淋巴造血系統(tǒng)公開課課件

淋巴造血系統(tǒng)一.概述造血系統(tǒng)造血器官

胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié)出生后主要為骨髓，疾病時(shí)髓外造血血液造血系統(tǒng)疾病量的改變減少貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥增加淋巴結(jié)反應(yīng)性增生白細(xì)胞增多癥血小板增多癥質(zhì)的改變惡性淋巴瘤,白血病組織細(xì)胞和樹突狀網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤濾泡生發(fā)中心黑箭頭所指為中心母細(xì)胞，黃箭頭所指是漿母細(xì)胞淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化干細(xì)胞前T細(xì)胞前B細(xì)胞T1細(xì)胞B1細(xì)胞T免疫母細(xì)胞B免疫母細(xì)胞中心母細(xì)胞中心細(xì)胞B2細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞漿細(xì)胞T2細(xì)胞AgAg三.惡性淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病之間的關(guān)系——存在重疊，并組成一個(gè)連續(xù)的系譜初始局部為結(jié)節(jié)狀即淋巴瘤骨髓內(nèi)異常淋巴細(xì)胞彌漫性增生，累及周圍血淋巴細(xì)胞性白血病出現(xiàn)白血病像髓樣腫瘤可發(fā)展為淋巴瘤的惡性程度惰性淋巴瘤(低度惡性)侵襲性淋巴瘤(中度惡性)高度侵襲性淋巴瘤(高度惡性)惡性淋巴瘤分兩大類霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤四.惡性淋巴瘤分類及惡性程度霍奇金淋巴瘤原稱霍奇金氏病(Hodgkin’sdisease,HD)病理變化部位:早期頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見,其次為縱隔和腹膜后、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼觀：淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，可相互粘連呈腫塊或結(jié)節(jié)狀。隨著纖維化的增加，腫塊由軟變硬。腫塊往往呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚肉狀，可有黃色的灶性壞死。

鏡下觀：

（1）組織結(jié)構(gòu)異型性：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞（副皮質(zhì)區(qū)→整個(gè)淋巴結(jié)）（2）R－S細(xì)胞（鏡影細(xì)胞）（3）非典型腫瘤細(xì)胞：陷窩細(xì)胞，爆米花細(xì)胞（4）大量混合性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

霍奇金淋巴瘤患兒霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤的組成成分腫瘤細(xì)胞成分----霍奇金細(xì)胞。反應(yīng)成分----小淋巴細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞，吞噬細(xì)胞等?；羝娼鹆馨土龅慕M成成分嗜酸性白細(xì)胞淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞1.鏡影細(xì)胞（mirrorimagecell）:瘤細(xì)胞呈橢圓形，胞漿豐富，細(xì)胞核圓形或橢圓形呈雙葉，染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚，核內(nèi)有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周圍有空暈。2.單核R-S細(xì)胞（見圖）3.變異R-S細(xì)胞腔隙型細(xì)胞（陷窩細(xì)胞）：40-50um，胞漿豐富空亮，核多葉而皺折，染色質(zhì)稀疏，核仁多個(gè)，較典型的R-S細(xì)胞小。“爆米花細(xì)胞”：為多核細(xì)胞，細(xì)胞核皺折形成多葉狀，染色質(zhì)細(xì)，核仁小，多個(gè)，胞漿淡染。多形性或未分化的R-S細(xì)胞：瘤細(xì)胞體積及核體積都較大，大小不規(guī)則，核內(nèi)染色質(zhì)粗，有明顯大核仁。核分裂相多見。典型鏡影細(xì)胞

診斷性R-S細(xì)胞，細(xì)胞大，圓或卵圓形，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅或嗜雙色性，核圓形，卵圓形或不規(guī)則形，雙核，呈鏡影樣對(duì)稱排列（鏡影細(xì)胞），核膜較厚，核仁大，圓形，紅染或嗜雙色性。非典型鏡影細(xì)胞單核R—S細(xì)胞核分裂核分裂細(xì)胞體積大，胞漿豐富，染色淡或清亮透明，核大呈分葉狀，常有多個(gè)小核仁。用福爾馬林固定的組織，細(xì)胞漿收縮與周圍的細(xì)胞之間形成透明的空隙，好似細(xì)胞位于陷窩內(nèi)，遂取名為陷窩細(xì)胞。爆米花細(xì)胞多倍體型R-S細(xì)胞。胞漿嗜堿性，核呈分葉狀。因核形如爆米花而得名1.結(jié)節(jié)硬化型

此型晚期腫大的淋巴結(jié)為寬大的膠原束（偏光顯微鏡下呈雙折光性）分割成境界清楚的結(jié)節(jié).在硬化結(jié)節(jié)內(nèi)，有較多的腔隙細(xì)胞和少量典型的R-S細(xì)胞。早期，纖維化不明顯，在富于淋巴細(xì)胞的背景中可見散在的腔隙型細(xì)胞，稱細(xì)胞期。結(jié)節(jié)硬化型寬大的膠元束結(jié)節(jié)硬化型雙折光性結(jié)節(jié)硬化型嗜酸性無(wú)定性物質(zhì)腔隙細(xì)胞嗜中性白細(xì)胞2.混合細(xì)胞型可見散在的霍奇金細(xì)胞與數(shù)量相當(dāng)多的典型的R-S細(xì)胞，可有嗜酸性無(wú)定型物質(zhì)沉積，有灶性壞死，壞死周圍有纖維化，但不呈雙折光性。有時(shí)可見眾多的上皮樣細(xì)胞團(tuán)。3.淋巴細(xì)胞減少型3.淋巴細(xì)胞減少型:

淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少,而R-S細(xì)胞或其變異型的多形性R-S細(xì)胞相對(duì)較多。彌漫纖維化型

不規(guī)則的非雙折光性網(wǎng)狀纖維增加，無(wú)定形蛋白物質(zhì)沉積。常有壞死，有少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞。網(wǎng)狀細(xì)胞型

細(xì)胞豐富，由多數(shù)多形性R-S細(xì)胞和少量診斷性R-S細(xì)胞組成，甚至可見到梭性腫瘤細(xì)胞。背景細(xì)胞減少，壞死區(qū)廣泛。淋巴細(xì)胞減少型多形性未分化細(xì)胞不規(guī)則非雙折光性網(wǎng)狀纖維

淋巴細(xì)胞減少，有雙核、多核R-S細(xì)胞，后者體積大，形狀不規(guī)則，胞漿豐富。核多，核仁清楚，但非紅染。分裂相典型R-S細(xì)胞結(jié)節(jié)亞型

病灶呈模糊的大而深染的結(jié)節(jié)分布。結(jié)節(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞背景上分布著散在的上皮樣細(xì)胞和“爆米花”細(xì)胞。典型的R-S細(xì)胞少見。彌漫亞型

由結(jié)節(jié)亞型轉(zhuǎn)變而來(lái)，細(xì)胞成分相同，臨床特點(diǎn)相似，但無(wú)結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)；是早期的混合細(xì)胞型，鏡下見霍奇金細(xì)胞以及少量的診斷性R-S細(xì)胞散在分布于小淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞為主的背景中。4.淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞爆米花細(xì)胞單核R-S細(xì)胞上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)硬化型：

細(xì)胞期—結(jié)節(jié)形成—融合—纖維化發(fā)展,不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋?。結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型:

可轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨葠盒缘腂細(xì)胞淋巴瘤（非霍奇金）混合細(xì)胞型:可轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞減少型.部分霍奇金淋巴瘤病人:

可發(fā)生非霍奇金淋巴瘤和白血病5.各組織學(xué)亞型之間的轉(zhuǎn)變I期：病變局限于一組淋巴結(jié)IE：病變局限于一個(gè)結(jié)外器官或部位II期：病變局限于膈肌同側(cè)的兩組或兩組以上的淋巴結(jié)IIE：上述病變直接蔓延至一個(gè)結(jié)外器官III期：累及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)IIIE:上述病變累及一個(gè)器官或部位IIIS：上述病變累及脾臟IIISE:IIIE+IIISIV期：彌漫或播散性累及一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官霍奇金淋巴瘤分期非霍奇金淋巴瘤（NHL）霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤的異同點(diǎn)：1、非霍奇金淋巴瘤可發(fā)生于表淺淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)最多見，其次為腋下和腹股溝淋巴結(jié)，并可累及縱隔、腸系膜和腹膜后等深部淋巴結(jié)。2、非霍奇金淋巴瘤也可發(fā)生于淋巴結(jié)外的淋巴組織，如咽淋巴環(huán)、扁桃體、胃腸、皮膚等。3、非霍奇金淋巴瘤病變一開始就為多發(fā)性，而霍奇金淋巴瘤不會(huì)一開始就為多發(fā)性，4、非霍奇金淋巴瘤組織成分單一，以一種細(xì)胞為主，分類：常根據(jù)瘤細(xì)胞的類型鑒別其來(lái)源。目前有兩種分類Kiel分類和REAL。非霍奇金淋巴瘤（NHL）

常見惡性淋巴瘤舉例：（1）濾泡型淋巴瘤：是來(lái)源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的低惡性B細(xì)胞腫瘤。低倍鏡下，腫瘤細(xì)胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式。濾泡由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞以不同比例混合而成，中心細(xì)胞的核有裂溝，稱為小核裂細(xì)胞，中心母細(xì)胞細(xì)胞大，核圓形或分葉狀，稱為無(wú)核裂細(xì)胞。大多數(shù)濾泡型淋巴瘤中，中心細(xì)胞占絕大多數(shù)，中心母細(xì)胞增多，說(shuō)明腫瘤的惡性程度增加。(2)彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤：由Kiel分類的中心母細(xì)胞性（無(wú)核裂細(xì)胞性），B免疫母細(xì)胞性和間變性大B細(xì)胞淋巴瘤組成。鏡下：可見相對(duì)單一形態(tài)的大細(xì)胞的彌漫性排列。細(xì)胞形態(tài)多樣，可以類似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞，也可有間變性的多核瘤細(xì)胞。

（3）伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）：是可能來(lái)源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的高度惡性的B細(xì)胞腫瘤，多發(fā)生于非洲兒童。男多于女，在我國(guó)多為兒童和青年人。與EB病毒有關(guān)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是彌漫性的中等大小、淋巴樣細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬碎片，形成所謂滿天星圖像。好發(fā)于頜骨、顱面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一般不累及外周淋巴結(jié)和脾，白血病像少見。（4）周圍T細(xì)胞淋巴瘤：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，常有血管增生。瘤細(xì)胞由大小不等的多形性細(xì)胞組成，伴有眾多的非腫瘤反應(yīng)細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等。病人常為成人，全身淋巴結(jié)腫大，臨床進(jìn)展快，具有高度侵襲性。(5)結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）：為細(xì)胞毒性細(xì)胞來(lái)源的侵襲性腫瘤。絕大多數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)外。鏡下：可見腫瘤細(xì)胞穿入血管壁，導(dǎo)致呈蔥皮樣增厚，管徑狹窄、閉鎖。瘤細(xì)胞呈多形性，瘤細(xì)胞之間和壞死灶附近有明顯急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。伯基特淋巴瘤瘤細(xì)胞彌漫增生，排列緊密成片，核分裂相多見，瘤細(xì)胞間散在有巨噬細(xì)胞，呈星空?qǐng)D象。具有高溫、高濕、高海拔的發(fā)病地理特點(diǎn)伯基特淋巴瘤

瘤細(xì)胞互相粘附，胞漿少，噬雙色性，核大小約等于組織細(xì)胞核大，圓，卵圓或不規(guī)則形。核膜厚，染色質(zhì)粗顆粒狀，分布均勻，可見小核仁，核分裂相多見。巨細(xì)胞散在于瘤細(xì)胞間，體積大，胞漿豐富，淡染，可吞噬碎片。淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤漿細(xì)胞性淋巴瘤淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞呈彌漫性增生，主要由小淋巴細(xì)胞，多量漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞組成，可見Russell小體細(xì)胞小至中等大，圓或卵圓形，胞漿略多嗜雙色性，核圓，中位或偏位，Russell小體圓滴狀，均質(zhì)紅染，見于細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間。B細(xì)胞多葉核淋巴瘤

淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，可見大量體積大的瘤細(xì)胞，核形明顯不規(guī)則，大淋巴細(xì)胞間雜有小淋巴細(xì)胞。瘤細(xì)胞大，胞漿嗜雙色，量較多，核形不規(guī)則，分葉狀或三葉草狀，染色質(zhì)細(xì)而散在，核仁不明顯。透明T細(xì)胞性淋巴瘤

瘤細(xì)胞境界清楚，互相貼附呈鑲嵌狀，排列成片。胞漿豐富透明。核圓或扭曲，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，可見小核仁。高上皮小靜脈增生，內(nèi)皮腫脹。多形周圍T細(xì)胞性淋巴瘤（低倍）大、中、小細(xì)胞混雜，，大細(xì)胞胞漿淡染，核明顯扭曲。細(xì)胞核核膜薄，染色質(zhì)細(xì)粉塵狀。多形T細(xì)胞性淋巴瘤(高倍)

多形細(xì)胞性淋巴瘤，核形多種多樣，呈腦回形、拳形、蠶形等，大小也有不同，但細(xì)胞均較小。淋巴瘤的免疫學(xué)標(biāo)記及分子生物學(xué)特點(diǎn)

淋巴瘤類型免疫學(xué)標(biāo)記分子遺傳學(xué)特點(diǎn)

濾泡性淋巴瘤

CD19、CD20、

t(14;18)*（B細(xì)胞）CD10，

bcl-2蛋白彌漫性大細(xì)胞性CD19、CD20,t(14;18)，3號(hào)染色體(B細(xì)胞)bcl-2蛋白的bcl-6基因易位

注：CD：將識(shí)別同一分化抗原的來(lái)自不同實(shí)驗(yàn)室的單克隆抗體歸為一個(gè)分化群（clusterofdifferentiation,CD)。bcl-2:B細(xì)胞淋巴瘤/白血病基因

*14號(hào)染色體上的IgH基因和18號(hào)染色體上的bcl-2基因的拼接形成新的融合基因，導(dǎo)致bcl-2蛋白的高表達(dá)。由于bcl-2蛋白有阻止細(xì)胞凋亡的作用，使得瘤細(xì)胞長(zhǎng)期存活。這可以解釋濾泡性淋巴瘤的腫瘤濾泡中為何凋亡細(xì)胞減少。淋巴瘤的免疫學(xué)標(biāo)記及分子生物學(xué)特點(diǎn)淋巴瘤類型免疫學(xué)標(biāo)記分子遺傳學(xué)特點(diǎn)Burkitt淋巴瘤SIg,CD19、t(8;14),t(2;8),t(8;22)8號(hào)染(B細(xì)胞)CD20、CD10色體上的c-myc基因易位周圍T細(xì)胞性CD2、CD3、CD5基因單克隆重排NK/T細(xì)胞*CD2、CD3、CD56*發(fā)生在鼻道和上呼吸道等結(jié)外淋巴組織，為細(xì)胞毒性細(xì)胞來(lái)源的侵襲性腫瘤

SIg表面免疫球蛋白。淋巴瘤的鑒別

濾泡型淋巴瘤淋巴濾泡瘤樣增生濾泡由單一的異型瘤細(xì)胞樹突網(wǎng)狀細(xì)胞、中心及中心母沒(méi)有著色巨噬細(xì)胞細(xì)胞，轉(zhuǎn)化細(xì)胞，著色巨噬細(xì)胞外殼缺乏，與周圍小淋有明顯外殼，分界清楚巴細(xì)胞分界不清濾泡間漿細(xì)胞少，有異型細(xì)胞成熟小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞包膜外常侵犯包膜外組織不侵犯正常結(jié)構(gòu)全部或大部消失散在正常結(jié)構(gòu)免疫組化LN-1(-),LN-2(+)LN-1(+),LN-2(-)bcl-2(+)bcl-2(-)白血病(leukemia)

白血病是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進(jìn)入周圍血和浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造成貧血、出血和感染。骨髓多能干細(xì)胞向髓細(xì)胞方向分化粒細(xì)胞、紅細(xì)胞增生巨核、單核細(xì)胞增生髓樣腫瘤向淋巴細(xì)胞分化—大量淋巴細(xì)胞增生形成淋巴樣腫瘤白血病基本病變基本病變周圍血象—白細(xì)胞總數(shù)增高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，血小板減少。骨髓—原始細(xì)胞異常增生，正常造血組織受到抑制。淋巴結(jié)—腫大，幼稚的腫瘤細(xì)胞彌漫增生，取代正常細(xì)胞

脾臟—腫大，瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。壓迫白髓。肝臟—腫大，瘤細(xì)胞在肝竇沿小葉內(nèi)彌漫，或在匯管區(qū)浸潤(rùn)

全身癥狀急性—發(fā)熱，乏力，進(jìn)行性貧血、出血。慢性—一般無(wú)自覺(jué)癥狀，或出現(xiàn)疲乏、體重下降，厭食，心悸，頭暈等白血病分類FAB分類原則--是根據(jù)異常白血病細(xì)胞的來(lái)源和分化程度，并結(jié)合病情的輕重緩急。急性急性淋巴母細(xì)胞白血病(acutelymphoblasricleukemia,ALL)急性粒細(xì)胞（髓細(xì)胞）白血病(acutemyelogenousleukemia,AML),包括單核、巨核、原紅細(xì)胞。慢性慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)慢性粒細(xì)胞/髓細(xì)胞白血病(chronicmyelogenous,CML)

兩種急性白血病的鑒別要點(diǎn)急性淋巴母細(xì)胞性急性粒細(xì)胞性年齡以兒童、青少年居多

以成人為多見分型L1—3型

M0—7型

病變細(xì)胞不成熟的前體B

原始粒細(xì)胞

或前體T細(xì)胞周圍血象WBC,達(dá)20-50109/L同左,50%達(dá)10109/L有異常淋巴母細(xì)胞

可高達(dá)100109/L原始粒細(xì)胞>30%

鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè)

急性淋巴母細(xì)胞性急性粒(髓)細(xì)胞性淋巴結(jié)多有侵犯

少見侵犯脾臟中度腫大,有彌漫性

輕度腫大,有彌漫性

淋巴母細(xì)胞浸潤(rùn)

原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)肝臟腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)于匯管區(qū)

瘤細(xì)胞沿肝竇在

及其周圍肝竇

小葉內(nèi)彌漫浸潤(rùn)其它可有縱隔腫塊,壓迫

急性單核細(xì)胞性

上腔靜脈和呼吸道

可侵犯皮膚,牙齦

綠色瘤兩種慢性白血病的鑒別要點(diǎn)

慢性淋巴細(xì)胞性(CLL)慢性粒細(xì)胞性(CML)年齡50歲以上

30-40歲來(lái)源B淋巴細(xì)胞

原始細(xì)胞---分葉核粒細(xì)胞外周血白細(xì)胞總數(shù)

白細(xì)胞總數(shù)

30~100109/L

100~800109/L

以成熟小淋巴細(xì)胞為主

以較成熟的中幼和

桿狀粒細(xì)胞為主骨髓小淋巴細(xì)胞彌漫增生

粒細(xì)胞系增生，紅細(xì)胞

正常造血組織減少

和巨核細(xì)胞系并不消失淋巴結(jié)腫大明顯

腫大不明顯鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè)慢性淋巴細(xì)胞性慢性粒細(xì)胞性脾臟腫大達(dá)2500g，腫瘤

顯著腫大，達(dá)4000~5000g

細(xì)胞主要侵犯白髓

腫瘤細(xì)胞主要侵犯紅髓肝