各種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死課件

肝硬化

livercirrhosis各種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死，肝細胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三種病變反復(fù)交錯進行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬變。livercirrhosisRamziS.C.etal(1999)統(tǒng)計西方國家引起肝硬變的病因酒精性肝病60%～70%病毒性肝炎10%膽道疾病5%～10%原發(fā)性血色素沉著癥5%原因不明性10%～15%Wilson病罕見α-抗胰蛋白酶缺乏罕見RamziS.C.etal:RobbinsPathologicBasisofDisease,6th.1999livercirrhosis發(fā)病機制

肝細胞變性壞死，壞死后殘存的肝細胞排列、分布不規(guī)則肝細胞再生，形成腺樣或結(jié)節(jié)樣排列纖維結(jié)締組織增生：纖維母細胞、肝儲脂細胞網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維，稱為“無細胞硬化”由肝纖維化發(fā)展到肝硬變血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成livercirrhosis假小葉形成：產(chǎn)生于三種病理過程假小葉形態(tài)假小葉中央靜脈數(shù)目和位置異常，可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個以上并且可以出現(xiàn)匯管區(qū)。肝細胞索排列紊亂，肝細胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周圍有寬窄不一的纖維間隔，小膽管增生，淋巴單核細胞浸潤livercirrhosislivercirrhosis類型病因分類：病毒性、酒精性、膽汁性、寄生蟲性、隱源性形態(tài)分類：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型綜合分類（我國常用的分類）：

門脈性肝硬變(小結(jié)節(jié))壞死后性肝硬變(大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合)膽汁性肝硬變寄生蟲性肝硬變淤血性肝硬變色素性肝硬變livercirrhosis又叫雷奈克(Laennec)肝硬變，相當(dāng)于小結(jié)節(jié)性肝硬變。

病因：病毒性肝炎—慢性肝炎慢性酒精中毒營養(yǎng)缺乏門脈性肝硬變

portalcirrrhosis肉眼：體積縮小，重量減輕至1000g,硬度增加，表面小結(jié)節(jié)狀(≯1cm),切面呈結(jié)節(jié)狀，大小一致，其間為增生的纖維條索薄而較均勻，整個肝臟彌漫受累。鏡下：假小葉形成。預(yù)后：1.功能代償

2.功能代償失調(diào)：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常見原因3.癌變率：2.4%～34.5%portalcirrhosisportalcirrhosis臨床病理聯(lián)系門靜脈高壓癥肝功能不全門靜脈循環(huán)portalcirrhosis肝硬變的臨床癥狀portalcirrhosis門脈高壓癥的癥狀和體征脾腫大(splenomegaly):70%-85%可出現(xiàn),500-1000g

脾功能亢進：貧血、白細胞和血小板減少胃腸道淤血、水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉等腹水：漏出液側(cè)枝循環(huán)：食道下靜脈、胃冠狀靜脈曲張—嘔血痔靜脈叢曲張—黑便，腹壁淺靜脈曲張—“海蛇頭caputmedusae”，portalcirrhosis食道下靜脈曲張portalcirrhosis痔靜脈曲張portalcirrhosis門脈高壓側(cè)枝循環(huán)portalcirrhosis肝功能不全的癥狀和體征血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痔，肝掌。血漿白蛋白減少，球蛋白增多出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纖維蛋白原下降，脾功能亢進，血小板破壞增多。portalcirrhosis黃疸：主要為肝細胞性黃疸肝性腦病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神經(jīng)綜合癥。原因：①氨中毒②假性遞質(zhì)③其它因素表現(xiàn)：性情行為改變，定時定向障礙，精神錯亂，撲翼樣震顫，嗜睡，譫望，昏迷肝性腎病:腎小管壞死性腎病肝功能不全的癥狀和體征portalcirrhosis相當(dāng)于大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬變。病因：亞急性重型肝炎，壞死嚴(yán)重的慢性活動性肝炎，嚴(yán)重的藥物中毒。壞死后性肝硬變postnecroticcirrhosis肉眼：體積小，重量輕,硬度增加，表面有大小不等

的結(jié)節(jié)狀(＞1cm),切面呈結(jié)節(jié)狀，纖維間隔較

厚而厚薄不均鏡下：假小葉大小、形態(tài)不等，纖維間隔寬而寬窄不

一，炎細胞、纖維結(jié)締組織、小膽管增生更顯

著，肝細胞繼續(xù)變性壞死，增生，異型增生預(yù)后：病程短，肝功障礙明顯，癌變率高(13%～73%)Postnecroticcirrhosis肝臟體積輕度縮小，表面細顆粒狀呈深綠色肝細胞內(nèi)膽色素沉積，肝細胞變性壞死，肝細胞腫大、網(wǎng)狀，稱肝細胞“羽毛狀壞死”毛細膽管、小膽管膽汁淤積，膽汁外溢，形成膽汁湖。匯管區(qū)纖維組織及小膽管增生，向小葉間伸展。膽汁性肝硬化（原發(fā)性與繼發(fā)性）Postnecroticcirrhosis原發(fā)性肝癌Primarycarcinomaofliver病理改變原發(fā)性肝癌一般為多中心性生長，常在肝硬變的基礎(chǔ)上發(fā)生。Eggel(1901年)分類：

巨塊型23%，結(jié)節(jié)型64.4%，彌漫型12.6%WHO(1988年)分類：

膨脹型，播散型，多灶型和彌散型，Primarycarcinomaofliver直徑<3cm,不超過2個瘤結(jié)節(jié)，界限清楚。占2%?；颊邿o臨床癥狀，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）陽性X線診斷。手術(shù)切除率96%。中國、日本認(rèn)為：單中心發(fā)生，門靜脈轉(zhuǎn)移。西方認(rèn)為：多中心發(fā)生。Primarycarcinomaofliver早期肝癌（小肝癌）Primarycarcinomaofliver巨塊型：>5cm以上。多右葉，單塊、多塊或融合的巨大實體腫塊,可見衛(wèi)星結(jié)節(jié)。常出血壞死。

少合并肝硬變。多結(jié)節(jié)型：直徑大小不等，呈多個、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門靜脈分支—瘤栓。常伴肝

硬變。彌漫型：約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌

漫分布。與肝硬變不易區(qū)別。難手術(shù)切除。中晚期肝癌Primarycarcinomaofliver組織學(xué)類型肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）

占75%。癌細胞多角形,胞漿豐富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝細胞。排列呈條索狀(索狀型)

腺管樣(假腺管形)或?qū)嵭詧F塊狀(實體形)。少見的有小細胞型、硬化型等。

血竇豐富?？煞置谀懼?。

HbsAg+，AFP+，CEA+，組織多肽抗原(TPA)-，Primarycarcinomaofliver膽管上皮癌（cholangiocarcinoma）

占20%。腺癌、單純癌，個別鱗癌。分泌粘液。少侵犯門靜脈。無明確的地理分布。多繼發(fā)于寄生蟲(中華睪吸蟲、血吸蟲)等。肝外轉(zhuǎn)移早。組織多肽抗原（TPA）+，CEA+，

HbsAg\AFP多-?；旌闲愿伟?/p>

占5%。具有肝細胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。Primarycarcinomaofliver病因?qū)W地區(qū)性和種族差異：全世界發(fā)病率約26萬（4%/惡性腫瘤）。高發(fā)：非洲東南部、東南亞我國：東南沿海。死亡：11萬（男8萬，第3位，<食道<胃，女3萬，第4位，<食道<宮頸<胃）種族：美英白人發(fā)病率1~2/10萬，非洲莫桑比克黑人發(fā)病率103.8/10萬。我國人>美籍華人>2代華裔PrimarycarcinomaofliverHBV：沒有固定的整合位點，存在復(fù)制狀態(tài)的HBV、DNA。其DNA插入肝細胞某些癌基因的鄰近位點,啟動、激活激活癌基因，誘導(dǎo)肝細胞克隆性增殖。病毒促癌因子：細胞毒效應(yīng)，使ras活化的肝細胞死亡HCV：在肝癌細胞中檢測到HCV.RNA的整合。Primarycarcinomaofliver肝硬變：關(guān)系極為密切。肝癌合并肝硬變的發(fā)病率,我國為53.9-85%。從肝硬變類型來看，壞死后性(大結(jié)節(jié)性）多見。但仍有少部分(我國15.4%）不合并有肝硬變，說明不是必不可少的前驅(qū)癥狀。肝硬變發(fā)展到肝癌一般需7年。Primarycarcinomaofliver真菌和毒素：黃曲霉素(AF)，有十余種分子結(jié)構(gòu)和衍生物，以B1致癌性最強。致大白鼠癌僅需10ug/日，十余天，大量僅一次。1966年，英國一些養(yǎng)雞場用巴西發(fā)霉的花生粉做飼料，造成十萬火雞肝癌死亡。亞硝胺類化合物：將江蘇啟東農(nóng)民食用的咸菜中提取到的亞硝酸喂大白鼠,動物誘發(fā)實驗(85%)。亞硝酸鹽和二級胺在自然界廣泛存在，并可在胃內(nèi)合成。Primarycarcinomaofliver蔓延和轉(zhuǎn)移肝內(nèi)門靜脈播散，逆行至肝外門靜脈主干，造成門靜脈高壓。淋巴路、血道和種植轉(zhuǎn)移。預(yù)后病程短，臨床癥狀出現(xiàn)到死亡約6-12個月。門診肝癌患者中能適應(yīng)手術(shù)探察的僅5-10%。Primarycarcinomaofliver病例討論男性患者，72歲。主因“反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)，懷疑傷寒”入院。治療無效轉(zhuǎn)北京治療。患者三個月來反復(fù)高熱、咳喘，經(jīng)消炎對癥治療好轉(zhuǎn)。兩周前無誘因出現(xiàn)高熱、精神差、乏力，住院治療。曾考慮傷寒、肺部感染，但治療效果不理想。輔助檢查：B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)包塊，懷疑肝血管瘤，轉(zhuǎn)北京住院治療。既往史：患者55年在北京友誼醫(yī)院診為急性肝炎，后診斷為肝功能不全，預(yù)測生存5年。40多年來以身體不佳，經(jīng)常休息、治療。體檢：T37℃，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平臥，略有氣喘。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。鞏膜無黃染?？诖綗o紫紺。頸靜脈無怒張。胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心界叩診左側(cè)稍