房顫的治療-的學(xué)習(xí)教案

房顫的治療-的學(xué)習(xí)教案第1頁/共83頁流行病學(xué)

最常見的持續(xù)性快速心律失常人群中的患病率2％美國(guó)共約有220萬患者，每年新增16萬以上患病率隨年齡而增加，50～59歲為0.5％，80～89

歲為9％第2頁/共83頁3心房顫動(dòng)的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為

1.7%70％左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高第3頁/共83頁

心房顫動(dòng)在心律失常的病人中占12.5％至13.0％陳灝珠等：中華內(nèi)科雜志，2003；42：829～83214%病態(tài)竇房結(jié)綜合征13%

心房顫動(dòng)8%房室傳導(dǎo)阻滯7%預(yù)激綜合征8%室上性心動(dòng)過速

39%期前收縮11%其它58.3%室上性心動(dòng)過速

20.8%期前收縮12.5%

心房顫動(dòng)4.2%室性心動(dòng)過速4.2%其它50年代90年代第4頁/共83頁病因傳統(tǒng)基本心臟病依次排列常為：風(fēng)心病、甲亢、冠心病、高心病、心肌病、先心病、肺心病、縮窄性心包炎、病竇、原因不明（特發(fā)性）第5頁/共83頁病因老年58.1％平均年齡65.5歲高血壓病40.3％男:女13:12冠心病34.8％占住院病人7.9％心力衰竭33.1％風(fēng)心病23.9％陣發(fā)性房顫33.7％特發(fā)性房顫7.4％持續(xù)性房顫16.7％心肌病5.4％永久性房顫49.5％糖尿病4.1％1999～2001年我國(guó)41家醫(yī)院9297例房顫住院病人基本病因回顧性分析（單項(xiàng)％）中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2003年7月3日第2版第6頁/共83頁解剖生理病變基礎(chǔ)

心房擴(kuò)大，壓力增高（高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、甲亢，左房為主；先心病、肺心病，右房常見）心房肌缺血、梗死、纖維化（高血壓、冠心病、風(fēng)心病）心房肌炎癥、壞死、纖維化（風(fēng)心病、心肌病、甲亢）心房各部分割成小島電活動(dòng)不一致第7頁/共83頁特發(fā)性房顫

可能有導(dǎo)致折返的異常旁道可能自律神經(jīng)失調(diào)，心房對(duì)其介質(zhì)敏感如迷走興奮→釋出Ach→作用于M受體→激活I(lǐng)kAch→增加鉀離子外流→加速細(xì)胞復(fù)極化→APD縮短，ERP離散度增加如交感興奮→激活I(lǐng)ks和Ikur→APD、ERP縮短（心房肌ERP）可能為家族性基因突變?nèi)旧w10q22～24（Brugada1997）11P15.5的KCNQ1（陳義漢2003）6q14～16（Ellinor2003）第8頁/共83頁發(fā)病機(jī)理1.多發(fā)微波折返學(xué)說（Moe1962年，Multiplewaveletre-entry）多發(fā)微波以紊亂方式經(jīng)過心房互相碰撞、再激動(dòng)和再形成有足夠的心房組織塊來維持此多發(fā)微波折返MoeGK：ArchInternPharmTher1962;140:183~188第9頁/共83頁Allessie1984年：核心微波折返環(huán)概念。至少需要5～6個(gè)折返環(huán)，少于3個(gè)房顫不能維持。Winfree1989年：自旋波概念。心肌興奮波旋渦形成自旋波Kecskemeti等1985年：心房易感性概念心房?jī)?nèi)有傳導(dǎo)減慢區(qū)域和多種不應(yīng)性，使心房異位搏動(dòng)在“易感期”造成多發(fā)微折返A(chǔ)llessieMAetal:Circulation1984;70:123第10頁/共83頁發(fā)病機(jī)理2.快速發(fā)放沖動(dòng)灶學(xué)說（Haissaguerre等1997年，Rapidfiringfocus）左、右心房，肺靜脈，冠狀靜脈竇和腔靜脈口或其內(nèi)一定距離處——肌袖，有快速發(fā)放沖動(dòng)灶，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生房顫，然后由多發(fā)微波折返機(jī)制維持?？焖侔l(fā)放沖動(dòng)停止后房顫得以繼續(xù)。Haissaguerre,Metal:NEnglJMed,1998;339:659~666第11頁/共83頁12發(fā)病機(jī)理

認(rèn)為起自肺靜脈肌袖。2000年，Chen等發(fā)現(xiàn)肺靜脈心肌組織具有自律性?，F(xiàn)在一般認(rèn)為，這些具有自律性的細(xì)胞產(chǎn)生房早，然后引發(fā)房顫。

第12頁/共83頁13郭繼鴻：新概念心電圖2002第13頁/共83頁發(fā)病機(jī)理3.其他學(xué)說自律性學(xué)說：心房?jī)?nèi)有多個(gè)自律灶，其興奮性增加(Scherf1947)環(huán)行運(yùn)動(dòng)學(xué)說：環(huán)行中“母環(huán)”不斷發(fā)放沖動(dòng)激動(dòng)環(huán)外心房肌“子環(huán)”（Mines1913，Lewis1920）,“母環(huán)”逆鐘向運(yùn)行，依托三尖瓣峽部和右心房界嵴等。Scherf,D.:ProcSocExpBioMed1947;64:233~239Mines,G.R.:JPhysiol1913;46:349~383Lewis,T.etal:Heart,1920;7:191~245第14頁/共83頁

維持機(jī)制1.電生理重構(gòu)。房顫一旦啟動(dòng)，引起電生理改變心房肌不應(yīng)期縮短，離散度增加，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，使房顫更易維持或終止后再啟動(dòng)，房顫發(fā)作間期延長(zhǎng)直至持久性（房顫連綴現(xiàn)象，AFbegetsAF）竇房結(jié)功能不全。房顫發(fā)作之間出現(xiàn)竇緩和竇性靜止，進(jìn)一步增加異位搏動(dòng)發(fā)生和再啟動(dòng)房顫的能力房顫終止后電重構(gòu)約在一周后消失。AllessieMAetal:AmJCardiol1996;77:10A~23A第15頁/共83頁維持機(jī)制2.組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)房顫中左心房增大有助于房顫的維持（轉(zhuǎn)復(fù)竇性并維持竇律后左心房增大減輕，情況可好轉(zhuǎn)）心房肌萎縮、纖維化等心房肌局部RAS激活，促進(jìn)間質(zhì)纖維化GrantAO:AmJCardiol,1998;82:43N~49N第16頁/共83頁維持機(jī)制3.離子通道重構(gòu)房顫時(shí)心房肌細(xì)胞離子通道發(fā)生功能性變化，主要成為維持房顫的功能性基質(zhì)，但也可能是啟動(dòng)機(jī)制鈉離子通道密度下降，鈣離子通道密度下降,Ito、IKr、IKs、Ikur密度下降第17頁/共83頁臨床分類分類臨床特點(diǎn)發(fā)作情況治療選擇初發(fā)房顫（recentonsetAF）有癥狀可復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)不需預(yù)防性抗心律失常藥治療，除非癥狀嚴(yán)重?zé)o癥狀發(fā)生時(shí)間不明陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)時(shí)間<7日,反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，必要時(shí)抗凝最常見為<48小時(shí)能自行終止持續(xù)性房顫（persistentAF）持續(xù)時(shí)間>7日,反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復(fù)過非自限永久性房顫（permanentAF）不能終止發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝終止后又復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)復(fù)愿望引自ESC和NASPE資料第18頁/共83頁臨床主要表現(xiàn)

快速不規(guī)則心搏，病人不適、焦慮房室傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)，影響心臟舒縮功能，心搏量減少，心力衰竭心房?jī)?nèi)血液停滯，引起血栓栓塞第19頁/共83頁臨床特殊表現(xiàn)

從竇性突發(fā)房顫，心室率很快時(shí)引起頭昏、黑矇或暈厥從房顫突轉(zhuǎn)竇律，有較長(zhǎng)間歇時(shí)亦可發(fā)生頭昏、黑矇或暈厥原有器質(zhì)性心臟病者引發(fā)心衰甚至肺水腫，心絞痛可有尿頻、尿量也多，尿色淡，比重低第20頁/共83頁藥物治療目標(biāo)控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)防治血栓栓塞并發(fā)癥射頻消融第21頁/共83頁控制心室率第22頁/共83頁23控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機(jī)對(duì)照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)第23頁/共83頁24RACE病例數(shù)：522例病例來源：1997-1999年之間住院患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有持續(xù)性房顫曾接受過電轉(zhuǎn)復(fù)平均隨訪時(shí)間：2.3年實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)：死于心血管事件、心衰、血栓并發(fā)癥、出血或安裝起搏器及嚴(yán)重的藥物副作用分組：隨機(jī)分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療

(1)電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律組

(2)控制心室率組結(jié)果：在死亡和心血管事件及出血合并癥方面無明顯區(qū)別復(fù)律者房顫復(fù)發(fā)較多，心衰發(fā)生率低第24頁/共83頁25PIAF評(píng)價(jià)地爾硫卓控制心室率與維持竇律對(duì)生活質(zhì)量影響結(jié)果顯示兩組間癥狀和生活質(zhì)量均無差異維持竇律組運(yùn)動(dòng)耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組第25頁/共83頁26STAF德國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、多中心研究病例數(shù)：200例平均隨訪時(shí)間：19月分組

(1)維持竇律組

(2)控制心室率組結(jié)論兩組生活質(zhì)量等無差異維持竇律組住院的比例大、時(shí)間長(zhǎng)(多次轉(zhuǎn)復(fù)和用抗心律失常藥有關(guān))第26頁/共83頁27

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例數(shù)：4060例病例來源：1995-1999年之間加拿大和美國(guó)213個(gè)中心平均隨訪時(shí)間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機(jī)分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療

(1)維持竇律組

(2)控制心室率組

ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,2002第27頁/共83頁28

AFFIRMClinicalTrial

結(jié)果顯示兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(shì)(356vs.310)維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量?jī)山M沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢(shì)第28頁/共83頁29

AFFIRMClinicalTrial

結(jié)論心室率控制可被認(rèn)為是主要的治療，或者短時(shí)間竇律不能維持者的次要治療華法林抗凝治療必須持續(xù)，即使竇律也應(yīng)如此本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚第29頁/共83頁30控制心室率指征：心室率>100～120次/分，尤其有器質(zhì)性心臟病者房顫并發(fā)心衰者不擬轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)不成功者目標(biāo)：維持心室率在60～80次/分（靜息時(shí)）和90～115次/分（中量活動(dòng)）改善心衰癥狀初發(fā)或陣發(fā)者心室率控制后可能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性第30頁/共83頁31治療措施洋地黃類（尤適用于有心衰者）西地蘭0.4mgi.v.4～6小時(shí)后再給0.2～0.4mg

地高辛0.25mg～0.375mgq.d.7日后0.125mg～0.25mgq.d.β阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用）艾司洛爾300μg/kg于1分鐘內(nèi)滴注，然后50μg/kg?min

維持（15分鐘可見效）美托洛爾5mgi.v.（1～2mg/min），如需要5分鐘后再注射5mg?？诜?0mgb.i.d.

阿替洛爾25mgb.i.d.

普萘洛爾10mgt.i.d.第31頁/共83頁32鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）地爾硫卓0.15mg～0.35mg/kg，2分鐘以上i.v.，5～

10分鐘后可再給（4分鐘可見效）。

30mg～60mgt.i.d.p.o.

維拉帕米5mg～10mg緩慢i.v.（5分鐘可見效）。

40mg～80mgt.i.d.，維持量40mgt.i.d.胺碘酮150mgi.v.gtt10分鐘滴完，維持量0.5mg～

1.0mg/min200mgt.i.d.維持量200mgq.d.同時(shí)給予抗血栓治療第32頁/共83頁33甲亢伴發(fā)房顫治療甲亢，用β阻滯劑或鈣拮抗劑，慎用洋地黃預(yù)激綜合征伴房顫普羅帕酮75mgi.v.，10～20分鐘可重復(fù)，100mg～200mgt.i.d.p.o.

胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黃類，維拉帕米，地爾硫卓，β阻滯劑迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫氟卡尼，雙異丙吡胺禁用洋地黃類，β阻滯劑，普羅帕酮交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫β阻滯劑，洋地黃類，普羅帕酮，胺碘酮第33頁/共83頁房顫控制心室率口服用藥

藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SB美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SB普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次低血壓、AVB、SB異搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血壓、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化

400mg/d7天第34頁/共83頁復(fù)律及維持竇性心律第35頁/共83頁36轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律

為什么：

1.消除癥狀

2.改善血流動(dòng)力學(xué)

3.減少血栓栓塞性事件

4.消除或減輕心房電重構(gòu)第36頁/共83頁轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指征：房顫并發(fā)心衰，心室率已控制，心功能已改善心室率>100～120次/分，得不到控制（尤其合并預(yù)激綜合征）房顫持續(xù)時(shí)間<6～12個(gè)月心臟手術(shù)后房顫持續(xù)1～3個(gè)月基本病因已去除，仍有房顫。年輕特發(fā)性房顫病人。心房?jī)?nèi)有血栓或既往有栓塞史者，抗凝治療3周以上再?gòu)?fù)率第37頁/共83頁目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性，恢復(fù)心房功能改善血流動(dòng)力情況，消除癥狀（尤其是心衰）減少血栓栓塞發(fā)生率避免長(zhǎng)期抗凝引起出血的危險(xiǎn)第38頁/共83頁禁忌：心臟明顯增大（心胸比>55％），巨大左心房(>45mm)心室率自然緩慢（病態(tài)竇房結(jié)），或有高度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯已數(shù)次轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律房顫持續(xù)1年以上有風(fēng)濕活動(dòng)、急性心肌炎癥時(shí)，或感染未控制洋地黃中毒、低血鉀第39頁/共83頁40藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律

＜48h內(nèi)藥物復(fù)律起重要作用＞48h藥物復(fù)律成功率↓，電復(fù)律成功率較高藥物選擇：

Ia、Ic及III類藥物用于復(fù)律及維持竇律

Ⅰ類藥，胺腆硐使除顫閾值↑，索他洛爾、洋地黃、新III類藥↓DFT

影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量第40頁/共83頁41轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物

胺碘酮、伊布利特、多非萊德、哌氟酰胺、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物

-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、雙異丙吡胺、索他洛爾第41頁/共83頁42

房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明者，復(fù)律前后按常規(guī)用華法林作抗凝治療經(jīng)胸電復(fù)律不成功，可用藥物降低除顫閾值后再使用電復(fù)律技術(shù)

?

類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、新Ш類藥和洋地黃降低除顫閾值繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的房顫，復(fù)律應(yīng)延遲到甲狀腺功能恢復(fù)正常后進(jìn)行抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律第42頁/共83頁推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù)

藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地高辛口服或靜脈ⅢC第43頁/共83頁對(duì)持續(xù)房顫普羅帕酮，胺碘酮和多非利特p.o.有效前兩者治療后30日的效果才優(yōu)于安慰劑其中胺碘酮與DEA累積有關(guān)多非利特療效可在72小時(shí)即達(dá)到，并適于有心衰者SlavikRSetal第44頁/共83頁小于7天的房顫復(fù)律推薦用藥藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證明為有效藥物多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA

第45頁/共83頁對(duì)陣發(fā)房顫<7日（平均24小時(shí)）奎尼丁、普魯卡因胺i.v.、氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮大劑量i.v.、胺碘酮i.v.+p.o.、胺碘酮大劑量p.o.復(fù)律有效。索他洛爾和常規(guī)劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率則與安慰劑相似，大劑量胺碘酮使代謝產(chǎn)物DEA（脫乙基胺碘酮）增多因而有效。如選i.v.途徑，宜用普魯卡因胺，亦可選依布利特或大劑量胺碘酮；如選口服，宜用600mg普羅帕酮單劑，均因其作用快。SlavikRSetal第46頁/共83頁推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量

藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動(dòng)過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長(zhǎng)，TdP(少)

維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d

靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d

連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持第47頁/共83頁48胺碘酮的副作用

低血壓、心動(dòng)過緩。甲狀腺功能：功能低下或亢進(jìn)占20%。角膜色素沉著：停藥3~7個(gè)月基本可消失，視神經(jīng)炎—停藥視力恢復(fù)。肺毒性：10~15%

肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎多見于維持量400mg/d以上者，每6個(gè)月照胸片一次，早期發(fā)現(xiàn)可避免，停藥＋激素治療。皮膚過敏反應(yīng)：光過敏、皮疹。因毒副作用停藥者8~30%第48頁/共83頁藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長(zhǎng)，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、

20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量

<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，房顫L時(shí)加快AV

靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min，必要時(shí)可重QT延長(zhǎng)，TdP

復(fù)1mg心律平口服450-600mg低血壓，房顫L時(shí)加快AV

靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長(zhǎng)，TdP、消化道癥狀、低血壓

第49頁/共83頁ACC/AHA/ESC指南建議用藥：胺碘酮（口服或i.v.）多非利特（口服）氟卡尼（口服或i.v.）依布利特（i.v.）普羅帕酮（口服或i.v.）奎尼丁（口服）第50頁/共83頁51直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)

原則：一、有血液動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重，但藥物治療未能奏效；二、無明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙無需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。第51頁/共83頁52直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)

適應(yīng)證房顫時(shí)心室律快（〉120次/分）用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者。預(yù)激伴房顫慢性房顫病程1年以內(nèi)，心功能I-II級(jí)，左房?jī)?nèi)徑小于45mm.二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜分離術(shù)4-6周仍有房顫者第52頁/共83頁53直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)成功率80％～88％，加上藥物幾乎達(dá)到100％術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J～200J停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥第53頁/共83頁

禁忌證：洋地黃中毒致房顫或房顫伴低血鉀；伴有高度或二度房室傳導(dǎo)阻滯及房顫前有病竇。外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑左房?jī)?nèi)有血栓者（相對(duì)禁忌，抗凝三周）慢性房顫超過5年，心室律不用藥物控制亦緩慢；或心胸比例大于0.55，左房?jī)?nèi)徑大于50mm孤立性房顫，發(fā)生于較為年輕（<60），且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后盡管用抗心律失常藥物，但仍難以維持竇律。估計(jì)復(fù)律后難以用藥物維持或不能耐受胺碘酮或其他抗心律失常藥物。風(fēng)濕性心臟瓣膜病房顫伴風(fēng)濕活動(dòng)或亞細(xì)，中毒性心肌炎急性期伴房顫。第54頁/共83頁55藥物復(fù)律與電復(fù)律

(1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效

(2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與復(fù)律方式無關(guān)

(3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復(fù)律無需麻醉

(4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用第55頁/共83頁56復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次發(fā)作時(shí)間減少以及發(fā)作的嚴(yán)重性減輕根據(jù)房顫嚴(yán)重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應(yīng)用方便、價(jià)格合理、停藥概率低)

風(fēng)險(xiǎn)盡可能小

(臟器毒性和致心律失常作用)第56頁/共83頁維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)用原來轉(zhuǎn)復(fù)心律的有效藥物電復(fù)律后用奎尼丁、雙異丙吡胺、氟卡尼、索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮，也可用β阻滯劑維持竇律1年10％～56％（胺碘酮可達(dá)83％），2年以上10％～20％。但病死率1年達(dá)2.9％（奎尼?。?，0.4％（胺碘酮）新近認(rèn)為ATⅡ的I型（AT1）受體拮抗劑氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦有減少房顫復(fù)發(fā)作用。ACEI賴諾普利，群多普利也有減少房顫發(fā)生的作用第57頁/共83頁58

無器質(zhì)性心臟病者：

可首選

?C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為第二選擇有高血壓病者：

選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用?類藥物，第一選擇是索他洛爾或dofetilide和β

受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首選復(fù)律后維持竇律的藥物選擇第58頁/共83頁房顫病人用于維持竇律藥物劑量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變心律平450-900mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(房顫-房撲)

索他洛爾240-320mg/d加重哮喘

第59頁/共83頁ACC/AHA/ESC指南建議用藥：胺碘酮雙異丙吡胺多非利特氟卡尼普魯卡因胺普羅帕酮奎尼丁索他洛爾第60頁/共83頁61什么時(shí)候停用抗心律失常藥？房顫發(fā)生機(jī)制可逆（如酗酒或心臟術(shù)后）誘因去除后→停藥用藥前房顫為陣發(fā)性，無明顯血流動(dòng)力學(xué)惡化→可考慮停藥（但有復(fù)發(fā)可能）抗凝應(yīng)繼續(xù)發(fā)作時(shí)房顫伴血流動(dòng)力學(xué)惡化，每次需直流電復(fù)律才成功→不宜停藥第61頁/共83頁62藥物的監(jiān)測(cè)PR間期：

哌氟酰胺

,普羅帕酮

,索他洛爾,

胺碘酮QRS間期:

哌氟酰胺

,普羅帕酮QT間期:

索他洛爾,胺碘酮,雙異丙吡胺

第62頁/共83頁63藥物的監(jiān)測(cè)應(yīng)用IC類藥物，QRS波寬增加不超過用前15%監(jiān)測(cè)QRS波寬可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，提高HR顯示QRS波增寬IA、III類藥物，校正QT間期不超過520ms間斷檢測(cè)K+、Mg2+和腎功能，腎功能不全，引起藥物

蓄積第63頁/共83頁防治血栓栓塞并發(fā)癥

第64頁/共83頁65

防治血栓栓塞并發(fā)癥房顫48小時(shí)后可能房?jī)?nèi)有血栓形成，食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)14％左心耳有血栓。準(zhǔn)備復(fù)律的病人有血栓者復(fù)律前給華法林5～10mg/d，使凝血酶原時(shí)間為正常的1.3倍～1.8倍，國(guó)際正?；嚷剩↖NR）達(dá)2.0～3.0，3周后復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)服藥3～4周（防心房頓抑而再形成血栓的可能）第65頁/共83頁66抗凝藥物

阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、釋放功能，動(dòng)脈血栓形成主要與血小板激活有關(guān)，故主要阻止動(dòng)脈血栓形成。

華法令：抑制肝臟微粒體內(nèi)VitK依賴性凝血因子合成（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，對(duì)靜脈血栓形成有明顯抑制作用。心房?jī)?nèi)血栓形成機(jī)制大致同靜脈血栓。第66頁/共83頁基于栓塞危險(xiǎn)分層房顫病人抗血栓治療病人特征抗血栓治療推薦級(jí)別<60歲，無心臟病(Lone房顫)阿司匹林325mg/d，或不治療Ⅰ<60歲，有心臟病，但無危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，無危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，有糖尿病或CAD口服抗凝劑(INR2.0-3.0)Ⅰ

任選加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75歲，尤其女性口服抗凝劑INR≈2.0ⅠHF口服抗凝劑INR≈2.0-3.0Ⅰ

第67頁/共83頁EF0.35甲亢高血壓口服抗凝劑風(fēng)心病(二狹)INR2.5-3.5或更高人工瓣膜以前有過栓塞史TEE上顯示出心房血栓第68頁/共83頁69多中心研究里顯示：華法令可作為抗凝治療預(yù)防腦血管栓塞的一級(jí)預(yù)防

對(duì)非瓣膜性房顫INR2.0-3.0

瓣膜病房顫

人工瓣膜

阿斯匹林的抗凝效果與劑量有關(guān)

325mg/d

有肯定、明顯的抗凝作用

對(duì)非瓣膜性房顫預(yù)防腦栓塞可作為一級(jí)預(yù)防INR3.0-4.0第69頁/共83頁701、瓣膜病（尤其二尖瓣狹窄）：合并房顫或已發(fā)生腦栓塞或超聲心動(dòng)圖示左房明顯增大（＞55mm）者，應(yīng)長(zhǎng)期口服華法令。2、非瓣膜病房顫：永久性房顫的長(zhǎng)期治療以及持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)房顫復(fù)律前后抗凝（前3周、后4周）伴上述危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)常規(guī)用華法令抗凝治療，無上述危險(xiǎn)因素時(shí)可服阿斯匹林治療3、換瓣術(shù)后：強(qiáng)烈推薦所有機(jī)械瓣換瓣病人接受長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療。合并房顫或抗凝治療中發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)加用阿斯匹林。第70頁/共83頁71華法令用法1）.華人初始劑量3mg，75歲以上或出血的高危患者

2mg。2）.采用調(diào)節(jié)劑量，根據(jù)凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)指標(biāo)—凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（internationalnormalizedratio，INR）來調(diào)整劑量，維持在

2.0-3.0之間。3）.首劑3天后必測(cè)INR，第一周測(cè)3次，此