急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理

急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握腹膜炎的癥狀、體征和護(hù)理措施。2.熟悉急性腹膜炎和腹腔膿腫的病因、分類和治療原則。3.了解急性腹膜炎的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)。4.熟練掌握急性腹膜炎的護(hù)理，能運(yùn)用急性腹膜炎的護(hù)理知識(shí)對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【解剖生理】腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【解剖生理】腹膜腔是壁層和臟層之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。其總面積與全身皮膚面積相等。男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通。第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【解剖生理】從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上（如腹水、血液、膿液）腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【解剖生理】平臥時(shí)小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化膿性腹膜炎時(shí)或手術(shù)后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡(jiǎn)便。第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【解剖生理】壁層腹膜系由肋間神經(jīng)及腰神經(jīng)的分支所支配，對(duì)痛覺敏感，定位準(zhǔn)確，當(dāng)壁層腹膜受炎癥刺激時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛及放射性腹肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)；膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，痛覺定位差，但對(duì)牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時(shí)可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【解剖生理】腹膜的生理功能有1.滑潤(rùn)：腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，起到潤(rùn)滑和減少臟器間摩擦的作用。2.吸收：腹膜具有很強(qiáng)的吸收能力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等，但嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)，可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)而引起感染性休克；在特定情況下可利用其吸收功能作為給藥途徑。第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【解剖生理】3.滲出：在急性炎癥時(shí)，腹膜分泌出大量液體，以稀釋毒素和減少刺激，但滲出量太大時(shí)可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。4.防御：腹膜滲出液中的淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織，具有強(qiáng)大的防御能力。5.修復(fù)：滲出液中的纖維蛋白沉積在病灶周圍，發(fā)生粘連，以防止感染擴(kuò)散并修復(fù)組織，如大網(wǎng)膜能移動(dòng)到所及的病灶處并包裹、填塞病灶，可使炎癥局限并修復(fù)組織，亦可因此形成腹腔內(nèi)廣泛的纖維性粘連，引起粘連性腸梗阻。第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理概念：由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥。如累及整個(gè)腹膜腔稱為急性彌漫性腹膜炎，若僅局限于病灶局部稱為局限性腹膜炎，并可形成膿腫。第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四概述根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為：1.原發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道、女性生殖道等途徑播散至腹膜腔，引起腹膜炎。占2%，病原菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌，多見于兒童，病人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良或抵抗力低下。2.繼發(fā)性腹膜炎：臨床所稱急性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98%，也是一種常見的外科急腹癥。第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【病因及發(fā)病機(jī)制】繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸埃希菌最多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等；大多為混合性感染。1.腹內(nèi)臟器穿孔或破裂：腹腔內(nèi)臟器穿孔、腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，是繼發(fā)性腹膜炎最常見的原因。其中，急性闌尾炎壞疽穿孔最常見，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔次之。胃腸內(nèi)容物流入腹腔，先引起化學(xué)性刺激，產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后導(dǎo)致化膿性腹膜炎；急性膽囊炎，膽囊第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【病因及發(fā)病機(jī)制】壁的壞死穿孔常造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎；術(shù)后胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏及外傷造成的腸管、膀胱破裂等，均可很快形成腹膜炎。第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【病因及發(fā)病機(jī)制】2.腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴(kuò)散：見于絞窄性疝、絞窄性腸梗阻，以及急性闌尾炎、急性胰腺炎時(shí)含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎。3.其他：如腹部手術(shù)時(shí)污染腹腔，細(xì)菌經(jīng)腹壁傷口進(jìn)入腹膜腔，腹前、后壁的嚴(yán)重感染等也均可引起腹膜炎。第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【病理生理】病理情況下，腹膜因受到細(xì)菌或胃腸道內(nèi)容物的刺激，迅速發(fā)生充血、水腫等反應(yīng)，并失去原有光澤；繼之產(chǎn)生大量漿液性滲出液以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；滲出液中的大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，以及壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔^而成為膿液，大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【病理生理】病變嚴(yán)重者，腹膜嚴(yán)重充血水腫并滲出大量液體，引起水、電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白降低、貧血；腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿液中，形成麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量明顯減少；細(xì)菌入血、毒素吸收，易致感染性休克；腸管擴(kuò)張，使膈肌上移而影響心肺功能，可加重休克，甚至導(dǎo)致死亡。病變輕者：大網(wǎng)膜包裹、填塞病灶，使炎癥局限，形成局限性腹膜炎或膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多由不同程度的纖維性粘連，部分腸管的粘連、成角可導(dǎo)致粘連性腸梗阻。第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理評(píng)估第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史：了解既往病史中有無胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發(fā)作史，其他腹內(nèi)臟器疾病和手術(shù)史，近期有無腹部外傷史。對(duì)于兒童，注意近期有無呼吸道、泌尿道感染病史、營(yíng)養(yǎng)不良或其他導(dǎo)致抵抗力下降的情況。第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況：1.癥狀：（1）腹痛：是最主要的癥狀，為持續(xù)性、劇烈腹痛，常難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。腹痛范圍多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最明顯。第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】（2）惡心、嘔吐：最初為腹膜受到刺激引起的放射性惡心、嘔吐，多較輕微，嘔吐物為胃內(nèi)容物；發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，嘔出黃綠色膽汁，甚至糞樣內(nèi)容物。（3）體溫、脈搏的變化：驟然發(fā)病的病例，體溫由正常逐漸升高；原有炎性病變者，體溫已升高，繼發(fā)腹膜炎后更趨增高。但年老體弱者體溫可不升。一般脈搏加速多與體溫成正比，若脈搏快而體溫反而下降，提示病情惡化。第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】（4）感染中毒癥狀：隨著病情進(jìn)展，病人可相繼出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈速、呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、肢端發(fā)涼、血壓下降、神志恍惚或不清等全身感染中毒的表現(xiàn)。2.體征：（1）一般表現(xiàn)：病人多呈急性病容，喜仰臥位，雙下肢屈曲，不愿意改變體位。腹部拒按，體征隨腹膜炎的輕重、病情變化和原發(fā)病因而不同。第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】（2）腹部：①視診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志。②觸診：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征。以原發(fā)病灶處最為明顯。腹肌緊張的程度因病人全身情況和病因不同而有差異。胃腸、膽囊穿孔時(shí)腹肌可呈“木板樣”強(qiáng)直；幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】③叩診：胃腸脹氣時(shí)呈鼓音；胃十二指腸穿孔時(shí)溢出的氣體積聚于膈下，使肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)積液較多時(shí)移動(dòng)性濁音陽性。④聽診：腸鳴音減弱；腸麻痹時(shí)，聽診時(shí)腸鳴音可完全消失。（3）直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。病情危重或機(jī)體抵抗力下降者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，僅中性粒細(xì)胞比例增高。2.影像學(xué)檢查：①腹部X線檢查：腹部立、臥位平片可見小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象；胃腸穿孔時(shí)，立位X線平片多數(shù)可見膈下游離氣體。第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】②B超檢查：顯示腹腔內(nèi)有不等量的積液，但不能鑒別液體的性質(zhì)。③CT檢查：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器的病變有診斷價(jià)值。3.診斷性腹腔穿刺抽液術(shù)或腹腔灌洗術(shù)：根據(jù)叩診或B超檢查進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位。依據(jù)抽出液的性狀、氣味、渾濁度，涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)以及淀粉酶測(cè)定等判斷病因。第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四病因與抽刺液表現(xiàn)病因穿刺液性質(zhì)結(jié)核性腹膜炎胃十二指腸急性穿孔急性重癥胰腺炎急性闌尾炎絞窄性腸梗阻腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷草綠色透明腹水黃色、渾濁、含膽汁，無臭味飽食后穿孔含食物殘?jiān)浴⒁鹊矸勖负扛呦”∧撔月詭С粑堆?、臭味重完全之新鮮不凝血第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】（四）心理-社會(huì)狀況：了解病人患病后的心理反應(yīng)，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力，對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況。了解家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力。第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【處理原則】積極處理原發(fā)病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿性滲液局限，控制及消除炎癥。1.非手術(shù)治療：對(duì)病情較輕或病程較長(zhǎng)已超過24h，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)以及原發(fā)性腹膜炎者。主要措施：禁食、胃腸減壓，靜脈輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂，合理應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持，以及鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等對(duì)癥處理。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【處理原則】2.手術(shù)治療：多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人需要手術(shù)治療，手術(shù)類型視病情而定。手術(shù)包括腹腔探查、確定病因，處理原發(fā)病灶，徹底清理腹腔，充分引流等。術(shù)后予以禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抗生素應(yīng)用和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保持腹腔引流管通暢，密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥。第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四常見護(hù)理診斷第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四常見護(hù)理診斷1.疼痛：與腹膜受炎癥刺激有關(guān)。2.體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。3.體液不足：與大量腹腔滲出、高熱、體液丟失過多有關(guān)。4.焦慮：與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心術(shù)后康復(fù)及預(yù)后等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、切口感染。第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.病情觀察：定時(shí)測(cè)量生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓、血清電解質(zhì)以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，記錄液體出入量。加強(qiáng)巡視，多詢問病人主訴，觀察病人腹部癥狀和體征的變化，注意治療前后對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察。2.體位：無休克情況下一般取半臥位。盡量減少搬動(dòng)和按壓腹部。病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)病人活動(dòng)雙腿，預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢均抬高20°。第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施3.禁食、胃腸減壓：胃腸穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓的目的：①抽出胃腸內(nèi)容物和氣體；②減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；③減少胃腸內(nèi)積氣、積液；④改善胃腸壁的血運(yùn)；⑤有利于炎癥的局限和吸收；⑥促進(jìn)胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)。禁食期間，做好口腔護(hù)理，2次/日。留置胃管期間應(yīng)妥善固定胃管，注意觀察引流物的量、顏色、性狀。第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施4.營(yíng)養(yǎng)支持：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，保持病人每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，維持液體出入量平衡，必要時(shí)輸血、血漿，維持有效的循環(huán)血量。由于炎癥、應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充不足易致營(yíng)養(yǎng)不良，影響病人的抵抗力和愈合能力。長(zhǎng)時(shí)間禁食時(shí)，可考慮經(jīng)腸外途徑補(bǔ)給人體所需營(yíng)養(yǎng)素。第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施5.控制感染：繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。6.對(duì)癥護(hù)理：高熱病人，給予物理降溫。已確診的病人，可用哌替啶類止痛劑，減輕病人的痛苦與恐懼。診斷不明或病情觀察期間，暫不用止痛藥物，以免掩蓋病情。7.心理護(hù)理：做好解釋安慰工作，使病人配合治療和護(hù)理。第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施（二）術(shù)后的護(hù)理：1.病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。經(jīng)常巡視、傾聽病人主訴，觀察腹部體征的變化，了解有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師，配合處理。對(duì)于危重病人，尤其注意其循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施2.體位：病人回病室后，給予平臥位。全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，注意觀察有無嘔吐，保持呼吸道通暢。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平臥6h，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位，并鼓勵(lì)病人翻身、床上活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。3.飲食護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后，逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食。禁食期間口腔護(hù)理每日2次，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提高防御能力。第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施4.維持體液平衡：根據(jù)醫(yī)囑合理補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和維生素，必要時(shí)輸新鮮血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。5.控制感染：繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素，進(jìn)一步控制腹腔內(nèi)感染。6.切口護(hù)理：觀察切口敷料是否干燥，有滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染的征象。第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施7.引流管的護(hù)理：正確連接各種引流裝置，有多根腹腔引流管時(shí)，貼上標(biāo)簽標(biāo)明各管位置，以免混淆。①妥善固定：妥善固定腹腔引流管，防止脫出或受壓。②觀察記錄引流情況：觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。③保持引流通暢：對(duì)負(fù)壓引流者及時(shí)調(diào)整負(fù)壓，維持有效引流，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持腹腔引流通暢，預(yù)防腹腔內(nèi)殘余感染。第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施④適時(shí)拔管：當(dāng)引流量小于10ml/d，引流液顏色澄清、病人體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，可考慮拔管。（三）健康指導(dǎo)：1.知識(shí)宣教：提供疾病護(hù)理、治療知識(shí)，向病人說明非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性。2.飲食指導(dǎo)：講解術(shù)后飲食恢復(fù)的知識(shí)，指導(dǎo)其從流質(zhì)→半流→軟食→普食，循序漸進(jìn)、少量多餐，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合。第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施3.康復(fù)指導(dǎo)：解釋術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)于促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連的重要性，鼓勵(lì)病人臥床期間進(jìn)行床上活動(dòng)，體力恢復(fù)后盡早下床走動(dòng)。做好出院病人的健康指導(dǎo)，定期門診隨訪。第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)腹腔膿腫病人的護(hù)理腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。常繼發(fā)于急性化膿性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)后，多位于原發(fā)病灶附近，可為一個(gè)或數(shù)個(gè)，以膈下膿腫和盆腔膿腫多見。第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【病因和病理】1.膈下膿腫：膿液積聚于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)，統(tǒng)稱為膈下膿腫?？砂l(fā)生在一個(gè)或兩個(gè)以上的間隙內(nèi)。病人平臥時(shí)，左膈下間隙處于較低位，腹腔內(nèi)的膿液易積聚于此；細(xì)菌亦可經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。小的膈下膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收，較大膿腫可因長(zhǎng)期感染，自身組織耗竭，死亡率甚高。膈下感染還可引起反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，膿腫穿破胸腔時(shí)可發(fā)生膿胸；穿透消化道管壁可引起反復(fù)出血或內(nèi)瘺；也可擴(kuò)散并發(fā)膿毒癥。第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【病因和病理】

2.盆腔膿腫：多見于急性腹膜炎治療過程中，或闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后；盆腔處于腹腔最低位置，腹腔內(nèi)炎性滲出及膿液易積聚于此形成盆腔膿腫。因?yàn)榕枨桓鼓っ娣e較小，吸收能力有限，所以盆腔膿腫時(shí)全身中毒癥狀常較輕。腹部手術(shù)后或腹膜炎病人取半臥位，便于引流，利于局限感染、減輕中毒癥狀。第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理評(píng)估第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史：了解既往病史中有無胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發(fā)作史，其他腹內(nèi)臟器疾病和手術(shù)史，近期有無腹部外傷史。對(duì)于兒童，注意近期有無呼吸道、泌尿道感染病史、營(yíng)養(yǎng)不良或其他導(dǎo)致抵抗力下降的情況。第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】

（二）身體狀況：1.膈下膿腫：①局部表現(xiàn)：可有肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)疼痛加重?？捎蓄i肩部牽涉痛。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。感染波及胸腹、肺時(shí)，出現(xiàn)胸水、氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。②全身表現(xiàn)：病人發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成后為持續(xù)高熱或中等發(fā)熱，39℃左右。脈率快，舌苔厚膩，逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、厭食。第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】

2.盆腔膿腫：①病人體溫下降后又升高，脈速，而腹部體檢常無陽性發(fā)現(xiàn)。②典型的直腸或膀胱刺激征，如里急后重、排便次數(shù)增多而量少、黏液便，或尿頻、排尿困難等。③直腸指檢有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】

（三）輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。2.X線檢查：可見患側(cè)膈肌升高，肋膈角模糊，或胸腔積液。3.B超、CT：對(duì)膈下膿腫的診斷價(jià)值較大?？擅鞔_盆腔膿腫的位置及大小。第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理評(píng)估】

（四）心理-社會(huì)狀況：了解病人患病后的心理反應(yīng)，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力，對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況。家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等。第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【處理原則】

1.膈下膿腫：感染早期，膿腫尚未形成時(shí)，采用非手術(shù)治療；大劑量抗生素控制感染，加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)輸血、血漿。一旦膿腫形成，須定位后引流。近年來多采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，創(chuàng)傷小，引流效果較好，約80%的膈下膿腫可以治愈。也可根據(jù)膿腫所在位置行手術(shù)切開引流，創(chuàng)傷較大。明顯消耗的病人應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、輸液、輸血及血漿等支持治療。第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四【處理原則】

2.盆腔膿腫：盆腔膿腫未形成或較小時(shí)，多采用非手術(shù)治療：應(yīng)用有效抗生素、熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸及物理治療等，多數(shù)病人的炎癥能消散、吸收。膿腫較大者須手術(shù)切開引流，可經(jīng)直腸前壁切開、排膿。已婚女性亦可經(jīng)陰道后穹隆切開引流。第55頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四常見護(hù)理診斷第56頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四常見護(hù)理診斷1.疼痛：與腹膜受炎癥刺激有關(guān)。2.體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。3.焦慮：與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。第57頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施第58頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施1.病情觀察：定時(shí)測(cè)量生