(guò)500U即可確診血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)和分類增高X線：胸、腹平片對(duì)診斷有無(wú)胸腔積液、腸梗阻有幫助CT：有助于胰腺水腫或與程度的判斷心理護(hù)理：給予安撫，采取松弛療法，消除恐懼感嚴(yán)密觀察生命體征、神志與尿量變化護(hù)理措施病情觀察觀察嘔吐物或胃腸減壓引流物的性狀和量，記錄24h出入量觀察腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)腹肌緊X、壓痛、反跳痛，提示并發(fā)腹膜炎，立即報(bào)告，對(duì)癥處理遵醫(yī)囑定時(shí)采取集血、尿標(biāo)本，觀察血、尿淀粉酶、血清電解質(zhì)變化舒適臥位：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，減輕腹痛，加設(shè)床檔，防止急性胰腺炎護(hù)理流程墜床急性胰腺炎護(hù)理流程急性期禁食，必要時(shí)胃腸減壓，禁食時(shí)每日補(bǔ)液2000~3000ml飲食護(hù)理癥狀消失，血、尿淀粉酶基本正常后可進(jìn)少量清亮流質(zhì)，逐漸改流質(zhì)、半流飲食，少量多餐胃腸減壓護(hù)理：保持負(fù)壓，定時(shí)觀察引流液的性狀和量，保持引流通暢，防止管道受壓、滑脫疾病預(yù)防指導(dǎo)：講解本病的誘因、疾病過(guò)程和預(yù)防反復(fù)發(fā)作的方法與重要性健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，規(guī)律進(jìn)食，宜進(jìn)清淡、低脂，忌油膩、刺激性食物，避免暴飲暴食或煙酒定期復(fù)查：注意腹部保暖，惡心、嘔吐、腹痛等技術(shù)就診慢性腎小球腎炎護(hù)理流程病因：尚不清楚，大多數(shù)由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈發(fā)展而成，與感染有明確關(guān)系病情判斷癥狀：水腫、高血壓、頭暈、食欲缺乏、貧血，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)腎功能減退等尿液檢查：蛋白尿，尿蛋白（+~+++），尿蛋白定量1~3g/24h，鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞和顆粒管型輔助檢查血液檢查：早期輕度貧血，晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯降低腎B超檢查：晚期雙腎·縮小，腎皮質(zhì)變薄心理護(hù)理：幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極配合治療與護(hù)理觀察血壓變化病情觀察準(zhǔn)確記錄24h出入液量，監(jiān)測(cè)尿量、體重和腹圍，觀察水腫的消長(zhǎng)情況監(jiān)測(cè)腎功能變化，與時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰竭囑患者多臥床休息，保證充慢性腎小球腎炎護(hù)理流程足睡眠，適當(dāng)活動(dòng)慢性腎小球腎炎護(hù)理流程護(hù)理措施休息與活動(dòng)高度水腫，嚴(yán)重高血壓伴心、腎功能不全時(shí)，絕對(duì)臥床休息水腫、少尿者限制鈉鹽、水?dāng)z入，食鹽攝入量1~3g/d，進(jìn)水飲食護(hù)理量<1500ml/d腎功能不全、氮質(zhì)血癥限制蛋白質(zhì)的攝入，予優(yōu)質(zhì)蛋白0.5~0.8g/（kg.d）口腔護(hù)理：口腔有氨臭味者于睡前、飯前、飯后用復(fù)方硼酸溶液漱口，以增進(jìn)食欲，清潔口腔，預(yù)防口腔炎和呼吸道感染水腫較重者衣著應(yīng)柔軟、寬松，協(xié)助做好全身皮膚清潔皮膚護(hù)理每天用溫水擦浴，不用肥皂等刺激性強(qiáng)的浴液，不能用手抓撓皮膚，防止破損而感染應(yīng)用利尿藥注意有無(wú)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂服用降壓藥起床時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以防止直立性低血壓用藥護(hù)理應(yīng)用血管緊X素轉(zhuǎn)化酶抑制劑時(shí)，觀察有無(wú)持續(xù)性干咳應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)，觀察有無(wú)出血傾向等指導(dǎo)患者嚴(yán)格按飲食計(jì)劃進(jìn)餐，注意休息，保持心情愉快，避免勞累、受涼適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防呼吸道感染健康指導(dǎo)遵