抗心衰藥的學習材料

抗心衰藥的學習材料第1頁/共42頁第2頁/共42頁第3頁/共42頁心收縮力↓心輸出量↓心排空能力↓左心瘀血↑肺循環(huán)瘀血↑回心血量↓靜脈壓↑腎血流量↓→尿量↓醛固酮分泌↑水鈉潴留↑水鈉潴留↑（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑體循環(huán)瘀血↑（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）

心衰一、心力衰竭臨床表現(xiàn)第4頁/共42頁二、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)其它：精氨酸加壓素,內(nèi)皮素，NO,心鈉素等第5頁/共42頁

三、心肌重構(gòu)結(jié)構(gòu)變化心肌肥大心肌細胞凋亡與壞死心肌外基質(zhì)和組成改變加重心肌損傷和心功能惡化第6頁/共42頁發(fā)病機理心肌收縮力減弱：常見于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心臟負荷增加：前負荷增加后負荷增加左室舒張期順應性減退即心臟收縮前所承受的負荷增加，當超過一定限度時心肌收縮力下降以至心排血量降低。即心臟收縮排血時所承受的負荷增加。即左室舒張充盈時的擴張能力減退。其左室舒張壓明顯增高，影響心室充盈致心力衰竭。第7頁/共42頁CHF治療目標緩解癥狀，改善血流動力學變化防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚延長患者生存期，提高生活質(zhì)量降低患者死亡率和改善預后第8頁/共42頁治療CHF藥物分類1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利血管緊張素II受體拮抗藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2.利尿藥：呋塞米，氫氯噻嗪3.β受體阻斷藥：普萘洛爾，卡維洛爾4.強心苷類：地高辛5.擴張血管藥：硝酸甘油，硝普鈉，氨氯地平6.其它第9頁/共42頁一.作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物第10頁/共42頁1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)常用藥物

卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

雷米普利（ramipril）

福辛普利（fosinopril）,等第11頁/共42頁

藥理作用1.降低心臟負荷抑制ACE,阻斷AngI轉(zhuǎn)化為AngIIAngII生成，血管擴張，心臟后負荷降低減少醛固酮生成，減輕鈉水潴留，降低血容量，心臟前負荷降低2.抑制心肌肥厚及重構(gòu)3.抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性4.改善血流動力學降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁張力，增加腎血流等第12頁/共42頁

抑制心肌重構(gòu)的機制AngII具有促生長和激活某些原癌基因的作用，通過原癌基因促進細胞生長、增殖，對重構(gòu)起了主要中介作用ACEI減少了AngII的形成，可防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚第13頁/共42頁臨床應用90年代后的幾個大規(guī)模臨床研究表明，ACEI可消除或緩解CHF患者癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率約20-40%。廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛合用，作為CHF的基礎治療藥物之一。第14頁/共42頁2.血管緊張素II受體(AT1受體)阻斷藥可完全阻斷AngII的作用不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗CHF作用類似ACEI藥物：氯沙坦（losartan）,纈沙坦(valsartan）,厄貝沙坦（irbesartan）等第15頁/共42頁PGI2NO抗增殖、抗肥厚第16頁/共42頁二.利尿藥（Diuretics）作用促進水鈉排泄，降低心臟的前后負荷，消除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫用途輕度CHF，單用利尿藥效果好中度CHF，口服袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用重度CHF或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米第17頁/共42頁三.-受體阻斷藥是CHF治療學的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變可能的抗心衰作用機制1.上調(diào)受體信號傳導通路促使衰竭心肌細胞的受體密度上調(diào),恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性2.改善心臟的收縮和舒張功能糾正因交感支配不均勻造成心室壁局部異常運動，從而恢復心肌舒縮協(xié)調(diào)性,改善心肌弛緩性、充盈和順應性第18頁/共42頁拮抗交感神經(jīng)活性

降低血中兒茶酚胺,改善由于兒茶酚胺持久增高引起的代謝和心血管損害抑制RAAS抗心律失常和抗心肌缺血降低心肌氧耗、乳酸釋放以及心臟作功，并糾正衰竭心肌中異常的細胞內(nèi)Ca2+的作用第19頁/共42頁

受體阻斷藥治療CHF時注意事項以NYHA心功能分類II-III級的患者為對象，基礎病因為擴張型心肌病者尤為合適觀察的時間應比較長：3個月，慢性效果顯著治療應從小劑量開始應合并應用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛等嚴重心動過緩、傳導阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用第20頁/共42頁四.強心苷類（cardiacglycosides）一類具有強心作用的苷類化合物，主要源于植物包括洋地黃毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C（cedilanide）毒毛花苷K（strophanthinK）FoxgloveDigitalispurpurea第21頁/共42頁第22頁/共42頁構(gòu)效關(guān)系由苷元與糖結(jié)合而成苷元由甾核和一個不飽和內(nèi)酯環(huán)構(gòu)成糖多由2個洋地黃毒糖和1個葡萄糖連接而成第23頁/共42頁苷元強心活性所必需，有三個活性部位C3位點有β-羥基，與糖相連，脫糖后變成α便失去活性C14位點有β-羥基，失去便失活C17位連接β構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)，打開此環(huán)或變成α位，便失去活性糖無強心作用但可增加苷元的水溶性提高與心肌親和力，穿透力、附著力延長作用時間甾核上羥基數(shù)目與強心苷作用長短、快慢呈正相關(guān)毒K：C3，C5

，C14，C12

－OH，C10CHO地高辛：C3，C12

，C14

－OH洋地黃毒甙：C3，C14

－OH第24頁/共42頁強心苷類藥物分類及藥動學特點第25頁/共42頁藥理作用對心臟的作用加強心肌收縮性（正性肌力作用）減慢心率（負性頻率作用）對心肌電生理的影響對心電圖的影響對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對腎臟影響強心苷類第26頁/共42頁1.正性肌力作用（Positiveinotropicactions）

作用特點選擇性直接作用于心臟加強心肌收縮性

收縮時張力的提高增加心衰患者心輸出量降低心衰患者氧耗量選擇性直接作用心肌加強心肌收縮力動脈供血增多心臟排空完全心衰癥狀被糾正增加心輸出量

強心苷類第27頁/共42頁作用特點的依據(jù)直接作用強心苷離體心肌乳頭肌體外培養(yǎng)心肌細胞心臟輸出

選擇性作用研究發(fā)現(xiàn)，強心苷在極低的濃度下就可以對心肌產(chǎn)生作用，而在此濃度下對其他組織器官沒有明顯作用。第28頁/共42頁增加心衰患者的心輸出量心輸出量交感神經(jīng)張力心衰心肌收縮力每博輸出量外周阻力強心苷強心苷類第29頁/共42頁降低心衰患者的氧耗量心肌耗氧量心肌收縮力室壁張力心率對于衰竭而擴大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。強心苷類第30頁/共42頁治療量強心苷適度抑制心肌細胞Na+、K+-ATP酶（強心苷受體）Na+-K+主動交換胞內(nèi)Na+、K+Na+-Ca2+雙向交換Na+內(nèi)流、Ca2+外流胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力強心苷類正性肌力作用機制第31頁/共42頁第32頁/共42頁2.負性頻率作用（NegativeChronotropicAction）主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例治療量強心苷通過增加心肌收縮性，提高每搏輸出量，反射性增強迷走神經(jīng)活性，促進迷走神經(jīng)傳出沖動發(fā)放，導致竇房結(jié)自律性降低，心率減慢心率減慢可使每個心動周期中舒張期相對延長，有利于靜脈回心和氧耗量降低。強心苷類第33頁/共42頁對神經(jīng)-內(nèi)分泌的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：治療量無明顯作用中毒量興奮CTZ引起嘔吐增強交感神經(jīng)活性致心律失常中樞神經(jīng)興奮癥狀：行為失常、譫妄等強心苷類第34頁/共42頁對腎臟的作用對心衰患者利尿明顯：增加腎血流對正常人或非心性水腫患者有輕度利尿作用：抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+的再吸收。強心苷類第35頁/共42頁

臨床應用

慢性心功能不全（CHF）

某些心律失常心房顫動（atrialfibrillation）心房撲動（atrialflutter）強心苷類第36頁/共42頁地高辛治療CHF的特點優(yōu)點應用方便，每日口服一次即可長期久用療效不減。一般有效劑量毒副反應相對較輕缺點沒有正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙第37頁/共42頁

不良反應胃腸道厭食、惡心、嘔吐等。注意與心衰未控制的癥狀相區(qū)別。神經(jīng)系統(tǒng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、綠視癥、復視等，應停藥）。心臟毒性過速性心律失常室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律、陣發(fā)性心動過速甚至室顫。與心肌細胞內(nèi)失K+有關(guān)。過緩性心律失常竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導阻滯。發(fā)生率高、安全度小,個體差異大，誘因多。強心苷類第38頁/共42頁

擴張V擴張A

↓回心血量↓外周阻力

↓心前負荷

↓心后負荷

↓左室舒張末期壓改善心功能

↓肺靜脈壓↑心搏量

肺充血癥狀↓

↑動脈供血1.擴血管藥五.其它藥物第39頁/共42頁常用血管舒張藥對血管的作用

舒張A 舒張