指南對(duì)單片復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)王珂

指南對(duì)單片復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)王珂第1頁(yè)/共35頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的治療現(xiàn)狀及降壓達(dá)標(biāo)的重要意義最新指南對(duì)SPC在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)倍博特在降壓治療中的重要證據(jù)第2頁(yè)/共35頁(yè)0153045607590105120135150198519901995200020052010(年)腦血管病冠心病標(biāo)化死亡率(1/10萬(wàn))中國(guó)心血管病死亡率呈上升趨勢(shì)冠心病為第二位心血管病死因心腦血管?。褐袊?guó)人群死亡重要原因《中國(guó)心血管病報(bào)告2005》《2007年全國(guó)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告》2007年醫(yī)院死亡病例腦卒中死亡46.6％循環(huán)系統(tǒng)疾病2007年醫(yī)院死亡病例中共有循環(huán)系統(tǒng)疾病212325例,腦血管疾病占循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡比例最高,為46.60％心血管死亡

53.4%第3頁(yè)/共35頁(yè)中國(guó)有逾兩億的高血壓病患者1.2005中國(guó)高血壓指南2.中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血壓患病人數(shù)(%)(年)2002年高血壓患病人數(shù)達(dá)1.6億,估計(jì)現(xiàn)階段高血壓患病人數(shù)達(dá)2億2,患病率較1991年增加31%第4頁(yè)/共35頁(yè)中國(guó)高血壓控制率不容樂(lè)觀雖然與1991年相比，2002年我國(guó)高血壓控制率已提高了2倍但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距較大，仍有90％以上的患者血壓未得到有效控制中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)中國(guó)2002中國(guó)199126.312.12.830.224.76.1百分比(%)知曉率治療率控制率0102030405060百分比(%)美國(guó)200404080206075.565.136.8第5頁(yè)/共35頁(yè)三甲醫(yī)院高血壓控制率僅為30.6%迄今為止中國(guó)第一個(gè)跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對(duì)高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)開(kāi)放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門(mén)診高血壓患者全國(guó)22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者BP<130/80mmHg，其他患者BP<140/90mmHg胡大一,劉力生等.中華心血管病雜志.2010;38(3);230-830.6%第6頁(yè)/共35頁(yè)ChinaSTATUS反映出的

我國(guó)高血壓患者治療三低一差現(xiàn)狀接受治療的高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)率低，尤其是有并發(fā)癥的高?；颊撸?級(jí)以上高血壓患者聯(lián)合治療的患者比例低：56.1%使用新型單片復(fù)方制劑的患者比例低：<5%血壓控制不佳患者的依從性較差第7頁(yè)/共35頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的治療現(xiàn)狀及降壓達(dá)標(biāo)的重要意義最新指南對(duì)單片復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)倍博特在降壓治療中的重要證據(jù)第8頁(yè)/共35頁(yè)單片復(fù)方制劑為各國(guó)指南所提倡指南地位描述JNC72003單片復(fù)方制劑可以作為血壓超過(guò)正常值20/10mmHg患者的起始治療單片復(fù)方制劑有利于降低費(fèi)用BHS2004當(dāng)單片復(fù)方制劑與理想的治療方案相同時(shí)，只要沒(méi)有增加費(fèi)用，那么采用單片復(fù)方制劑是合理的，可以改善依從性ESH/ESC2007單片復(fù)方制劑可以減少患者服藥數(shù)量，提高依從性日本(JSH)2009血壓達(dá)標(biāo)通常需要2種或3種藥物聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑減少服藥數(shù)量，提高依從性中國(guó)2005大多數(shù)高血壓患者須用兩種或兩種以上降壓藥單片復(fù)方制劑雖不能調(diào)整個(gè)別藥物劑量，但使用方便，有利于提高依從性第9頁(yè)/共35頁(yè)2009ESC/ESH指南

力薦聯(lián)合治療優(yōu)先選用單片復(fù)方制劑GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009,27:2121-58.由于單片復(fù)方制劑簡(jiǎn)化治療方案，服用方便，提高患者的依從性，只要有可能，應(yīng)優(yōu)先選用單片復(fù)方制劑第10頁(yè)/共35頁(yè)2010年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)

高血壓聯(lián)合治療推薦

LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類(lèi))+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類(lèi))+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50優(yōu)先選擇的只有兩大類(lèi)第11頁(yè)/共35頁(yè)2010中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南對(duì)于

聯(lián)合治療方案選擇給予了明確的推薦第12頁(yè)/共35頁(yè)2010年中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南對(duì)何時(shí)選擇SPC也給出了明確推薦不合并危險(xiǎn)因素的二級(jí)及以上高血壓患者血壓在150/90mmHg以上高?；颊叩?3頁(yè)/共35頁(yè)2010中國(guó)臺(tái)灣高血壓治療指南

目前，單片復(fù)方制劑已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用。雖然固定劑量的組合限制了藥物劑量的調(diào)整，但減少了藥片的數(shù)量，提高了患者的依從性。研究顯示，服用單片復(fù)方制劑者的不依從率比自由聯(lián)合用藥者低26%。對(duì)于剛開(kāi)始就需要采用兩藥聯(lián)合治療的患者來(lái)說(shuō)，初始治療就用單片復(fù)方制劑能更快使血壓達(dá)標(biāo)。最近一項(xiàng)研究對(duì)兩種治療方案進(jìn)行了比較，一種是初始采用小劑量、單片復(fù)方制劑治療，另一種是按照指南自由聯(lián)合治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單片復(fù)方制劑組收縮壓低5.2mmHg，達(dá)標(biāo)患者的比例也明顯高于自由聯(lián)合治療組。單片復(fù)方制劑的價(jià)格一般也低于每種藥物的價(jià)格之和，未來(lái)應(yīng)該有很好的應(yīng)用前景。

FormosMedAssoc2010;109(10):740–773中華高血壓雜志２０１１年１月第１９卷第１期第14頁(yè)/共35頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的治療現(xiàn)狀及降壓達(dá)標(biāo)的重要意義最新指南對(duì)SPC在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)倍博特在降壓達(dá)標(biāo)治療中的重要證據(jù)第15頁(yè)/共35頁(yè)倍博特：全球第一個(gè)ARB/CCB單片復(fù)方制劑ACEI+CCB貝那普利

+氨氯地平(Lotrel)群多普利+維拉帕米(Tarka)雷米評(píng)論+非洛地平(Unimax)ACEI+利尿劑貝那普利+HCTZ(LotensinHCTZ)卡托普利+HCTZ(Capozide)ARB+利尿劑纈沙坦+HCTZ(DiovanHCTZ/Co-Diovan)氯沙坦+HCTZ(HyzaarHCTZ)β-阻滯劑+利尿劑阿替洛爾

+氯噻酮

(Tenoretic)美托洛爾+HCTZ(LopressorHCT)β-阻滯劑+CCB美托洛爾+非洛地平

(Logimax)阿替洛爾+硝苯地平(Nif-Ten)CCB+利尿劑硝苯地平

+美夫西特(Sali-Adalat)唯獨(dú)缺乏ARB+CCB單片復(fù)方制劑全球第一個(gè)ARB/CCB單片復(fù)方制劑第16頁(yè)/共35頁(yè)倍博特?

(纈沙坦/氨氯地平)

對(duì)各級(jí)高血壓患者分別降低20/30/40mmHg?DBP9099mmHg,SBP140159mmHg

?DBP≥100mmHg,SBP≥160mmHgDBP=舒張壓;

SBP=收縮壓;MSSBP=平均坐位收縮壓1Smithetal.JClinHypertens2007;9:355–64(Dose160/10mg)2Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302(Dose160/10mg)1級(jí)高血壓1?MSSBP較基線的平均變化值(mmHg)0–10–20–30–40–50n=69n=140n=45–202級(jí)高血壓1?3級(jí)高血壓2–30–40第17頁(yè)/共35頁(yè)

總 b-blocker CCB ARB ACEI 利尿劑隨機(jī)治療試驗(yàn)前應(yīng)用的降壓藥種類(lèi)治療8周后與基線比收縮壓壓水平變化(mmHg)隨機(jī),雙盲,多國(guó),平行對(duì)照研究,治療8周倍博特?對(duì)單藥治療失敗患者進(jìn)一步降壓21mmHg纈沙坦/氨氯地平160/10mg纈沙坦/氨氯地平160/5mg N= 440 449 76 55 53 70 175 175 92 105 41 390–5–10–15–20–25Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94-17.6-17.5-17.4-17.7-18.4-17.6-22.1-19.5-21.3-24.3-21.0-20.0

8周后收縮壓 131.9129.8 130.1 128.8 132.9 131.7 132.8 130.8 131.4 127.1 131.1 130.0（mmHg）第18頁(yè)/共35頁(yè)倍博特?治療16周，

87.6%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)隨機(jī),雙盲,多國(guó),平行對(duì)照研究，治療16周纈沙坦/氨氯地平5/160mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74研究中，所有患者血壓達(dá)標(biāo)值為140/90mmHgPatients(%)Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94纈沙坦/氨氯地平10/160mg第19頁(yè)/共35頁(yè)倍博特?中國(guó)III期研究：71%中國(guó)患者血壓達(dá)標(biāo)58.6%倍博特?80/5mg(n=290)氨氯地平5mg(n=290)*纈沙坦/氨氯地平vs.氨氯地平P=0.0014*46.2%60.7%倍博特?80/5mg(n=274)纈沙坦80mg(n=273)纈沙坦160mg(n=267)纈沙坦/氨氯地平vs.纈沙坦80mg：P<0.0001纈沙坦/氨氯地平vs.纈沙坦160mg：?P=0.006?血壓達(dá)標(biāo)率(%)諸駿仁等中華心血管病雜志2009.37;794-796.第20頁(yè)/共35頁(yè)纈沙坦/氨氯地平的聯(lián)合治療方案

使不同合并癥患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著治療12周，不同合并癥亞組患者的血壓達(dá)標(biāo)率（SBP<140mmHg且DBP<90mmHg）*與基線相比P<0.0001AdvTher(2011)28(2):.DOI10.1007/s12325-010-0099-1第21頁(yè)/共35頁(yè)不同劑量倍博特(纈沙坦/氨氯地平)顯著降低血壓水平纈沙坦80-160mg氨氯地平5-10mg研究期間，不同劑量纈沙坦和氨氯地平治療平均收縮壓和舒張壓變化*與基線相比P<0.0001AdvTher(2011)28(2):.DOI10.1007/s12325-010-0099-1第22頁(yè)/共35頁(yè)倍博特?對(duì)老老年高血壓患者

(75–85歲)有效降壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓平均(mmHg)24周基線Fogarietal.ArchGerontolGeriatr2008(E-pubaheadofprint)163.2133.3n=47n=47Δ=–29.9

p<0.001纈沙坦/氨氯地平160/5-10mg第23頁(yè)/共35頁(yè)倍博特?長(zhǎng)期降壓療效穩(wěn)定與基線相比血壓下降幅度(mmHg)Philippetal.CurrMedResOpin2009;25:187193平均坐位收縮壓平均坐位舒張壓6周28周54周–25.8–17.5–25.1–17.2–24.3–17.4n=395n=376n=1480–5–10–15–20–25–30#54周，多中心，開(kāi)放研究為8周隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究的延展纈沙坦/氨氯地平160-320/2.5-5

mg§#8周試驗(yàn)結(jié)束后，403名平均坐位舒張壓<90mmHg且平均坐位收縮壓<140mmHg的患者§纈沙坦/氨氯地平2.5/160mg兩周后強(qiáng)行加量至5/320mg第24頁(yè)/共35頁(yè)倍博特?迅速降低血壓

顯著優(yōu)于氨氯地平或纈沙坦單藥治療纈沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mg*與氨氯地平組相比，P<0.000113914213613313012702468平均坐位壓均值(mmHg)諸駿仁*等中華心血管病雜志2009.37;794-693969087848113914213613313012702468939690878481纈沙坦/氨氯地平80/5mg纈沙坦80mg纈沙坦160mg平均坐位壓均值(mmHg)收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓*與纈沙坦80mg組相比，P<0.0001#與纈沙坦160mg組相比，P<0.0001*#*#*#*#****時(shí)間（周）時(shí)間（周）第25頁(yè)/共35頁(yè)倍博特?有效控制24小時(shí)血壓，顯著優(yōu)于氨氯地平單藥治療63-3-6-9-12-15123456789101112131415161718192021222324每小時(shí)平均動(dòng)態(tài)SBP較基線的變化均值mmHg42-2-4-6-8-10-12每小時(shí)平均動(dòng)態(tài)DBP較基線的變化均值mmHg123456789101112131415161718192021222324諸駿仁等中華心血管病雜志2009.37;794-6纈沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mg纈沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mg00第26頁(yè)/共35頁(yè)EXPLOR研究：纈沙坦/氨氯地平

較阿替洛爾/氨氯地平對(duì)動(dòng)脈的保護(hù)作用Primaryendpointwaschangeinaorticsystolicbloodpressurefrombaselineto24weeksSecondaryendpointsincludedcentralpulsepressure,augmentationindex,aorticSBPatweek8,aorticstiffnessandbrachialbloodpressureN=393,mild-to-moderatehypertension.WashoutRunin

amlodipine

5mgRandomizationW–6W–4W0W8W24Amlodipine5mgVaslsartan80mgN=193Amlodipine10mgVaslsartan160mgAmlodipine5mgAtenolol50mgN=200Amlodipine10mgAtenolol100mgBPApplantationtonometryBoutouyrie,etal.OralPresentation,EuropeanSocietyofHypertension2009,Milan,Italy第27頁(yè)/共35頁(yè)EXPLOR研究：纈沙坦/氨氯地平較

阿替洛爾/氨氯地平更顯著降低中心動(dòng)脈壓150145140135130125120115基線 W8 W24外周收縮壓(mmHg)治療24周時(shí)兩組間無(wú)差異，P=NS治療24周時(shí)纈沙坦/氨氯地平較對(duì)照組降低：–3.95[–7.08to0.83]mmHg,p=0.02Boutouyrie,etal.OralPresentation,ESH2009,Milan,Italy兩組收縮壓水平（mmHg）阿替洛爾/氨氯地平 纈沙坦/氨氯地平中心動(dòng)脈收縮壓(mmHg)第28頁(yè)/共35頁(yè)倍博特(纈沙坦/氨氯地平)顯著降低患者的房顫再發(fā)JCardiovascPharmacolTM2008;51:217–222P=0.042P<0.01兩組血壓控制相當(dāng)，纈沙坦氨氯地平組SBP/DBP從150.4/93.5mmHg下降至126.37/7.4mmHg；阿替洛爾/氨氯地平組SBP/DBP由151.1/94.2mmHg下降至127.1/77.9mmHg第29頁(yè)/共35頁(yè)與自由聯(lián)合相比，

倍博特?顯著提高患者依從性由4525例高血壓患者參與的為期13個(gè)月倍博特與ARB+CCB對(duì)照研究。ZengF,etal.CurrMedResOpin.2010;26(12)::2877-2887.第30頁(yè)/共35頁(yè)*p<0.01vs.氨氯地平Fogarietal.JHumHypertens2007;21:220–4倍博特?較氨氯地平單藥治療顯著減輕水腫程度2520151050足踝體積增長(zhǎng)百分率(%)N=80下降70％