鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU應(yīng)用

目錄2、2013iPAD指南熱點(diǎn)信息3、ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施1、ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性及現(xiàn)狀第一頁，共48頁。1自身嚴(yán)重疾病病重而難以自理2.高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激3.自身傷病的疼痛4隱匿性疼痛氣管插管及其它插管長時(shí)間臥床3對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的憂慮死亡的恐懼對(duì)家人的思念和擔(dān)心2環(huán)境因素被約束2.燈光長明3.晝夜不分4.睡眠剝奪5.噪音：機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲6.鄰床搶救或死亡重癥患者在ICU……應(yīng)激第二頁，共48頁。應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血壓升高心律失常心肌缺血第三頁，共48頁。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機(jī)體氧耗，加重重要生命器官負(fù)擔(dān)。疼痛、焦慮等不適，以及意識(shí)不清的患者出現(xiàn)的躁動(dòng)（因機(jī)體某些病理性改變而導(dǎo)致）ICU患者應(yīng)激源主要來自于疼痛第四頁，共48頁。為什么ICU患者需要鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜？預(yù)防疼痛和焦慮，增加舒適感，改善睡眠降低氧耗，有利于糾正組織缺氧減輕應(yīng)激反應(yīng)：神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂病人-呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性（同步性）保護(hù)器官，預(yù)防MODS避免神經(jīng)認(rèn)知不良后果DepressionPTSDDeliriumAnxiety避免ICU后綜合癥（post-intensivecaresyndrome）RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.第五頁，共48頁。ICU期間生理不適:睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等以上7項(xiàng)指標(biāo)中1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無不適：0項(xiàng)ICU患者生理方面的不良經(jīng)歷｝（97%）第六頁，共48頁。ICU患者心理方面的不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件

1、害怕

2、緊張

3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可第七頁，共48頁。中國ICU的鎮(zhèn)靜實(shí)踐及機(jī)械通氣期間不舒適感覺第八頁，共48頁。9第九頁，共48頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀I(lǐng)CU醫(yī)生不得不面對(duì)鎮(zhèn)靜過度及無鎮(zhèn)靜均對(duì)病人有害第十頁，共48頁。目錄2、2013iPAD指南熱點(diǎn)信息3、ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施1、ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性及現(xiàn)狀第十一頁，共48頁。2013年臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理第十二頁，共48頁。差異及側(cè)重點(diǎn)解析2013版本：如何處理疼痛、躁動(dòng)和譫妄針對(duì)ICU中的患者（不一定critical）催眠導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛＞鎮(zhèn)靜＞譫妄2002版本：如何應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物針對(duì)所有危重成人（不一定在ICU）鎮(zhèn)痛導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜＞鎮(zhèn)痛＞譫妄第十三頁，共48頁。2013年臨床實(shí)踐指南證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低；專家意見不做為證據(jù)采用。推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦意見。第十四頁，共48頁。ICU與疼痛監(jiān)測對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CriticalCarePainObservationTool，CCPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B)不再推薦采用NRS評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛第十五頁，共48頁。疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)第十六頁，共48頁。第十七頁，共48頁。CCPOT(theCriticalCarePainObservationTool)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具包括面部表情肢體運(yùn)動(dòng)肌肉緊張度機(jī)械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).第十八頁，共48頁。ICU與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒第十九頁，共48頁。ICU與鎮(zhèn)靜Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)新指南僅推薦使用SAS或RASS第二十頁，共48頁。SAS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第二十一頁，共48頁。+4有攻擊性有暴力行為

+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮

身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)-1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表第二十二頁，共48頁。Outcomesassociatedwithdelirium譫妄與死亡率增加有關(guān)（A）譫妄與入住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長有關(guān)（A）譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（B）第二十三頁，共48頁。Detectingandmonitoringdelirium推薦常規(guī)監(jiān)測譫妄（+1B）。以下工具監(jiān)測譫妄被證實(shí)可靠有效（A）ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法(CAM-ICU)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC）臨床實(shí)踐證實(shí)：常規(guī)監(jiān)測譫妄是可行的（B）第二十四頁，共48頁。Deliriumprevention推薦在可行時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（+1B）關(guān)于預(yù)防性使用抗譫妄藥物治療暫無推薦意見，因?yàn)樯袩o證據(jù)顯示能夠減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（0，C）關(guān)于使用藥物與非藥物聯(lián)合預(yù)防譫妄尚無推薦意見，因?yàn)檫@些沒有顯示譫妄發(fā)生率的降低（0，C）。不推薦在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄（-2C）關(guān)于在成人ICU患者使用右美托咪定預(yù)防譫妄，我們沒有推薦意見，因?yàn)樵诖祟惢颊叩恼鎸?shí)性尚沒有較強(qiáng)的證據(jù)（0，C）推薦與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。譫妄無藥可醫(yī)（器質(zhì)性腦損傷）；唯一的預(yù)防方法是早下地第二十五頁，共48頁。鎮(zhèn)靜藥物選擇對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+1A)無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長短第二十六頁，共48頁。廠家的中國式反映第二十七頁，共48頁。解析：苯二氮卓類是否退出歷史舞臺(tái)？僅增加機(jī)械通氣時(shí)間，不影響其他預(yù)后指標(biāo)某些情況仍然必不可少戒斷焦慮癲癇發(fā)作深度鎮(zhèn)靜時(shí)無可替代第二十八頁，共48頁。Treatmentofpain推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)以減輕患者疼痛（+1C）。建議在其他的可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)使用止痛藥或非藥物（音樂，枕頭），以減輕疼痛（+2C）。推薦阿片類藥物靜脈應(yīng)用作為一線用藥治療除神經(jīng)性疼痛之外疼痛（+1C）。所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，是同等有效的（C）。建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底替代靜脈應(yīng)用阿片類藥物），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。第二十九頁，共48頁。ICU與鎮(zhèn)痛對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)無鎮(zhèn)痛，不鎮(zhèn)靜！！第三十頁，共48頁。目錄2、2013iPAD指南熱點(diǎn)信息3、ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施1、ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性及現(xiàn)狀第三十一頁，共48頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施策略預(yù)期短期鎮(zhèn)靜藥物組合：丙泊酚/右美托咪定+瑞芬太尼淺鎮(zhèn)靜+不必實(shí)施每日喚醒預(yù)期長期鎮(zhèn)靜藥物組合：丙泊酚/右美托咪定(必要時(shí)可使用或聯(lián)用咪達(dá)唑侖)+地佐辛/芬太尼深鎮(zhèn)靜+實(shí)施每日喚醒第三十二頁，共48頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施策略□快速控制期：初始維持量+負(fù)荷量◆初始維持量（根據(jù)疼痛和躁動(dòng)程度）◆快速控制：負(fù)荷量（快速靜脈推注）◆可多次給予負(fù)荷量，直至目標(biāo)評(píng)分◆根據(jù)負(fù)荷量的多少調(diào)整初始維持量□維持期：維持量◆以調(diào)整后的維持量維持◆通過評(píng)估對(duì)維持量再進(jìn)行調(diào)整33第三十三頁，共48頁。每日喚醒的缺點(diǎn)第三十四頁，共48頁。每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~25%劑量遞減

ICU規(guī)范化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第三十五頁，共48頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施的個(gè)體化常規(guī)實(shí)施目標(biāo)年齡、基礎(chǔ)情況血流動(dòng)力學(xué)肝功能腎功能神經(jīng)系統(tǒng)第三十六頁，共48頁。ICU常用鎮(zhèn)痛藥物的比較藥物起效時(shí)間消除半衰期持續(xù)時(shí)間作用強(qiáng)度布托啡諾10min10.5h3-4h與嗎啡相當(dāng)芬太尼1min3.7h1h嗎啡的60-80倍地佐辛15min2.4h6h與嗎啡相當(dāng)或稍強(qiáng)于嗎啡瑞芬太尼30-60s3-10min1-3min相對(duì)效價(jià)為芬太尼50-100倍第三十七頁，共48頁。阿片受體的分布受體亞型分布機(jī)體位置功能代表藥物mu(μ)

OP3

(I)μ1μ2腦：導(dǎo)水管周圍灰質(zhì),內(nèi)側(cè)丘腦,杏仁核脊髓：脊髓膠質(zhì)區(qū)μ1

：脊髓上鎮(zhèn)痛μ2：呼吸抑制,較少胃腸蠕動(dòng),惡心嘔吐,心率減慢，藥物依賴性嗎啡哌替啶芬太尼類羥考酮kappa(κ)

OP2

(I)κ1κ2κ3腦脊髓脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制噴他佐辛布托啡諾地佐辛delta(δ)

OP1

(I)δ1δ2腦鎮(zhèn)痛平滑肌效應(yīng)，縮瞳？第三十八頁，共48頁。地佐辛在ICU的優(yōu)勢激動(dòng)κ受體及μ受體，鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡具有部分κ受體拮抗作用，無μ受體依賴性，呼吸抑制、成癮性小激動(dòng)σ受體而提高血漿去甲腎上腺素的水平，對(duì)心血管產(chǎn)生興奮作用，對(duì)心功能、循環(huán)影響小起效快，作用時(shí)間持久，適合中長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者第三十九頁，共48頁。地佐辛在ICU的劣勢理論上：在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、淺鎮(zhèn)靜等方面相對(duì)不如瑞芬太尼國外研究年代過早(多在2000年以前)國內(nèi)研究少，尤其缺乏在ICU使用情況的臨床報(bào)道第四十頁，共48頁。第