抑郁癥與糖代謝障礙關(guān)系淺談

抑郁癥與糖代謝障礙關(guān)系淺談第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于抑郁癥的概念抑郁情緒：指一種情感抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為情緒低落、憂心忡忡、表情沮喪、愁眉苦臉。抑郁癥：

1.是一個癥狀群2.達到一定強度3.持續(xù)一定時間第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的經(jīng)典分類概念病因分類原發(fā)性/繼發(fā)性內(nèi)源性/心因性癥狀分類

單相/雙相精神病性/神經(jīng)癥性典型抑郁/非典型抑郁病程分類

急性發(fā)作性/慢性復(fù)發(fā)性年齡分類兒童青少年期、更年期、老年期第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五定義糖尿病(Diabetesmellitus)一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的臨床綜合征，以胰島素分泌和胰島素作用缺陷或兩者同共引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂以高血糖為主要臨床特征急性高血糖易引起酮癥酸中毒或高滲性昏迷長期慢性高血糖可引起多器官損害、功能失調(diào)，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病的診斷1.糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血漿葡萄糖水平7.0mmol/L（126mg/dl）或3.OGTT試驗中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立中國糖尿病學會1999年10月第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病及其它類型高血糖的診斷糖尿病空腹和7.0（或）服糖后2h

11.1血糖濃度（mmol/L）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測）7.0和服糖后2h

7.8～11.0空腹血糖受損（IFG）空腹5.6～6.9★服糖后2h（如有檢測）

7.8

1999年WHO專家委員會報告★：2003年11月國際糖尿病專家委員會建議將IFG界限值從6.1～6.9mmol/l修訂為5.6～6.9mmol/l第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五心血管疾病腦血管疾病糖尿病抑郁癥其他軀體疾病第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥與糖尿病的聯(lián)系第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者中單相抑郁癥的患病情況作者病人數(shù)方法糖尿病患者中抑郁癥的患病情況Gavard等成人meta分析對照研究：經(jīng)診斷性面談確診：8.8％～27％（平均14％）（1993）20項研究11項無對照經(jīng)癥狀自評量表確診22％～60％（平均32％）每項研究9項對照研究非對照研究：經(jīng)診斷性面談確診：至少25人1型或2型DM11.0％～19.9％（平均15.49％）或都有經(jīng)癥狀自評量表確診：10.0％～28.0％（平均19.6％）Aderson等成人meta分析對照研究：經(jīng)診斷性面談確診：總體平均9％（2001）42項研究22項無對照經(jīng)癥狀自評量表確診:26％每項研究9項對照研究

非對照研究：經(jīng)診斷性面談確診：14％至少25人1型或2型DM經(jīng)癥狀自評量表確診：35％

總研究人或都有所有研究：數(shù)：21351經(jīng)診斷性面談確診：總體平均11％經(jīng)癥狀自評量表確診：31％

第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病引發(fā)抑郁癥的可能原因糖尿病患者的抑郁可能源于疾病本身及其并發(fā)癥、以及治療所帶來的心理、經(jīng)濟上的壓力,如生活方式改變、飲食限制、慢性治療、經(jīng)濟開銷的增加、住院次數(shù)的增多等與生理改變有關(guān):失明、陽痿、認知功能受損等第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病引發(fā)抑郁癥的可能原因神經(jīng)內(nèi)分泌異常和血糖紊亂:高血糖可導致應(yīng)激樣激發(fā),表現(xiàn)為血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長素的增多等，長期的高血糖可能引發(fā)皮質(zhì)醇活性的改變,而這種改變反過來又作用于某些糖尿病患者,使之出現(xiàn)抑郁情緒或抑郁發(fā)作第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者中抑郁癥狀的臨床特點1.發(fā)病年齡：Lustman研究發(fā)現(xiàn)1型DM抑郁發(fā)作的平均年齡為22.1歲，2型DM抑郁發(fā)作的平均年齡為28.6歲，普通人群典型抑郁發(fā)作年齡在27～35歲2.家族史：伴抑郁癥狀的DM患者比無抑郁癥狀的DM患者有更明顯的抑郁癥家族史。3.癥狀特征：與無DM的抑郁癥患者臨床表現(xiàn)相似，以疲乏感、興趣減退、工作能力下降、失眠等癥狀最為常見。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者抑郁癥發(fā)生的危險因素1.性別：糖尿病伴發(fā)抑郁癥女性多見2.肥胖：1型糖尿病女性肥胖者比非肥胖者更易患抑郁癥3.糖尿病類型：Lustman等認為1型、2型糖尿病抑郁癥的患病率相近；Akinlade等（1996年）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.8%1型DM,15.2%2型DM患者患抑郁癥第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者抑郁癥發(fā)生的危險因素4.病程:糖尿病患者隨著病程的增加，抑郁的患病率呈上升趨勢

5.糖尿病并發(fā)癥：有并發(fā)癥的糖尿病患中74%可診斷為抑郁癥，其中35%達到重癥抑郁的程度，尤其并發(fā)視網(wǎng)膜病變者較常見6.吸煙：糖尿病患者中吸煙者比非吸煙者更易患抑郁癥，并且抑郁程度更為嚴重。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者中抑郁發(fā)生的危險因素7.經(jīng)濟狀況差、社會支持差8.病前神經(jīng)質(zhì)的個性，長期慢性應(yīng)激9.其它：教育程度低、糖尿病發(fā)病年齡早第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五患抑郁癥后對患2型糖尿病的風險影響研究入組人數(shù)診斷方法隨訪時間結(jié)果Eaton男女共計DIS13年RR:2.23年

1715人

95%CI:0.90-5.55Kawakami男性雇員Zung抑郁8年HR:2.31年2764人評定量表95%CI:1.03-5.20Everson-絕經(jīng)前婦女CES-D2年OR:2.8Rose2254人95%CI:1.2-6.42003年RR：relativerisk;CI：confidenceinterval;OR：oddsratio;HR：hazardsratio.第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥引發(fā)糖尿病的可能原因具體機制不明，可能的原因有1.患抑郁癥或應(yīng)激時反向調(diào)節(jié)激素（如：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素等）分泌增加,降低了葡萄糖的利用,促進糖異生,皮質(zhì)醇還可拮抗胰島素抑制血糖的利用,使血糖升高第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五激素對血糖的調(diào)節(jié)胰島素胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)激素生長激素糖原合成糖原分解糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋血糖食物消化、吸收第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五合成過程分解過程糖利用糖合成胰島素皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、胰高血糖素肌肉：蛋白質(zhì)合成脂肪：甘油三脂合成肝臟：肝糖原大腦蛋白質(zhì)水解脂肪的水解肝糖分解糖異生抑郁或應(yīng)激時反向調(diào)節(jié)激素分泌增多第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥引發(fā)糖尿病的可能原因2.在許多抑郁癥患者中IL-6等免疫細胞因子增高[1]。炎癥在胰島素抵抗和胰島?細胞損傷過程中起重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)IL-6在不同種族人群中可預(yù)測2型糖尿病[2]。[1]MaesM,etal.JAffectDisord.1995,36:2–36.[2]寧光.等.內(nèi)科理論與實踐.2006(1):36-38第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥與糖尿病的相互影響抑郁癥對糖尿病的影響1.在控制了各項混雜因素：如年齡、性別、種族、社會經(jīng)濟狀況、教育水平、健康服務(wù)的使用、合并其它精神障礙情況、體重等，抑郁癥仍然是患糖尿病的重要風險因素2.抑郁癥不僅會影響糖尿病的飲食控制、可能降低口服降糖藥物的療效，并增加醫(yī)療開銷，致使患者功能受損[1][1]CiechanowskiPS.etal.ArchInternMed,2000,1160:3278–3285.第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥對糖尿病的影響3.患抑郁癥的糖尿病患者易出現(xiàn)血糖控制差、并發(fā)大、小血管病變、對糖尿病治療依從性差等情況[1]。4.有研究指出，臨床上曾有抑郁發(fā)作是1型糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變的一個危險因素。[1]deGrootM,etal..PsychosomMed,2001,63:619–630抑郁癥與糖尿病的相互影響第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥與糖尿病的相互影響糖尿病對抑郁癥的影響代謝水平與抑郁癥的嚴重程度無關(guān)，但糖尿病可延長抑郁癥的患病時間患有多種糖尿病并發(fā)癥可加大抑郁的發(fā)生率,合并糖尿病的抑郁癥易復(fù)發(fā)，尤其在2個月內(nèi)復(fù)發(fā)多見，一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達35％合并糖尿病的雙相抑郁癥比未合并糖尿病者在精神科住院時間長第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥與糖尿病的生物學相關(guān)第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)內(nèi)分泌

1.皮質(zhì)醇及下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸：近40%?50%抑郁癥患者地塞米松抑制試驗(DST)脫抑制,而無抑郁癥的糖尿病也出現(xiàn)類似的異常反應(yīng)2.生長激素(GH)：糖尿病控制不良者基礎(chǔ)GH刺激后的GH均過度分泌,糖尿病控制良好者仍存在白天的和活動后的GH過度分泌。單相和雙相抑郁癥患者24h顯示白天GH分泌過度。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)內(nèi)分泌

3.雌激素：抑郁癥和糖尿病患者均存在雌激素水平的變化。4.胰島素：Okamurat等發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)時葡萄糖耐受性下降,胰島素分泌增加,胰島素敏感性指數(shù)(SI)顯著低于正常對照組。,治療后恢復(fù)正常。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)生化1.5－羥色胺（5-HT）：相當部分抑郁癥患者5-HT能低下，中樞5-HT濃度低下。糖尿病動物模型中，外周血色氨酸水平低下，提示轉(zhuǎn)運入腦內(nèi)的氨基酸較少，以及導致腦皮質(zhì)和下丘腦中5-HT合成減少。2.去甲腎上腺素（NE）:抑郁癥中樞NE濃度下降，而外周NE脫抑制性增加。Ferraro(1990)研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者血漿NE濃度升高，且血漿NE和HbA1呈顯著正相關(guān)。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)電生理糖尿病組與正常對照組相比P300潛伏期明顯延長；抑郁癥組也存在P300潛伏期明顯延長。Hauser等（1995）腦電圖定量分析研究發(fā)現(xiàn)糖尿病HbA1C增高的患者α波段功率降低，這些結(jié)果也見于抑郁癥患者的腦電圖定量分析中。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五免疫炎性激活前炎性細胞因子IL-1、IL-6、TNF-α可導致病感行為[1]（sicknessbehavior），如疲勞、厭食，快感缺乏、精神運動活動減少等，這些癥狀與抑郁癥狀重疊。在許多糖尿病患者中可見前炎性細胞因子的增多，TNF-α的過度表達不僅干擾胰島素的作用，還會增加患者對病感行為以及抑郁癥狀的易感性[2][1]YirmiyaR.BrainRes.1996(711)163–174.[2]KernPA,etal.JClinInvest1995(95):2111–2119.第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五治療第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的藥物治療傳統(tǒng)抗抑郁藥混合性（非選擇性）生物胺再攝取抑制劑（MARI）：如丙咪嗪，阿米替林等單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：苯乙肼新一代單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥的藥物治療新型抗抑郁藥1.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）：氟西汀、帕羅西汀2.去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRI）：文拉法辛3.去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能作用劑（NaSSA）：米氮平4.5-羥色胺受體拮抗劑及5-羥色胺再攝取抑制劑（SARI）：尼法唑酮、曲唑酮5.去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）：安非他酮6.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：瑞波西汀7.其他抗抑郁劑第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病的藥物治療促進胰島素分泌劑第一代：D-860等

第二代：格列本脲、格列吡嗪

格列奇特非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈磺脲類雙胍類：二甲雙胍第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病的藥物治療葡萄糖苷酶抑制劑：拜糖平胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮胰島素治療第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥物治療對血糖的影響動物實驗研究：1.急性注射丙米嗪引起兔子血糖顯著升高2.去甲替林引起低血糖鼠和高血糖鼠空腹血糖及胰島素水平的顯著升高，氟西汀和舍曲林對二組胰島素水平無影響，但顯著降低空腹血糖。3.老鼠使用TCA后導致產(chǎn)生胰島素抵抗，但在使用TCA的精神病患者中并未發(fā)現(xiàn)這種情況[1]。

[1]MaheuxP,etal.InternationalJournalofObesity&RelatedMetabolicDisorders1997;21:97–102

第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥物治療對血糖的影響Gomez[1]等研究了不同的抗抑郁劑對糖尿病鼠和非糖尿病鼠不同條件下血糖水平的影響。丙咪嗪不改變糖尿病鼠和非糖尿病鼠空腹血糖及負荷后血糖。氟西汀和嗎氯貝胺增加不同時間的負荷后血糖，其中嗎氯貝胺對血糖的影響很短暫，僅在服用后的即刻出現(xiàn)。舍曲林可以中和口服負荷葡萄糖后血糖的增加。[1]GomezR,etal.BrazJMedBiolRes,2001,34(1):57-64

第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥物對血糖的影響臨床研究一項研究[1]報道帕羅西汀與安慰劑對照，治療女性抑郁癥患者，治療組糖化血紅蛋白（HbA1c）濃度減少，性激素結(jié)合蛋白（SHBG）濃度顯著升高，對照組無上述變化（P<0.05）。[1]Paile-HyvarinenM,etal.BMCFamPract,2003,4:7第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五GhaeliP,etal.JClinPsychopharmacol,2004,24(4):386-388﹡＊第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥物治療對血糖的影響姚軍[1]等研究發(fā)現(xiàn)氟西汀對糖尿病伴發(fā)的抑郁癥狀具有明確的治療作用。同時氟西汀治療前后血糖、糖化血紅蛋白值顯著降低，尤其在治療第4周末、第6周末血糖降低最明顯，且隨著治療的進展持續(xù)保持降低的水平。姚軍.等.上海精神醫(yī)學.2003（15）：14-16第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五抗抑郁藥物治療對血糖的影響藥物相互作用1.通過細胞色素氧化酶P4503A4代謝降糖藥物:匹格列酮、瑞格列奈、諾和龍，那格列奈抗抑郁劑：萘法唑酮、氟西汀、氟伏沙明2.通過細胞色素氧化酶P45