淋巴造血系統(tǒng)疾病

第九章淋巴造血系統(tǒng)疾病

DiseasesofLymphohematopoieticSystem

第一節(jié)概述解剖生理：淋巴造血器官組織分：1髓樣組織＝骨髓(造血組織)→血細(xì)胞；2淋巴樣組織＝胸腺、脾、淋巴結(jié)＋結(jié)外分散淋巴組織;(一)髓樣組織(1)造血組織：①網(wǎng)狀結(jié)締組織＝網(wǎng)狀細(xì)胞＋網(wǎng)狀纖維；②造血細(xì)胞＝各級(jí)血細(xì)胞＋造血干細(xì)胞＋巨噬細(xì)胞；③間充質(zhì)細(xì)胞等；⑵血竇－內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，基膜斷續(xù)不全，利于成熟血細(xì)胞入血。基質(zhì)細(xì)胞（網(wǎng)狀組織＋巨噬細(xì)胞＋竇內(nèi)皮細(xì)胞）→分泌細(xì)胞因子，調(diào)整造血細(xì)胞增殖與分化和支持作用→造血誘導(dǎo)微環(huán)境。(二)淋巴結(jié)構(gòu)造與功能:⑴構(gòu)造:①皮質(zhì)=淺皮質(zhì)區(qū)+副皮質(zhì)區(qū)+皮質(zhì)淋巴竇;②髓質(zhì)=髓索+髓竇;③淋巴結(jié)內(nèi)淋巴通路;①皮質(zhì):A)淺皮質(zhì)區(qū)=淋巴小結(jié)+其彌散淋巴組織,B細(xì)胞區(qū);淋巴小結(jié)=L濾泡(生發(fā)中心+套層或?yàn)V泡帽)B)副皮質(zhì)區(qū)=皮質(zhì)深層(胸腺依賴區(qū)),大片彌散淋巴組織,T細(xì)胞區(qū)+樹(shù)突狀細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,少許B細(xì)胞;C)皮質(zhì)淋巴竇=被膜下竇(扁囊,輸入淋巴管)+小梁周竇(盲端與髓淋巴竇通);②髓質(zhì):A)髓索=互相連接條索狀淋巴組織,含B,漿,巨噬細(xì)胞;漿細(xì)胞源于皮質(zhì)小結(jié),泌抗體;B)髓竇:腔寬敞,巨噬細(xì)胞多,濾過(guò)強(qiáng);③淋巴結(jié)內(nèi)淋巴通路:淋巴液→輸入管入被膜下竇和小梁周竇＋皮質(zhì)淋巴→髓竇→濾過(guò),清除病原,抗原越多,濾過(guò)速度越慢→輸出管→出淋巴結(jié)。⑵功能:①濾過(guò)淋巴;②免疫應(yīng)答(T,B細(xì)胞)；抗原→LN小結(jié)生發(fā)中心→單-巨細(xì)胞處理,遞呈抗原→T,B細(xì)胞↑→淋巴因子,抗體等,殺傷病原體,消滅抗原.第二節(jié)淋巴樣腫瘤(lymphoidneoplasms)是臨床體現(xiàn)、生物學(xué)行為差異大旳一組腫瘤；①位于骨髓＋外周血，似白血??；②LN或器官內(nèi)出現(xiàn)腫塊→全身；③分類繁雜，互相交叉。分類－WHO依來(lái)源,臨床,病變,免疫表型,基因型+階段分:①霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma)②B細(xì)胞腫瘤③T/NK細(xì)胞腫瘤淋巴細(xì)胞分化中表型和基因型轉(zhuǎn)化模式(下圖):早前B細(xì)胞前B細(xì)胞B細(xì)胞TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+淋巴干細(xì)胞B細(xì)胞分化CD34CD10CD20T細(xì)胞分化TCRγ＋β鏈重排Ig重鏈±輕鏈重排CD34CD10漿細(xì)胞Tc細(xì)胞Ig重鏈＋輕鏈重排Ig重鏈重排DRDRCD34CD21CD20CD19DRDRCD19CD19DRDRTCRβ＋α鏈重排CD34CD7CD2CD34CD5CD2CD5CD7CD1CD2CD5CD7CD8CD1CD4CD3CD2CD8CD3CD2CD4SIgCD22Th細(xì)胞胸腺細(xì)胞成熟T細(xì)胞早胸腺細(xì)胞？淋巴瘤共點(diǎn):①大多為B細(xì)胞來(lái)源，破壞免疫機(jī)制;②淋巴濾泡破壞,某些B細(xì)胞源腫瘤可重演濾泡生長(zhǎng)過(guò)程;③單克隆性腫瘤,瘤細(xì)胞帶有獨(dú)特抗原或受體:B細(xì)胞標(biāo)志:CD10,CD19,CD20,SIg;T細(xì)胞標(biāo)志:CD3,CD4,CD7,CD8;NK細(xì)胞標(biāo)志:CD16,CD56;髓樣細(xì)胞標(biāo)志:CD13,CD14,CD15,CD64;胸腺細(xì)胞標(biāo)志:CD3,CD4,CD8;淋巴母細(xì)胞：末端脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)移酶(TdT);HLA2抗原(DR);一、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin`slymphoma,HL)特性－①瘤成分多樣，特殊R-S細(xì)胞+炎細(xì)胞背景；②臨床體現(xiàn)特殊;③源1個(gè)/1組LN,原發(fā)LN外少；來(lái)源-多來(lái)源于B細(xì)胞；發(fā)病率－較低(10-20%)，青年多。(一)病變：特殊瘤細(xì)胞:Reed-Sternberg(R-S)細(xì)胞-①大,富漿,核大,雙核相對(duì),內(nèi)大酸核仁,稱“鏡影(mirrorimage)”細(xì)胞;②陷窩細(xì)胞-特殊R-S細(xì)胞,單核,多葉,小仁,富淺漿,清亮,似陷窩;③L&H細(xì)胞(淋巴/組織細(xì)胞型R-S)-大,核折/多葉,仁大,多種,嗜堿稱“爆米花(Popcorn)”樣細(xì)胞.WHO分類:1結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型;2經(jīng)經(jīng)典;1結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL-病灶模糊，結(jié)節(jié)樣,背景小淋巴細(xì)胞多,上皮樣組織細(xì)胞混合,“爆米把戲”細(xì)胞。.2經(jīng)經(jīng)典HL-經(jīng)典R-S細(xì)胞“鏡影”細(xì)胞,亞型:⑴結(jié)節(jié)硬化型(nodularsclerosis)HL,特性:①陷窩細(xì)胞多,鏡影R-S細(xì)胞少+炎細(xì)胞背景;②雙折光膠原束↑↑+境界清結(jié)節(jié),縱隔包塊;女青↑;③免組:CD15,CD30(+)。⑵混合細(xì)胞型(mixedcellularity)HL-50歲↑,男多;①單核,雙核R-S細(xì)胞多;②背景雜,炎細(xì)胞(酸粒,漿,小淋巴細(xì)胞等),易播散。⑶淋巴細(xì)胞為主型(lymphocytepredominance)HL-較少見(jiàn),預(yù)后好;①見(jiàn)L&H細(xì)胞,經(jīng)典R-S細(xì)胞少;②背景小淋巴細(xì)胞,組織細(xì)胞多,酸粒,中粒,漿細(xì)胞少,結(jié)節(jié)狀病灶;③免組:B細(xì)胞源性,CD20等(+)。⑷淋巴細(xì)胞消減型(lymphocytedepletion)HL①淋巴細(xì)胞↓,瘤細(xì)胞↑,多形性R-S↑;A)淋巴細(xì)胞↓↓,R-S,組織細(xì)胞,彌漫纖維化+壞死↑;B)瘤細(xì)胞↑↑,多形性R-S細(xì)胞↑,見(jiàn)梭形細(xì)胞,②背景炎細(xì)胞↓↓.預(yù)后差。(二)臨床-病理:頸無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大;發(fā)熱;體重↓,夜汗,瘙癢;晚期,免疫↓,感染,貧血,骨痛等.臨床分期:Ⅰ-局限單１LN或累及單１LN外器官或組織。Ⅱ-局限膈同側(cè)2個(gè)LN或２個(gè)以上LN,蔓延1結(jié)外器官或部位;Ⅲ-累及膈兩側(cè)LN,+1結(jié)外器官,部位,脾臟等;Ⅳ-彌漫播散,累及結(jié)外多器官,如骨,消化道等.(三)病原,發(fā)病學(xué)1EBV感染有關(guān);EBV→NF-κB→B細(xì)胞凋亡↓2R-S細(xì)胞疑生發(fā)中心B細(xì)胞轉(zhuǎn)化;3R-S細(xì)胞泌細(xì)胞因子,IL-5,TGF-β等→炎細(xì)胞↑→CD30配體,二、B細(xì)胞腫瘤(一)共點(diǎn):LN構(gòu)造破壞,由單一瘤細(xì)胞取代.(二)分型:1小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病病變特性:①LN構(gòu)造消失,瘤細(xì)胞小、圓+大原淋巴細(xì)胞散在,同慢淋;②LN+骨髓,肝,脾等受累;③免組:CD19,CD20,CD23,IgD,IgM等(+),核型12q3體,11q缺等.2濾泡型淋巴瘤(follicularlymphoma)源于濾泡中心,低惡,B細(xì)胞瘤,中年多,歐占HL25-45%,我國(guó)占HL10%;⑴病變特性:①LN構(gòu)造消失→腫瘤濾泡(無(wú)生發(fā)中心);②中心細(xì)胞+中心母細(xì)胞↑→濾泡;③早,中心細(xì)胞(小核裂)↑;晚,中心母細(xì)胞彌漫↑;④免組示,B細(xì)胞CD19,CD20,CD10,bcl-2(+);核型,18q21斷裂,轉(zhuǎn)位.⑵臨床:反復(fù)無(wú)痛性LN腫(腹股溝多),脾腫,低惡,預(yù)后很好,約30-50%→彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤.3彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma,DLBL)-老年多,中惡,原發(fā)LN,胃腸,骨等;⑴病變特性:①瘤細(xì)胞大似中心母,免疫母細(xì)胞彌漫浸潤(rùn),多核瘤巨細(xì)胞②免組,B細(xì)胞CD19,CD20,和bcl-2(+)↑核型t(14,18)轉(zhuǎn);⑵臨床:長(zhǎng)快,LN腫,肝脾大,骨髓受累.(亞型自學(xué))4Burkitt淋巴瘤-特殊,生發(fā)中心,高惡,B細(xì)胞淋巴瘤,與EBV有關(guān),非州多.⑴病變特性:①?gòu)浡?中等,一致淋巴樣細(xì)胞侵潤(rùn),核分裂↑;巨噬細(xì)胞吞碎片散于瘤細(xì)胞間→“滿天星”像;②免組示,B細(xì)胞CD19,CD10,CD20IgM(+);核型:8qc-myc易位;⑵臨床:青少年多,發(fā)于頜,顱,面骨,腹腔器官,中樞神經(jīng)等,巨大包塊,不累LN,高侵襲性,化療敏感.三NK/T細(xì)胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤)-源NK細(xì)胞,EBV