《強(qiáng)直性脊柱炎》

強(qiáng)直性脊柱炎

(ankylosingspondylitis,AS)1編輯ppt強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）A：Ankylosing意味著融合在一起S：Spondylitis表明脊柱的炎癥兩個(gè)詞都來(lái)自希臘語(yǔ)描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。2編輯ppt概述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)，以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥。其特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步上行蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成骨性強(qiáng)直。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可波及近軀干的髖關(guān)節(jié)，但很少波及四肢小關(guān)節(jié)。除心、肺合并癥以外，本病對(duì)患者的壽命無(wú)明顯影響。

對(duì)AS的認(rèn)識(shí)3編輯ppt流行病學(xué)性別：男：女=10：1年齡：多發(fā)于15-30歲的青壯年，16-25歲組發(fā)病率最高種族：高加索人群0.2%，我國(guó)約0.3%4編輯ppt病因病機(jī)（一）中醫(yī)病因病機(jī)1.素體虛弱肝腎不足，邪戀經(jīng)脈，痰瘀形成。經(jīng)脈閉阻，氣血不行，督脈虛弱，而致椎骨變松、變形，不能直立、彎腰、垂項(xiàng)、突背，身體羸瘦。2.外邪侵襲肝腎虧虛所致營(yíng)衛(wèi)氣血滯澀不行，則筋骨無(wú)以充養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入發(fā)病。5編輯ppt（二）西醫(yī)病因病理1.遺傳：AS患者HLA-B27陽(yáng)性率約為90%，患者一級(jí)親屬中高達(dá)11%～25%，而正常人為4%左右。但其遺傳方式仍未完全清楚。2.環(huán)境學(xué)說(shuō)：環(huán)境因素中，腸道及泌尿系統(tǒng)的肺炎克雷伯菌、致病性腸道細(xì)菌和衣原體等造成的感染和AS的發(fā)病關(guān)系最為密切。HLA-B27與肺炎克雷伯菌之間存在分子模擬現(xiàn)象。3.免疫學(xué)異常：患者可有血清免疫球蛋白、循環(huán)免疫復(fù)合物等炎性細(xì)胞因子水平升高。病因病機(jī)6編輯ppt（二）西醫(yī)病因病理病因病機(jī)肌腱附著點(diǎn)炎滑膜炎

骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION本病如果累及心肺也可出現(xiàn)纖維化病理改變病理改變7編輯ppt臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)

1、骶髂關(guān)節(jié)：早期表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛（腰僵），疼痛和腰僵逐漸為持續(xù)性，性質(zhì)也變?yōu)樯畈库g痛、刺痛、酸痛或兼有疲勞感，甚至可使患從夢(mèng)中痛醒。附圖2、脊柱：疼痛和脊柱的活動(dòng)受限逐漸上行擴(kuò)展到胸椎及頸椎，只有少部分人呈下行發(fā)展。病變累及到胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，患者可出現(xiàn)胸痛、胸部呼吸活動(dòng)減弱，或有肋間神經(jīng)痛癥狀。隨病情發(fā)展可導(dǎo)致駝背。附圖3、外周關(guān)節(jié)：15%年齡較小的患者，始發(fā)癥狀可以是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，及大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、跟骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合等肌腱附著點(diǎn)出現(xiàn)疼痛或壓痛。約20%患者發(fā)病時(shí)有發(fā)熱及全身癥狀。附圖4、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：可累及心、眼、耳、肺、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等8編輯ppt（二）主要體征

1、脊柱僵硬及姿勢(shì)改變：早期即可見到平腰及腰部后伸受限；晚期可見腰前凸反向、脊柱各方向活動(dòng)受限：指-地距、枕-墻距。2、胸廓擴(kuò)張度減少：患者直立,用軟尺測(cè)量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差,減少3cm者為活動(dòng)受限。3、骶髂關(guān)節(jié)壓痛：①骨盆分離試驗(yàn)②骨盆擠壓試驗(yàn)③骶骨下壓試驗(yàn)④床邊試驗(yàn)。4、周圍關(guān)節(jié)：早期可見受累關(guān)節(jié)腫脹、積液、局部皮膚發(fā)熱，類似于RA的體征。晚期可見各種畸形，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲攣縮、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)畸形或骨性強(qiáng)直。膝關(guān)節(jié)可見屈曲攣縮畸形。9編輯ppt體格檢查Schober試驗(yàn)（＜4cm）壓迫兩側(cè)髂骨翼床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）“4”字試驗(yàn)（Patrick試驗(yàn)）骨盆側(cè)壓試驗(yàn)枕-墻距（＞0）指-地距胸廓活動(dòng)度（＜3cm）10編輯ppt臨床表現(xiàn)與診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

活動(dòng)期可有ESR、CRP、血小板和血清IgA的升高類風(fēng)濕因子陰性

90%患者HLA-B27陽(yáng)性11編輯ppt臨床表現(xiàn)與診斷（四）X線檢查

早期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，評(píng)定骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)，Ⅱ級(jí)X線表現(xiàn)不明顯時(shí)，可檢查CT及MRI，后期可觀察到脊柱強(qiáng)直等典型表現(xiàn)0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑變化Ⅱ級(jí)局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)變化Ⅲ級(jí)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直早期主要觀察骶髂關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無(wú)邊緣侵蝕和糜爛)12編輯ppt臨床表現(xiàn)與診斷（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.下腰痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失。2.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限。3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小。肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎13編輯ppt鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經(jīng)痛14編輯pptASRA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡15-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理肌腱附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率高，前3年關(guān)節(jié)破壞可達(dá)70%治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別15編輯ppt治療治療目標(biāo)：1.控制炎癥，緩解癥狀2.防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置3.避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療外科治療16編輯ppt（一）非藥物治療：1．健康教育：⑴從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來(lái)的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。⑵注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挻胸收腹睡覺時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時(shí)；做力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)；工作時(shí)注意姿勢(shì)，防止脊柱畸形等。⑶保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，做功能鍛煉。⑷了解藥物作用和副作用，學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。17編輯ppt（一）非藥物治療：2．功能鍛煉：⑴深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。⑵頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正常活動(dòng)度。⑶腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。⑷肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。附圖18編輯ppt（一）非藥物治療：3．物理治療：理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。19編輯ppt（二）藥物治療：1．中藥治療：

1）早期：患者體質(zhì)相對(duì)較好，脊柱活動(dòng)尚可，骨關(guān)節(jié)無(wú)明顯破壞，應(yīng)以驅(qū)邪為主，兼以扶正。

治則：祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血定痛，滋補(bǔ)肝腎。

方藥：強(qiáng)脊寧一號(hào)湯。

丹參30g，白芍20g，生地15g，薏苡仁30g，威靈仙10g，獨(dú)活10g，千年健10g，鉆地風(fēng)10g，川牛膝15g，木瓜15g，香附10g，生甘草6g。風(fēng)盛加大獨(dú)活、威靈仙用量；濕盛加茯苓、白術(shù)、萆解、五加皮；寒盛加附子、桂枝、細(xì)辛、淫羊藿；熱盛加老鸛草、忍冬藤、防己、生地。

20編輯ppt（二）藥物治療：1．中藥治療：

2）中、晚期：患者體質(zhì)相對(duì)較差，脊柱活動(dòng)功能較差，甚至強(qiáng)直變形，骨關(guān)節(jié)已明顯破壞，應(yīng)以扶正為主，兼以祛邪。

治則：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)除濕。

方藥：強(qiáng)脊寧二號(hào)湯。

淫羊藿10g，何首烏10g，桑寄生15g，川牛膝15g，當(dāng)歸15g，丹參25g，雞血藤30

g，白芍15g，獨(dú)活10g，木瓜15g，威靈仙15g，甘草10g，黑豆10g，黃酒30g

氣虛加黃芪、黨參；血虛加白芍、熟地；陰虛內(nèi)熱加生地、元參、石斛、玉竹；腎陽(yáng)虛加制附片、補(bǔ)骨脂；痰濁瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龍、全蟲、蜈蚣。

名醫(yī)驗(yàn)方21編輯ppt（二）藥物治療：1．中藥治療：

3）中成藥：螞蟻制制，含有蟻醛、甾體化合物等。

螞蟻制劑22編輯ppt（二）藥物治療：2．西藥治療：

1）非甾體類抗炎藥：主要用于緩解疼痛、晨僵，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常用的有雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來(lái)昔布、吲哚美辛。2）抗風(fēng)濕藥物：用于控制病情活動(dòng)，抑制病變的發(fā)展。常用的藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。3）糖皮質(zhì)激素：一般不全身應(yīng)用，用于合并急性鞏膜睫狀體炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可考慮。對(duì)頑固性關(guān)節(jié)積液，也可關(guān)節(jié)腔注射。4）生物制劑：包括重組人可溶性壞死因子受體融合蛋白（依那西普）、抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體（英利西單抗和阿達(dá)木單抗）。在治療AS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面有顯著療效。23編輯ppt（三）外科治療：

嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；行頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，但效果不夠理想，術(shù)后易再?gòu)?qiáng)直。24編輯ppt預(yù)后

通常為良性過程髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后不良的標(biāo)志強(qiáng)直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作強(qiáng)直性脊柱炎功能的大部分喪失都發(fā)生在病初10年內(nèi)，并且與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變的進(jìn)展密切相關(guān)全髖置換術(shù)25編輯ppt26編輯ppt1895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎名稱及概念的轉(zhuǎn)變27編輯pptAVeryLongHistory椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)物和古人類化石中大量存在，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類。Dr.JRogers800B.C.返回28編輯ppt附著點(diǎn)炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛29編輯ppt肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化骨化的進(jìn)展30編輯ppt

強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直31編輯ppt骨贅代替椎體間的韌帶32編輯ppt椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕椎體方形變，骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展33編輯ppt骨橋形成34編輯ppt保留間隙的邊沿和中間的骨化35編輯ppt炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化36編輯ppt竹節(jié)樣改變的腰椎返回37編輯ppt炎性下腰痛的特點(diǎn)起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動(dòng)后減輕夜間痛NSAIDs有特效HLA-B27陽(yáng)性有SpA家族史ESR/CRP增快具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100%，足夠量的非甾類抗炎藥24～48h癥狀幾乎完全緩解,停藥24～48h又出現(xiàn)，骨科疾患或正常人有10-15%的假陽(yáng)性。38編輯ppt

炎性機(jī)械性發(fā)病年齡<40任何年齡起病方式漸起急性癥狀持續(xù)時(shí)間>3月<4周晨僵>1小時(shí)<30分夜間痛常無(wú)活動(dòng)改善加劇骶髂關(guān)節(jié)壓痛多有無(wú)腰部活動(dòng)各方向均受限屈曲受限擴(kuò)胸度多減少正常神經(jīng)檢查異常少見多見返回39編輯ppt返回40編輯ppt侵蝕骨贅跟腱炎返回41編輯ppt骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)Ⅱ級(jí):輕度異常,可見局限性侵蝕硬化,但關(guān)節(jié)間隙正常正常42編輯ppt

Ⅲ級(jí)：明顯異常,呈中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴有以下１項(xiàng)或１項(xiàng)以上:侵蝕,硬化,關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄,或部分強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)43編輯ppt

Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常,完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)返回44編輯ppt方形椎:

椎體前緣上下角的骨炎骨硬化骨破壞前緣正常的凹陷消失方形椎體

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變45編輯ppt竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變46編輯ppt強(qiáng)直性脊柱炎的骨炎X線片坐骨結(jié)節(jié)、恥骨和坐骨等肌腱附著處發(fā)生骨膜增生,呈羽毛狀或“胡須”樣,常伴局部骨質(zhì)增生、硬化及囊狀侵蝕破壞下圖:坐骨結(jié)節(jié)骨硬化和羽毛狀骨炎返回47編輯ppt48編輯ppt返回49編輯ppt名醫(yī)名方[加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯]黃芪10歸尾10赤芍10地龍10川芎10桃仁10紅花10僵蠶10全蝎10主治：強(qiáng)直性脊椎炎《醫(yī)林改錯(cuò)》經(jīng)驗(yàn)方50編輯ppt[扶正化痰祛瘀湯]生芪15黨參15當(dāng)歸15姜半夏9茯苓15枳殼9白芥子6山甲片6炒牛蒡子6海藻9昆布9露蜂房9主治：強(qiáng)直性脊柱炎高根德經(jīng)驗(yàn)方51編輯ppt[通痹靈合劑]南蛇藤